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3.1.1意外身故保险金:
被保险人因遭受意外事故(见释义),并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
3.1.2意外残疾保险金:
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《平安团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的,保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。
如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付意外残疾保险金。
被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的,保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。
但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时,仅给付一项意外残疾保险金;
若残疾项目所属残疾程度不同时,给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。
被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外残疾保险金(投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的,视为已给付意外残疾保险金)应予以扣除。
3.1.3意外三度烧烫伤保险金:
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内以该次意外事故为直接原因造成三度烧烫伤的,保险人根据烧烫伤程度和约定的保险金给付比例(见附件*)给付烧烫伤保险金。
不同意外事故的烧烫伤发生在身体的同一部位的,保险人按其中较高的一项核定给付烧烫伤保险金。
不同意外事故的烧烫伤发生在身体的不同部位,保险人根据烧烫伤程度和约定的保险金给付比例给付各部位保险金,但最高以保险金额为限。
同一意外事故造成多处烧烫伤并同时导致残疾的,无论是否发生在身体的同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
每一被保险人的意外身故、意外残疾及意外三度烧烫伤保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。
3.1.4意外医疗保险金:
被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的,保险人就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,在扣除元免赔额后,按的给付比例给付意外医疗保险金。
被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的,保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金,但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限,累计给付金额达到其意外医疗保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。
被保险人如在境外就医的,本保险责任范围内的合理医疗费用按国内当地相同治疗的平均水平确定。
3.1.5意外住院现金补贴保险金:
被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的,保险人按其合理住院日数乘以元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。
意外住院医疗现金补贴的累计给付日数最多为180日,累计给付日数达到180日时,对该被保险人的该项保险责任终止。
3.1.6疾病身故保险金:
被保险人因疾病身故,保险人按其保险金额给付疾病身故保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。
3.1.7疾病全残保险金:
被保险人因遭受疾病,并自事故发生之日起180日内因该疾病造成全残,保险人按其全残保障部分保险金额给付全残保险金。
如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行全残鉴定,并据此给付全残保险金。
给付全残保险金后,保险人对该被保险人的保险责任终止。
全残评残标准按本合同所附《平安团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所列第一级残疾程度执行。
每一被保险人的疾病身故保险金及疾病全残保险金的累计给付金额以***万元为限,累计给付金额达到***万元时,对该被保险人的该项保险责任终止。
3.1.8综合医疗保险金
3.1.8.1门诊医疗保险金:
被保险人因意外事故或因疾病进行门诊治疗,保险人均按以下规定向被保险人给付门诊医疗保险金:
在保险年度内,保险人就符合当地相关的社会医疗保险管理规定并由被保险人负担的各项合理医疗费用,根据保险人承担的保险责任按的比例给付;
门诊费用(除门诊检查化验费外)日赔付限额元,门诊检查化验费日赔付限额元。
被保险人一次或多次因意外事故或疾病进行门诊治疗,保险人均按规定向被保险人分别给付门诊医疗保险金,但累计金额以不超过该被保险人的门诊医疗保险金额为限。
累计给付金额达到其门诊医疗保险金额时,该被保险人的门诊医疗保险责任终止。
3.1.8.2住院医疗保险金:
被保险人因意外事故或保单生效之日起30天后因疾病进行住院治疗,保险人均按以下规定向被保险人给付住院医疗保险金:
在保险年度内,保险人就符合当地基本社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用,根据保险人承担的保险责任按的比例给付;
住院床位费每日最高赔付限额为人民币__元,每次住院检查费赔付限额为元。
3.1.8.3补充住院医疗保险金(限已参加当地基本社会医疗保险且医保卡已生效的被保险人投保):
被保险人因疾病或意外事故住院治疗,保险人就符合当地基本社会医疗保险的管理规定的各项合理且必要的在基本医疗保险报销后个人自负的医疗费用,每次住院时扣除元后,按给付补充住院医疗保险金。
被保险人必须凭医保卡住院就医,对于基本医疗报销后剩余的合理费用向保险人提出索赔申请。
假如在参保地就医时未能使用医保卡,或因出差或休假期间等特殊情况需在非参保地就医,保险人将扣除医保应承担部分给予赔付。
对于新入职尚未购买当地基本社会医疗保险或已购买未生效的被保险人应视同未使用医保卡。
3.1.8.4以下约定适用于住院医疗保险金和补充住院医疗保险金:
被保险人在保险期间内发生且延续至本保险满期日后30日内的住院治疗,保险人承担给付保险金的责任。
被保险人一次或多次因意外事故或疾病进行住院治疗,保险人均按规定向被保险人分别给付住院医疗保险金,但累计金额以不超过该被保险人的住院医疗保险金额为限。
累计给付金额达到其住院医疗保险金额时,该被保险人的住院医疗保险责任终止。
未参加当地基本医疗的新投保的被保险人的疾病住院观察期为30天,已经参加当地基本医疗的被保险人或续保的被保险人无疾病住院观察期。
被保险人在观察期内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日,保险人均不承担给付保险金的责任。
3.1.8.5生育医疗保险金:
在保险有效期内,对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的(超过《广州市或当地(选其一)企业职工生育保险实施细则(试行)》)生育医疗费标准的合理医疗费用按照
比例给付,包括:
孕妇孕产期检查费;
产妇分娩的费用(不包括婴儿费用);
已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术(上环、取环和结扎)的医疗费用。
1孕产期的时间范围是指从医院确诊为怀孕之日起到产后第42天。
2孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用。
