科室管理文档规范1.docx
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科室管理文档规范1.docx
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科室管理文档规范1
六盘水安居医院
Liupanshuianjuyiyuan
科
室
管
理
文
档
规
范
贵州省六盘水安居医院二甲办
二〇一二年二月
科室管理文档附表汇编...........................10
附页:
文件夹侧面模板..........................30附页:
文件盒外壳小标签模板.....................31
关于科室管理文件记录要求的通知
为规范我院科室管理文件记录,统一记录格式,根据《贵州省二级综合医院评审标准(试行)》,二甲办公室制定了《临床科室管理文档规范》。
请各科室严格按照要求完善本科室各种管理文件的记录,现对科室各种记录的格式作出如下规定:
1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。
2、科室自己制定的记录及表格,标题必须是“六盘水安居医院**科**表(记录本、登记本)”。
标题字体为“仿宋GB_2312”,字号为“小二号”,加粗。
3、记录内容字体为“仿宋GB_2312”,字号为“三号”,段落间距为单倍行距,上下页边距为2.54cm,左右页边距为3.17cm。
4、如果同一个记录出现多页时,必须插入页码,页码格式为“-页码-”,居中。
5、盛装文件的文件盒统一用中号文件盒,盒内文件夹统一使用小号活页夹或抽杆夹。
6、当同一文档超过一个文件盒盛装时,文件盒标签需标明序号。
文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细,字体用“楷体GB_2312”,字号见附页模板。
7、文中如有小标题可用“仿宋GB_2312)”,字号为三号,加粗。
层次第一层为“一、”,第二层为“
(一)”,第三层为“1.”,第四层为“
(1)”。
段落开头均空2个字符。
8、文件或材料如有附件,在正文下空l行左空2个字符用“仿宋GB_2312)”标识“附件”,字号为三号,后标全角冒号和名称。
附件如有序号使用阿拉伯数码(如“附件:
1.×××××”),附件名称后不加标点符号,附件应与文件或材料正文一起装订,附件的序号和名称前后标识应一致。
9、成文时间及印章:
成文时间用汉字将年、月、日标全,“零”写为“○”。
如需加盖印章的文件或材料,不署单位名称。
10、科室须按范本制定各文件夹的封面(见附页)及文件资料目录,封面字体用“楷体GB_2312”,字号见附页模板。
11、纸张统一使用A4纸打印,采用双面打印。
12、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定,结合本专业特点,制定适合本科室管理的文档规范。
13、各文件盒标签由二甲办公室统一制作。
14、本规定由二甲办公室解释和补充,各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时,请及时与二甲办公室联系,以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。
附:
临床科室管理文档规范细则
二〇一二年三月二日
临床科室管理文档规范细则
1号文件盒:
政策法规学习
文件夹1:
国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责;
文件夹2:
政策法规学习记录(附表1):
记录学习时间、地点、主讲人、内容、参加人签字,每月至少两次。
2号文件盒:
诊疗规范
①存档中华医学会编著的诊疗指南(人民卫生出版社出版);
②文件夹:
根据该指南及本科室具体情况制定本专科前五类常见疾病的诊疗规范。
3号文件盒:
科室结构和管理
文件夹:
①科室介绍(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况);
②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。
④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。
⑤科室制定的奖惩制度。
4号文件盒:
人力资源管理
文件夹1:
本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单;担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
科室三级医师结构及三级医师查房分工。
文件夹2:
科室医师排班表(附表2)
文件夹3:
科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)(附表3)及个人进修、参会总结。
5号文件盒:
设备管理
文件夹1:
①仪器设备(包括办公设备)档案。
②仪器设备维修登记本(附表4)(内容包括维修时间、记录)。
文件夹2:
存档各次POCT检验项目的比对记录(检验科反馈)。
6号文件盒:
建立健全院科二级质量管理组织
文件夹1:
各科室医疗质量管理方案/各科室医疗质量管理小组、科室质控小组成员名单(包括医疗质控小组、病案质控小组、医疗安全小组、控感管理小组、药事管理小组、输血管理小组、科室抢救小组)及其职责、各管理小组人员分工。
文件夹2:
质控小组工作记录(附表5)主要包括科室质控小组对本科室核心制度落实、病历、合理用药、输血等方面的检查工作记录;
文件夹3:
科室每月1次质控会议记录(附表6):
包括医疗质量、安全、病案质量、院感、输血、护理、药剂等方面,内容有每月自查、医院反馈、科室奖惩记录、科室整改情况、对科室自身工作下一步要求;
文件夹4:
科室每月业务工作开展统计指标记录(附表7注:
临床科室)
7号文件盒:
疑难病例讨论记录(附表8)死亡讨论记录(附表9)、危重病人抢救记录(附表10)、交接班记录本
对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
凡死亡病历,应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。
讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结中必须有经验教训的记录。
内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化,诊治处理过程,交班时情况,需要接班者继续处理事宜等。
记录按危重病人、新入院病人、其他病人顺序记录,填写内容不能漏项。
交接班记录须有交、接班医师(本院注册医师)签字。
8号文件盒:
药物及输血不良反应登记本
文件夹1:
药物不良反应管理
①六盘水安居医院《药品不良反应报告监察制度》。
②药物不良反应登记(附表11):
药物不良反应及时登记并填表上报,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、用药情况(内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现),同时记录处理办法及转归,及时上报药剂科。
