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全国有29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点,其中已有40个城市医改方案开始运行。
到1997年末,1300万职工参加了大病医疗费用社会统筹,103万离退休人员参加了医疗费用统筹。
1998年12月,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了我国医疗保险体制改革的基本思路和建立基本医疗保险制度的原则,奠定了将来统一全国城镇职工基本医疗保险制度的基础。
(三)XX医疗改革的现状分析
XX市医疗改革领导小组和办公室成立于1997年,在随后的时间里,通过对全市大部分参保企业、参保人员、医疗机构的调研,获得了大量宝贵的基础资料。
XX市医改办经过近三年的努力已先后完成了参保单位及人员、定点机构的调查和各项医保配套政策的制定和各级报批等工作。
同时,医改办信息技术负责人员在两年的时间里考察了全国主要医改试点城市的医保系统建设和具体实现模式,分析对比了几十家系统开发商提供的方案和选型,为下一步全面推行医疗改革制度作好了充分的准备。
目前,XX市医疗保险信息系统(以下简称XX医保系统)范围包括市内五城区,应参加保险的人员约23万,参保单位近2千家,涉及的一级以上医疗机构20家左右,以及定点药店、门诊部及各类医务室200余家,医疗从业人员数千人。
XX医保系统的日常业务规模包括约23万人的参保动态信息管理、保险费用缴纳及个人医疗IC卡的发放,日均1万多人次的门诊和年均6万人次的住院数据录入、信息的处理加工、医疗费用的审核和结算、基金收支的实时监控、预测分析等。
一.XX医保系统的建设
(一)建设目标
XX医保系统是用于XX市职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。
系统主要包括宏观决策和业务管理两部分,服务对象包括参保单位和参保个人,同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持,为参保人员和社会公众提供信息查询服务。
系统建设的目标是:
✧通过建立计算机管理信息系统,实现业务处理计算机化;
✧通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结,改善医疗保险费用支出的监控手段,为合理控制基本医疗费用的增长,减少医疗资源浪费提供支持;
✧在XX市一级建立资源中心数据库,并通过该数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测,对政策执行情况进行评估,加快决策科学化进程,支持医疗保险基金长期安全运行。
(二)建设原则
根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针,以XX医疗保险业务为基础,按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。
1.统一规划原则
在建设的初期怎样根据本地区的实际需求合理地确定投资规模;
根据医疗保险的基本业务如何合理构建医疗保险的职能部门、规范医疗保险业务;
在技术实现上如何确定合理的技术方案、技术路线及实施规划是医疗保险信息化建设过程中最为关键的一步。
统一规划对降低投资风险、减少重复投资、保证医疗保险信息化建设的顺利实施具有极其重要的意义。
在医疗保险信息化建设进行统一的规划时应注意以下问题:
(1)统一规划区域的合理确定
统一规划区域的确定是指在进行统筹规划时如何合理确定医疗保险信息化建设的区域范围。
合理确定规划区域主要应考虑资金筹集、业务管理和宏规控制三方面因素。
资金筹集是进行医疗保险信息化建设首先应解决的问题,合理确定规划区域的大小对解决医疗保险信息化建设的资金筹集问题是非常重要的。
从资金筹集的角度看,规划的区域应大一些好,因为规划区域大,在规划区域中有几个甚至十几个医疗保险统筹地区,相对于规划区域小来讲,必将参保人数多,保险费收入大,这样有利于吸引投资者,容易解决医疗保险信息化建设的资金问题。
从医疗保险的业务管理上看,各医疗保险统筹地区的业务管理部门是当地的劳动保障部门,在国家关于医疗保险原则政策框架下,各统筹地区可以根据当地的具体情况制定具体的医疗保险政策。
从这一点看,统一规划的范围可能是统筹地区。