3女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请,如在保险期间届满时,孕产期还未结束,且该项保险责任未续保,保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。
4每次分娩或其他生育项目导致的住院的床位费给付限额的标准与住院医疗一致。
保单年度每人保额
元。
注:
被保险人怀孕期间因保胎安胎、妊娠及分娩期间的并发症所导致的医疗费用,不在此责任范围内。
3.1.8.6公共保额保险金:
被保险人于保单生效之日起因疾病进行门诊治疗或保单生效之日起30天后(补充住院医疗无30天观察期)因疾病进行住院治疗,在使用完其名下的门诊和住院医疗保额后,如因病情需要,并经过投保人书面同意,被保险可向保险人书面申请使用公共保额保险金。
保险人经审核同意后,按相应门诊和住院的保险责任约定给付公共保额保险金。
在保险年度内,每一被保险人最多可以使用的公共保险金额为万元,但在保险年度内,公共保额保险金的使用总额以投保人名下的公共保险金额为万元为限。
3.1.9重大疾病保险金:
被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日内(续保除外)初次患《平安团体重大疾病保险条款》所附重大疾病,保险人对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费,对该被保险人保险责任终止。
被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后(续保从续保生效日起)初次患《平安团体重大疾病保险条款》所附重大疾病,保险人按保险金额给付重大疾病保险金,对该被保险该项保险责任终止。
3.1.10住院日额津贴保险金:
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自保险责任生效日起30日为等待期,投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。
一般住院医疗津贴:
被保险人患疾病经医院确诊必须住院治疗的,保险人自被保险人每次住院的第4日起每日按元给付住院日额津贴保险金,每次疾病住院给付日数为合理住院日数减3日。
被保险人遭受意外事故经医院确诊必须住院治疗的,保险人按合理住院日数每日按__元给付住院日额津贴保险金。
住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。
累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日,保险人对该被保险人该项保险责任终止。
癌症住院医疗津贴:
被保险人自本保险生效90日后因初次患癌症,经医院确诊必须住院治疗的,保险人按其实际住院日数乘以每日癌症住院津贴给付癌症住院医疗津贴。
在本保险有效期内,癌症住院医疗津贴累计给付日数最多为180日。
住院手术医疗津贴:
被保险人因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊且施行手术的,保险人根据被保险人所施行手术项目按本合同所附《平安住院安心团体医疗保险(B款)》附表2标准给付手术医疗津贴,手术医疗津贴给付金额以****元为限。
被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日,保险人均不承担给付保险金的责任。
3.1.11重大疾病住院日额保险金:
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时,自本保险生效日起30日为等待期,投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致、且经医院确诊初次发生重大疾病的无等待期。
被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。
对投保人返还该被保险人对应的所交保险费,对该被保险人的保险责任终止。
在保险有效期内,除等待期期间依前款约定外,保险人承担下列保险责任:
被保险人初次发生重大疾病,经医院确诊必须住院治疗的,保险人按其合理住院日数乘以重大疾病住院日额给付重大疾病住院日额保险金。
被保险人因同一原因多次住院治疗的,保险人均按上述约定给付重大疾病住院日额保险金,但累计给付日数最多为180日,累计给付重大疾病住院日额保险金的日数达到180日时,对该被保险人该项保险责任终止。
被保险人在投保前发生重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。
3.1.12交通意外身故保险金:
被保险人以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列车(包括客运列车、地铁、轻轨列车)、轮船及汽车(包括公共汽车、电车、出租汽车)期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对被保险人保险责任终止。
扩展被保险人驾驶非营运的汽车(见释义)期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对被保险人保险责任终止。
扩展被保险人乘坐非营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金,对被保险人保险责任终止。
3.1.13交通意外残疾保险金:
被保险人以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列车(包括客运列车、地铁、轻轨列车)、轮船及汽车(包括公共汽车、电车、出租汽车)期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附《平安交通团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的,保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。
被保险人该次以乘客身份在乘坐商业营运的民航班机、列车(包括客运列车、地铁、轻轨列车)、轮船及汽车(包括公共汽车、电车、出租汽车)期间因遭受意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的,按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外残疾保险金(投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的,视为已给付意外残疾保险金)应予以扣除。
被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害保险金额时,对被保险人该项保险责任终止。
扩展被保险人驾驶非营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附《平安交通团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的,保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。
扩展被保险人乘坐非营运的汽车期间因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附《平安交通团体意外伤害保险条款》的“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的,保险人按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。
3.1.14体检基金医疗保险金:
1被保险人每人每年保险费为人民币***元,保险人按照基金医疗保险金的总额收取每年*%的管理费;
2被保险人凭正式发票、体检报告或体检证明向保险人申请体检费用报销,最高报销限额为人民币***元/人/年;
3保险年度内如被保险人人数变动,投保人可根据实际情况中途增加保险费,以确保基金医疗保险金总额满足所有被保险人在保险年度内进行一次人民币***元的年度体检;
4本协议满期时,对于本保险年度内未使用完的基金医疗保险金退还投保人或续保时转入投保人下一年度基金账户内。
5体检医院为*****,体检结束后,体检医院向保险人提供体检人员名单、对应体检项目、费用信息及医疗费用收据原件,由保险人将理赔款转账至体检医院指定账户,帐户名:
*****;
开户行:
账号:
