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3、在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报,并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。
4、经治医师应随时对危重患者的病情变化进行观察,并及时处理,必要时可请上级医师临时查房。
下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对患者做出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;
上级医师应及时应下级医师的请求前往诊视患者,并承担由此发生的医疗责任,擅自不来者,承担所有后果;
若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。
5、下级医师必须准确执行上级医师的医嘱,对于有争议的问题应请更高级的医师或科主任进行处理,若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。
6、查房时要自上而下逐级严格要求。
对一般新收患者,主治医师应在48小时内查房,副主任医师、主任医师或科主任查房应在3日内完成。
对急诊危重入院患者,副主任医师、主任医师或科主任查房应在24小时内完成。
对特殊患者根据情况随时要求上级医师查房,上级医师不得推诿。
7、经治医师应对所管患者每天查房两次以上,并做好上级医师查房前准备工作,如病历、X光片,各项有关检查报告单及所需要的检查器材等。
经治医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。
上级医师应根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
8、查房的内容:
(1)科主任行政查房、主任医师(副主任医师)查房制度
①科主任每周进行大查房1-2次,主任医师查房每周1-2次,应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;
节假日必须有副主任医师或主治医师以上职称医生坚持查房。
②解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
③抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
④利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。
⑤听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
(2)主治医师查房制度
①每日查房一次,应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
②对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。
③对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。
④疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排主任医师或副主任医师查房。
⑤对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
⑥系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。
⑦检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。
⑧注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。
⑨决定病人出院、转科等问题。
(3)住院医师查房制度
①对所管的病人每日至少查房两次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理,做好记录,向上级医师汇报。
②对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
③及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
④向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
⑤检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
⑥做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。
三、疑难病例讨论制度
1、凡遇诊断不明,治疗困难或有经验教训可吸取的病例,均应进行疑难病例讨论。
2、疑难病例讨论可以科室单独举行,也可以全院联合举行。
对需要全院讨论的疑难病例,由科室提出申请,医务科组织相应科室进行讨论。
3、举行疑难病例讨论时,经治医师必须事先做好充分准备,提前书写病历摘要交医务科审核,并将X光片、CT、MRI等影像学资料按时间顺序收集准备。
4、疑难病例讨论先由经治医师报告病史以及诊治情况,明确提出讨论目的。
讨论一般由主任医师主持,并做出最后总结。
5、疑难病例讨论应由经治医师在疑难病例讨论记录本上作好记录。
四、会诊制度
凡遇疑难病例,应及时申请会诊。
1、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,(副)主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。
会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确、完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
(1)门诊会诊
根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由患者持门诊病历,直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;
属本科疾病由会诊医师处理,不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
(2)病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、阳性辅助检查结果,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上。
主治医师签字后,送往会诊科室。
被邀请科室按申请科室的要求,派主治医师或总住院医师或指定医师前往,急诊被邀请人员必须随请随到,会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室;
院内平诊会诊应在24小时完成。
会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊重。
会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。
如遇疑难问题或病情复杂病例,会诊医师应立即请上级医师或科主任协助会诊,尽快做出诊疗并提出具体意见,供兄弟科室参考。
对待患者不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
被邀请科室的会诊医师可根据患者病情提出转科意见,申请科室将承担不执行转科意见后发生的一切医疗责任。
(3)术中会诊
手术者在术中发现困难,或发生意外情况,或改变手术预定方式,必须请上级医师术中会诊,现场指导以确保医疗安全,被下级医师要求上台帮助的上级医师不得以任何理由推诿,需集体讨论时应报告科主任。
被邀请的各级医师必须立即前往,擅自不来造成不良后果者,将承担由此发生的医疗责任。
(4)急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字,会诊医师接到会诊单后10分钟内到达会诊科室。
在特别情况下,可电话邀请,也可直接报医务科,由医务科协调。
会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。
会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。
(5)院内会诊
疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医务科同意,邀请有关医师参加。
一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的、会诊时间及邀请会诊人员报医务科。
医务科通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持,医务科参加,必要时业务院长参加。
主治医师汇报病史,经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
(6)院外会诊
本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。
由科主任提出申请,报医务科。
医务科与有关医院联系,邀请相关专家,确定会诊时间,并负责安排接待事宜。
会诊由科主任主持。
必要时业务院长、医务科长参加。
主治医师报告病情,主管医师作会诊记录。
需转外院会诊者,经本科科主任审签,医务科批准,持介绍信前往会诊。
外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。
院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。
(7)外出会诊
外院邀请本院会诊者,必须向医务科发出书面邀请。
根据申请会诊医院的要求,医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。
会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查患者,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供兄弟医院参考。
要谦虚谨慎,尊重外院同道。
外出会诊医师要严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》和医院有关外出会诊的规定。
(8)会诊时应注意的问题
①申请会诊的科室应严格掌握会诊指征,必须由主治医师以上医师审核同意。
②切实提高会诊质量,专人做好会诊前的充分准备。
经治医师要详细介绍病历,会诊医师要仔细检查。
认真讨论,充分发扬技术民主,所有参加会诊的人员不论职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅所欲言,以提出明确的会诊意见。
主持人要进行小结,遇有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析会诊意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
③任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
五、危重患者抢救制度
1、重危患者的抢救工作,一般由副主任医师、主任医师或科主任负责组织并主持抢救工作。
副主任医师、主任医师或科主任不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知副主任医师、主任医师、科主任或本科值班人员。
特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重患者不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确。
医护人员应及时全面作好各种抢救记录,抢救记录时间应当具体到分钟。
涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救医师的医嘱。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
5、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经两人核对方可弃去。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。
房间进行终末消毒。
6、患者家属不得进入抢救室。
安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
7、需跨科抢救的重危患者,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。
8、患者经抢救后,如果病情稳定,应由护士护送至病房或转院。
如病情不允许搬运者,应留在抢救室继续观察与治疗,且需专人看护或经常巡视。
9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
10、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
六、手术分级及审批制度
1、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。
依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:
(1)一级手术:
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(2)二级手术:
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(3)三级手术:
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(4)四级手术:
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(1)住院医师
①低年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以内。
②高年资住院医师:
从事住院医师岗位工作3年以上。
(2)主治医师
①低年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以内。
②高年资主治医师:
从事主治医师岗位工作3年以上。
(3)副主任医师
①低年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以内。
②高年资副主任医师:
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
(4)主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
3、各级医师手术权限
(1)低年资住院医师:
在上级医师指导下,可主持一级手术。
(2)高年资住院医师:
在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(3)低年资主治医师:
可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。
(4)高年资主治医师:
可主持三级手术。
(5)低年资副主任医师:
可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。
(6)高年资副主任医师:
可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(7)主任医师:
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
(8)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4、手术审批应本着“谁审批,谁负责”的原则,明确责任,负责到底。
5、手术审批实行上述手术分级管理,即哪一级医师可审批哪一类手术。
一类手术由主治医师审批;
二类手术由副主任医师或主任医师审批;
三类手术由主任审批,手术审批书应由本院医师亲笔填写,经审批者亲自审批签字。
夜班急诊手术必须经总值班或咨询医师签字同意。
6、凡重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在医疗纠纷可能的手术,除术前讨论外应由有经验的副主任医师或主任医师担任,同时报医务科和业务院长批准。
7、实施手术前,必须经患者家属或单位签字同意,凡第6条所列手术,应由副主任医师以上人员签署术前知情谈话记录。
紧急手术来不及征求家属或单位同意时,可由主治医师做出处理意见并报科主任、医务科。
七、术前讨论制度
1、需施行手术的患者,在完善术前检查、明确诊断后,中等以上手术(2-4级)和新开展的手术均需术前讨论,必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