从宏观决策和管理上看,规划区域大一些,数据的准确性更高,对于制定政策,加强国家对医疗保险的管理有利。
综合考虑资金筹集、业务管理和宏观控制三方面的因素,并考虑统筹地区的参保人数,一般讲,当医疗保险统筹地区参保人数较多时规划区域可以是医疗保险统筹地区;
当医疗保险统筹地区参保人数较少时,可以由多个统筹地区联合规划或由省级劳动保障部门对所辖的医疗保险统筹地区进行统一规划。
(2)可行性论证要充分
医疗保险工作起步相对较晚,业务管理尚不规范,政策、组织机构、业务流程的调整不可避免,计算机技术也在不断发展,因此,在进行统一规划中,对信息化建设的总体方案、技术的可行性、投资规模等要进行充分的论证。
在总体方案的论证中必须对本地区资金能力、医疗保险信息化的具体需求进行充分分析、确定合理的技术方案,投资规划和阶段性目标;
要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算,对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算。
在方案的选择上既要避免追求不切合实际的“短平快”、“高大全”,又要注意方案的前瞻性和可持续发展性,以求选得最佳方案和最高的性能价格比。
(3)服从社会保险的一体化要求
目前社会和劳动保障部门的信息化建设水平和规模还处在发展的初期,医疗保险是社会保险的核心内容,社会保险体系的重要组成部分,因此,在进行医疗保险信息化建设的统一规划中,必须从社会保险的大目标出发,总体考虑社会保险的一体化需求,充分考虑社会保险业务发展的方向,在系统的总体结构上,在数据上要遵照劳动和社会保障部关于《城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见》、《社会保险信息系统指标体系》的要求,为扩展其他险种、为社会保障其他应用留有余地或与已建成的其他社会保险信息系统进行衔接,从而尽可能避免重复建设带来的浪费,降低各险种单独运行所增加的成本。
同时,要注意作好医疗保险管理信息系统同银行管理信息系统、医院管理信息系统等系统的接口处理,并保持自身的独立性。
2.标准化、规范化原则
医保信息建设的标准化和规范化原则主要内容有:
第一,医疗保险业务流程的规范化和优化工作。
进行医疗保险信息化建设,利用计算机对医疗保险业务进行管理绝不是医疗保险手工操作的简单翻版,一定要从计算机管理和现代化信息系统的高度进行业务流程的规范化和优化工作,包括管理模式和业务处理模式的选择,部门和岗位的设置,职责和权限的划分等。
通过对业务流程的优化,使部门及人员之间分工合理,权责分明,并具有良好的相互制约机制,以达到通过采用高科技手段来提高医疗保险和管理水平和决策的科学性。
第二,管理信息系统要贯彻国家有关标准,服从国家管理信息系统的规划和有关规定。
信息编码、数据及文件格式、网络通讯规程、通讯接口、计算机硬件及软件都要遵守有关国家标准、专业标准、软件文档规范,保证本系统与上下左右互联,实现预期功能。
另外,在系统建设的同时要做好基础数据的准备工作,它关系到系统开发的成败。
没有完整、准确的基础数据即使建立了较好的软硬件和网络环境,医疗保险系统同样不可能顺利运行,因此,必须组织力量狠下功夫,做到管理工作流程化,报表单据标准化,基础数据代码化,使管理信息系统的实施建立在一个可靠的基础上。
3.系统工程原则
系统调查、系统分析、系统设计、软件开发以及实施都要遵照系统工程的管理和方法一步一步地进行,以确保系统的整体性。
4.分期实施、逐步完善原则
医疗保险信息化建设要按规划、分阶段实施,由点到面逐步扩充,逐步完善。
要进行合理的工期估算,以保证系统建设的质量。
二.系统总体设计
(一)系统设计原则
1.可行性原则
系统建设要以满足医疗保险工作的业务需求为首要目标,建设方案以医疗保险经办机构的可接受能力为尺度,避免不计成本地盲目追求最新技术,系统要保证技术的可靠性和经济的可行性。
计算机系统、通讯网络系统、数据设计,在技术上必须是成熟的,实践检验是成功的,经济上是可能实现的。
2.适应性原则
系统要保证可扩充性、可维护性。
系统软硬件都应留有扩充升级的接口;
系统要便于维护,系统对用户的需求发展有较强的适应能力。
3.先进性原则
在实用可靠的前提下,尽可能跟踪国内外先进的计算机软硬件技术、信息技术及网络通信技术,使系统具有较高的性能价格比。
采用先进的体系结构和技术发展的主流产品,保证整个系统高效运行。
4.标准性原则
系统采用统一的医疗保险管理信息数据项、信息分类编码标准、数据及文件格式、网络通讯规格、通讯接口。