*****.
6该项责任实际承保人为中国平安人寿保险股份有限公司
3.1.15特别约定:
1乙类药个人自付部分费用、部分诊疗项目个人自付部分费用纳入保险人保险责任范围。
2扩展非重大疾病既往症。
即被保险人本次投保前(续保时为续保保单生效日前)已患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性畸形、变形和染色体异常、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类传染病、癫痫病或已有残疾的治疗和康复属于除外责任;
除上述所列以外的既往症属于保险责任。
3.2保险补偿原则说明
本协议主被保险人及连带被保险人的意外伤害及健康保险责任中涉及医疗费用责任的,但若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构)获得的补偿,保险人在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。
理算公式:
(总发生医疗费用—第三方给付医疗费用—非本合同约定范围内的医疗费用—免赔额)×
给付比例
3.3责任免除
3.3.1因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金的责任:
1投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
3被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
4被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
6核爆炸、核辐射或核污染;
7被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
8被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;
9被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
10细菌或病毒感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);
11被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
12被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定。
发生上述第一项情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
3.3.2因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任:
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
被保险人主动吸食或注射毒品;
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
核爆炸、核辐射或核污染;
遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的,保险人对该被保险人保险责任终止,并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
3.3.3因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,保险人不负给付保险金责任:
13.3.1的责任免除之情形,但细菌或病毒感染导致的合理医疗费用属于保险责任,对于含生育医疗保险责任的,被保险人因符合生育医疗保险责任范围的合理医疗费用属于保险责任;
2被保险人健康护理等非治疗性行为;
3被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、挂床等治疗;
4被保险人整容、矫形、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
5弱视、斜视、眼的屈光不正及其他先天性缺陷;
6被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;
(被保险人因龋齿、牙病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围)。
7被保险人患艾滋病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)及其他先天性缺陷;
8被保险人投保前(续保时为续保保单生效日前)已患未治愈疾病,先天性畸形、变形和染色体异常(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)或已有残疾的治疗和康复;
9被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;
10被保险人未经保险人同意的转院治疗;
11被保险人参加医保所在地基本社会医疗保险规定的自费及部分自付的医疗费用(如已投保女性生育的被保险人,按女性生育相关条款执行);
12被保险人在保险期限外发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;
13因怀孕、流产、分娩、保胎安胎以及妊娠期的相关并发症所发生的医疗费用(本协议另有约定的除外);
14检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
15代配药、外配药、代诊;
16挂号费和诊金;
17无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;
18投保时告知有社保的人员未使用社保卡进行住院治疗的。
3.3.4被保险人投保前(续保时为续保保单生效日前)已患未治愈疾病导致被保险人身故的,保险人不承担保险责任。
3.4指定医院
被保险人(含外地和在外出差的被保险人)须在二级及二级以上公立医院就诊治疗(急诊除外)。
若因指定医院条件限制,被保险人需转院治疗时,必须经原就诊医院会诊,出具转院证明并经保险人同意后,保险人负责给付保险金责任。
指定医院的外宾病区、特诊病区(见释义)和特诊病房(见释义)、特需病房(见释义)除外.
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。
3.5保险期间和保险生效日
本协议的保险期间为一年,保险生效日以签发保单上载明的生效日期为准,保险人自保险单上所记载的保险期间起始日开始承担相应保险责任。
保险期满后,投保人可以重新投保(或续保),并按规定交纳保险费,保险人签发新保险单。
重新投保(或续保)时,投保人与被保险人可协商调整保险费。
3.6保险金额和保险费单位:
人民币元
保障
保险责任
保险金额
每人保险费
2)意外身故、意外残疾保险金
共用万元
元
3)意外医疗保险金
万元
4)意外住院现金补贴保险金
元/天
5)疾病身故保险金
6)综合医疗保险
I)门诊急诊医疗保险金:
II)(补充)住院医疗保险金:
III)生育保险金
IV)公共保额保险金
总
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