讨论包括以下内容:
(1)诊断是否明确;
(2)有否手术指征;
(3)拟采取的手术方式、步骤;
(4)术中可能遇到的情况及对策;
(5)麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策;
(6)根据手术的复杂程度,决定参加手术的人员(含主刀、助手)。
2、重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在医疗纠纷可能的手术必须坚持全科集体讨论,由科主任主持,内容与一般术前讨论相同。
必要时应报告医务科,由医务科决定是否需要邀请其他人员参加。
3、讨论时由经治医师报告病史(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。
各类手术病例,术前讨论可根据手术大小决定在哪一级讨论,若为一般中小手术可在本组内进行,重大手术及择期探查性手术(制定手术类型)必须提交科内集体讨论。
4、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并做出明确结论。
5、术前讨论意见及结论应及时记入病历。
平诊手术行“术前讨论记录”,急诊手术行“术前小结”。
附1:
术前谈话制度
术前必须由手术医师亲自与家属或有关人员谈话,谈话必须认真、慎重,详细介绍患者的诊断,拟采取的手术方式,可多方案供患者及家属选择术中可能遇到的各种问题,术后可能发生的情况。
谈话务必详细、全面,谈话要点一经家属同意签字,一律不得更改;
手术同意书必须由本院医师亲笔书写,字迹清楚,不得涂改、粘贴,如需要补充谈话,应重新填写谈话要点,不得在前次谈话要点上补充。
严禁在与患者家属谈话时,有意回避术中、术后可能出现的意外情况和风险,误导患者家属同意而草率手术,一经发现,无论有无不良后果,均要加重处罚。
重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、诊断性探查手术、病情复杂、危重又必须施行的手术及有潜在医疗纠纷可能的手术应报医务科,医务科将派人与手术科室一起共同与家属作详细、全面的谈话。
充分尊重患方的知情、决定权,避免发生医疗纠纷。
附2:
手术护送制度
1、凡重大手术、新开展手术、术中出现病情明显变化者、麻醉医师告之麻醉不平稳及所有全麻患者,手术结束时,主刀医师必须坚守手术室,与麻醉医师共同处理,待生命体征平稳后,主刀医师(或其具医师职称的助手)应与麻醉医师一道护送患者回病室,与护士共同交接。
观测患者的血压、心率等生命体征稳定后,双方签字为证。
硬膜外麻醉患者仍应由手术室护士、麻醉师与病室护士直接交接。
2、任何类型的手术,手术医师必须与病室值班医师交接病情、书面交班以及与病室护士交接签字、确认生命体征平稳后,手术组医师方能离开病室。
八、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例一般应在死亡一周内讨论。
已行尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
2、特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成),并报医务科和业务院长。
3、死亡病例讨论由科主任主持,全科医护人员参加,必要时请医务科参加。
4、死亡病例讨论必须设专门记录本记录,讨论必须明确以下问题:
死亡的原因、诊断是否合理、治疗护理是否恰当及时、从中吸取哪些经验教训、今后努力的方向。
不能以死亡小结代替死亡病例讨论记录。
5、各级医护人员通过死亡病例讨论,从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。
九、查对制度
1、手术患者查对制度
(1)麻醉实施前:
应查对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮肤试验结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)手术开始前:
手术医师、麻醉医师和手术室护士(以下简称三方)共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式,术中用药,输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(4)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目等是否与术前数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。
手术切除的组织,原则上均应送病检。
2、有关科室查对制度
(1)检验科室查对制度
①采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
②收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
③检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符。
④检验后,复核结果。
⑤发报告,查对科别、病房。
(2)输血科查对制度
①血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
②发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结
果、血瓶号、采血日期、血液质量。
③发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要查对。
(3)病理科查对制度
①收集标本时,查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
②制片时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
③发报告时,复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
(4)放射科查对制度
①检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。
②发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
(5)理疗科及针灸室查对制度
①各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
②低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
③高频治疗时,检查体表体内有无金属异物。
④针刺治疗前,检查针数和质量,取针时查对针数和有无断针。
(6)特检科室查对制度
①检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
②诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
③发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
(7)药房查对制度
①配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
②配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
③发药时,实行“四查、一交代”:
A、查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;
B、查对标签(药袋)与处方内容是否相符;
C、查药品包装是否完好、有无变质。
安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;
D、查对姓名年龄;
E、交待用法及注意事项。
3、临床科室
(1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(2)执行医嘱时要进行“三查八对”:
摆药后查;
服药、注射、处置前查;
服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)给药前,注意询问有无过敏史;
使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;
输血时须注意观察,保证安全。
十、医师值班、交接班制度
1、医师值班交接班制度
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