计算机硬件及软件都要遵守有关国家标准、专业标准、软件文档规范。
医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的标准信息、各系统的专用信息必须遵循相同的编码规则和标准,以保证系统今后顺利融入社会保障信息系统当中。
5.安全性及保密性原则
管理信息系统是一个紧密联系的中枢系统,如果哪一个环节出问题,将会导致整个管理系统混乱,后果不堪设想,因此必须保证信息的安全,有较好的数据安全措施,有较强的数据备份和系统恢复功能。
加强对要充分考虑数据的保密措施,各种数据必须受到严格控制,防止非正常渠道的提取、修改。
管理系统的数据库必须分层次和级别、保证数据库在各种级别保密程度上的查询访问,防止信息被任意查询和破坏,对各种各样的计算机病毒,系统都应具有高度的免疫力。
6.人机结合原则
人工信息收集系统与计算机管理信息系统要紧密结合。
完整、准确、及时的信息是信息系统运行的基础。
计算机系统是提供信息处理及辅助决策的技术手段,人工系统与计算机系统要有机地结合,友好的人机界面是系统设计的重要原则之一。
(二)设计的依据
本系统是参照国家劳动和社会保障部门颁发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》——国发[1998]44号、《城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见》——劳社厅函[2000]30号、《社会保障卡建设总体规划》——(劳社部函[1999]213号)、《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》来进行设计的。
各有关文件请详见附件清单
(三)系统工作流程介绍
对医疗保险业务过程进行分析,是医疗保险信息化建设重要的一步,只有在对业务需求分析透彻的基础上才有可能规范和优化业务流程,并在其中融入先进的管理模式和业务处理模式,建立医疗保险业务管理模型,在此基础上才能构建系统的功能模型和信息模型,才能最后确定系统的体系结构和实现方法。
基本医疗保险业务管理主要有登记缴费;
费用征缴;
费用记录处理;
待遇审核;
待遇支付;
基金会计核算与财务管理;
医疗服务机构管理七个环节。
基本医疗保险的业务构成(如下图):
医疗保险业务系统分析的最终目标是优化业务系统,使医疗保险的管理规范化、科学化,而不是用计算机简单取代手工操作。
因此,在业务分析中必须从满足优化医疗保险业务管理的需求和信息化管理的需求出发,以先进的管理思想和管理模式来重构医疗保险业务体系,以保证医疗保险管理规范化、信息共享化、决策科学化。
(四)系统的结构
1.信息结构
要达到实现医疗保险管理规范化、决策科学化、管理手段现代化,从而提高医疗保险服务质量和效率,保障医疗保险基金安全运行目的,系统的信息构成分析是建立医保系统至关重要的一步。
在进行信息分析时,可根据基本医疗保险业务内容的总需求、信息使用的对象,体现“以人为本”和资金流动为主数据流的思想,将信息分成如下几种类型:
政策参数信息:
指各统筹地区根据国家基本医疗保险的政策原则,根据各地区的具体情况而制定的具体政策,如:
个人缴费比例、单位缴费比例、个人帐户划入比例、起付线、封顶线等。
基本信息:
包括医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、在职人员、离退休人员等基本情况。
业务信息:
包括参保单位登记和申报、参保变更、缴费核定、费用征缴、个人帐户管理、待遇审核、待遇支付以及必要的医疗服务信息。
基金管理信息:
包括基金收入、支出、结余等信息。
2.功能结构
根据医保系统的业务内容和使用对象的不同,并考虑到医疗保险的发展需要。
可将医保系统大致分为如下三部分:
(1)宏观决策系统。
包括:
对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统;
对基金管理状况进行监控的基金监测系统;
利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数,对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持。
(2)业务管理系统。
可分为与政策参数有关的管理,包括各种政策参数和待遇参数的调整;
与参保和费用征缴有关的管理,以参保为入口,以基金征缴为主线,包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节的事务处理;
与基金收入与支出有关的管理,包括医疗保险的个人帐户管理、待遇审核和结算管理,基金会计核算与财务管理等基本环节。
(3)
医疗服务管理系统。
医疗事务处理层以医疗保险待遇为主要内容,包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换,待遇审核和费用结算等基本业务环节。
宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。
资源数据库同时还是系统提供社会化查询服务的基础和实现“五保合一”的基础数据库。
3.应用结构
在对系统的业务分析及重构、信息分析、功能分析之后,接下来就是确定整个系统的应用体系结构,也就是确定采用何种技术实现系统的具体应用。
系统的功能需求采用何种应用体系结构加以实现,对于系统开发、运行的质量以及系统的管理都是至关重要的。
城镇职工医疗保险信息系统是一个网络化、业务分布化、数据集中处理的大型关系数据库应用系统。
根据前面的分析,我们认为XX医保系统应用体系结构可采用当今流行的三层结构(C/S/S)。
所谓三层结构就是在两层结构Client/Server和Browser/Server基础上,将客户端的业务分析和服务器的解析部分分离出来形成中间层的应用服务层,将原来C/S结构中的服务器从业务处理中脱离出来,主要负责对数据的各种处理请求。
它具有如下一些优点:
✧它能使网络环境中的计算机在处理级协同工作,因为它将处理(逻辑)分割为客户机运行部分、业务解析中间层和数据库服务器运行部分。
处理由客户机启动、通过中间层将客户的请求分类,并将处理信息给相应的数据库服务器。
这样,由客户机、中间服务器和后台数据库服务器一起协同执行一个应用处理,直至成功。
✧它使应用处理尽可能地向正在被处理的数据靠拢,从而使网络的通量和响应时间都大大减少,网络的有效负荷和运载量都大大的提高。
相应地,对网络带宽(费用)的要求也就有所降低了,而应用的处理效率却提高了,因此它是一种高效的业务(事务)处理应用体系结构。
✧它是一种开放的、分布式应用系统开发框架。
基于三层应用框架的应用系统可运行在不同的硬、软件平台上,可以满足今后系统软硬件平台、数据库的升级和替换,使最终用户享受到开放性、协同性带来的经济、市场和竞争方面的优越性。
✧三层应用体系结构是一种特别适合于业务(事务)处理的技术成熟和开放的分布式计算机网络应用体系结构。
因此,XX医保系统可选择采用三层客户机/服务器(C/S/S)应用体系结构:
前台采用客户机,处理日常工作中频繁的业务处理部分;
中间层采用应用服务器,具体解析和实现客户端和服务端的业务关系,以便于以后业务扩展;
数据库服务器利用数据库的特点,进行数据分布处理、复制等事务处理,响应中间应用服务器的请求。
医保系统业务综合管理系统应用体系逻辑结构图如下:
DB2、Oracle、Informix、SQLServer等数据库
医疗保险中心管理系统、医疗保险医院系统、IC卡系统等应用系统
Window98/NTWORKSTANTION操作系统
浏览器IE4.01、CLIENT
中间通用构件与应用服务层(PowerFrame)
OS/400、NT、UNIX
应用服务器、WWW服务器
OS系统
客户系统层
中间层
服务器层
图系统的总体逻辑结构
4.网络结构
XX医保系统是一个大型复杂的计算机网络信息系统,这个系统可以是跨省、市、县三级的大型网络,也可以是一个以统筹地区为单位的网络系统。
在XX医保系统的设计中,我们应以市、县两级为一个统筹地区设计所需和网络构成。
通过前面的分析知道,XX医保系统具有采用分布式计算和管理的应用需求,因此我们把它分成三大部分,即网络平台,网络系统管理软件和应用软件来进行设计。
这种体系结构为复杂的分布式应用提供了一个统一的环境。
网络平台和网管软件是网络结构的重要部分。
(1)网络平台:
包括两大部分,一是网络物理层,它构成了XX医保系统的最底层,包括传送信息的物理载体(如通讯线路、局域网传输介质等)、交换设备、路由器、集线器、网卡以及计算机硬件设备如各类主机、服务器、客户计算机等;
信息网络平台的第二大组成部分是网络协议,要求采用标准的、具有开放性的网络协议,以实现异构网络间互联。
(2)网络管理软件:
主要是为实现XX医保系统的分布式计算与管理,提供一个全面的、独立于应用软件平台的编程接口(API)。
它可提供基本的服务(通信服务、系统管理等)、安全服务和目录服务。
这一层还必须对网络协议和安全资源进行管理、为网络安全和主要管理系统奠定基础。
在这种分布式计算体系结构中,某些基本服务由平台的操作系统和传输系统完成。
我们用以下图例对XX医保系统的网络结构进行简单的描述,同时我们将在下一节详细的论述与本系统相关的当今主流软、硬件产品的主要技术特点并提出我们的选型方案。
图:
基本网络拓扑结构
三.技术路线的分析与确定
针对以上总体设计相关因素的分析,并结合劳动和社会保障部颁发的《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》以及XX市医疗保险改革的具体情况,下面对实现技术路线的主要部分进行详细说明。
(一)主机系统建设
XX医保系统是一个大型的复杂计算机网络信息系统。
该系统不仅包含全市参保单位信息、参保人员信息、个人帐户信息、IC卡信息、定点医疗机构和定点药店信息、参保人员医疗信息,而且还将包括市辖各县医保经办机构的综合统计信息、参保信息发布系统、医保经办机构的日常办公信息系统和综合信息服务。
如此大量的数据信息处理对系统主机的性能来说是一项严格的测试,一个系统主机的好坏直接严重的影响到整个医保服务系统的好坏,因此,确定医疗保险信息系统的主机系统建设方案,是一项极其重要工作。
在进行主机系统设计时,应遵循以下步骤:
✧根据系统功能需求,分析确定所需逻辑服务器;
✧确定系统的数据流量TPCC值,并估计峰值流量;
✧根据系统功能需求、用户投资能力以及未来扩展需要并根据主机选型原则,确定所需物理服务器机型、配置和数量。
1.主机选型原则
主机系统设计目标是构造一个运行高效可靠、使用和维护方便、易于扩展、先进开放和性能价格比优良的主机系统,为了达到这个目标,必须参考以下几个选型原则。
(1)高可靠性
主机的高可靠性是系统成功的基础。
高可靠性原则是以提高系统部件的连续工作时间来尽量减少系统的非计划停机为目标的。
为了实现这一目标,主流厂商如IBM、HP、SUN、COMPAQ等在高档服务器中或自行设计制作、或OEM零件大厂的优质部件。
但是OEM产品的质量控制掌握在原制造商手中,有时质量难免参差不齐。
因此,要保证主机系统的高可靠性,应最大限度地选择系统部件尤其是关键部件的OEM比例低的产品。
(2)高可用性
主机的高可用性是系统成功的关键。
主机的可用性是以各个厂商的操作系统支持的高可用性系统热备份软件来保证的。
一般来说,当主机的内存、硬盘,网络连接,操作系统,应用软件及供电等出现问题时,高可用性软件应能将失效部分的功能切换到主机热备份的冗余部分上去,保证系统能不间断地提供服务。
(3)易维护性
主机的易维护性是系统成功的保证。
这一性能与各厂商软硬件设计有很大关系。
一般来说,易维护性体现为主机失效部件的热拔插和操作系统允许这种操作而不至于停机。
(4)易管理性
主机的易管理性是系统成功的前提。
易管理性分为系统硬件和软件两方面。
硬件的易管理性体现为主机硬件设计上是否有专用管理电路设计;
软件的易管理性体现为是否有网络管理软件支持。
(5)高扩充性
在发展迅速的信息领域,应用环境、主机的硬件或软件都会不断地加以更新和升级,因此,主机的扩充能力将决定着系统的发展。
(6)开放性与先进性
主机的开放性体现为各种设计规范符合国际和工业标准,并可提供多厂家产品的支持能力。
主机要满足相关的国际标准和国家标准,是开放的可兼容系统、能与不同厂商的产品兼容。
(7)经济性及投资保护
性能价格比是主机是应充分考虑的因素。
而投资保护的思想正是推动开放式技术和产品的初衷,这主要体现在产品的前后一致性,向后兼容性,系统生命周期的总投入费用。
(8)高质量服务与支持
及时良好的售后服务支持和顾问咨询,可免去用户的后顾之忧,是系统成功的重要一环。
2.流行主机型谱
目前市场上主要的数据库主机机型有:
小型机、RISC工作站、PC服务器,现就这三种机型的应用发展情况作些分析。
(1)综述
不同型谱的计算机在结构上都有其侧重面。
小型机往往致力于提高CPU速度、浮点运算能力、并行处理能力和外设吞吐能力。
RISC工作站的设计目标与小型机有很多相似之处,但侧重去适应数据压缩、图形图像处理和多媒体应用的需要。
PC机服务器致力于数据存储、文件共享、外设共享和网络管理等方面的功能,专适局域网应用所需。
90年代以来,为了适应客户机/服务器系统平台的
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