文件夹2:
输血不良反应管理
①六盘水安居医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》
②输血不良反应登记(附表12):
输血不良反应及时登记并填表上报,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况(包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现),同时记录处理办法及转归,及时上报输血科。
9号文件盒:
业务学习及三基培训考核登记本
①业务学习记录本(附表13)(每月至少两次,每一次学习培训必须有培训时间、地点、内容、主讲人、内容、参加人签字。
②三基培训及考核记录(附表14)(每半年至少一次)。
10号文件盒:
医疗技术管理、手术管理
文件夹1:
①六盘水安居医院《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》。
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料,科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结,直到该技术项目转为常规开展技术为止。
文件夹2:
①六盘水安居医院《手术分级管理制度》、《缩短择期手术前平均住院日的措施》;按照《手术分级管理制度》,对本科室各级医师能开展的手术项目进行规定;
②《非计划再次手术管理和控制制度》,科室对非计划再次手术的监测、原因分析及管理记录(附表15)。
文件夹3:
《重大手术报告审批制度》,科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料(附表16)。
文件夹4:
手术讨论记录:
①六盘水安居医院《术前术后讨论制度》
②术前术后讨论记录(记录要求见《医疗核心制度》)(附表17)。
文件夹5:
择期手术登记(附表18)
11号文件盒:
医院感染与传染病管理
文件夹1:
①院感相关资料:
六盘水安居医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》。
②院感登记(附表19)(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人)。
文件夹2:
传染病管理
①传染病相关资料(《传染病防治法》、六盘水安居医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》、近年来暴发流行的各类传染病诊疗规范);
②传染病登记(附表20)(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人)。
12号文件盒:
医院安全
文件夹1:
突发应急预案及处理程序:
①六盘水安居医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。
②科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案,包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。
文件夹2:
①医疗纠纷登记(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果)(附表21);
②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。
文件夹3:
危急值管理
①六盘水安居医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》
②危急值报告登记(附表22)。
本院用本(格式按表22)
文件夹4:
医务人员职业安全
①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。
②六盘水安居医院《职业暴露登记表》(附表23)。
13号文件盒:
医院服务
文件夹1:
①六盘水安居医院《医院服务承诺》、《医院向社会的服务承诺》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》。
②医德医风登记(附表24)(内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录)。
文件夹2:
医德医风学习记录(附表25):
医院要求学习的医德医风文件学习记录。
文件夹3:
会诊登记(附表26)
文件夹4:
健康宣教
科室每季度一期宣传栏图片及文字资料存档。
14号文件盒:
教学管理水平、科研管理水平
①六盘水安居医院《教学制度汇编》。
②对到本科室参加住院医师规范化培训、实习医师轮转及进修生进修的人员名单进行登记(附表27)。
③本科室受医院或其他机构指派,进行理论教学授课的资料。
文件夹1:
六盘水安居医院《科学技术研究计划管理办法》、《关于申报科技成果奖的规定》以及本科室人员近三年开展科研课题的资料及获奖情况。
文件夹2:
本科室人员发表的论文复印件,并按年度做好分册目录。
15号文件盒:
技术水平
按照《贵州省二级综合医院等级评审标准(试行)》关于技术项目的要求,进行本科室开展技术项目的统计(技术水平指标附表28),要附目录。
每个开展项目须后附病种病案首页(5例)的复印件。
并要求手术记录和出院小结。
16号文件盒:
文件汇编
文件夹1:
医院转发的上级部门文件。
文件夹2:
医院所发各种院字头文件。
文件夹3:
各职能科室所发文件。
17号文件盒:
质控月报
第I条科室管理文档附表汇编
附表1
六盘水安居医院
科政策法规学习记录
学习内容:
时间:
主讲人:
参加人员签名:
内容记录:
记录人:
学习资料:
(可附后)
附表2六盘水安居医院
时间
医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
年月科医师排班表
注:
1、排班医师必须是取得执业医师资格并注册到我院的医务人员,未取得执业医师执照的人员不得单独排班,只能与有执照医师共同值班,在排班表医师一栏以“值班医师/未取得执照医师”填写。
2、排班表中,医师排班用“值”、“休”、“下”、“夜”、“行”等表示。
科室主任签字:
附表3六盘水安居医院
科(病房)继续教育及参加学术会议登记表
姓名
参加时间
参加形式
(进修、学术会议)
进修地点或参加学术
会议名称
是否有论文发表
附表4六盘水安居医院
科质控小组工作记录
时间
工作内容
整改意见
记录人
2011.02.03
质控小组工作记录
本月药品比例48.23%,需加以控制,特殊药品使用要及时说明使用指征,必要时要向院里有关部门汇报。
本月抗生素使用100%,要加以控制。
2011.03.04
质控小组工作记录
本月药品比例44.69%,较前月有所改进,继续监控。
2011.04.04
质控小组工作记录
本月院感发生率11.53%,要求控制在10%以内。
附表5
六盘水安居医院
科质控小组会议记录
时间:
2011.02.04
地点:
医生办公室
主持人:
参加讨论人员签到:
内容:
对***科1月指标进行汇总分析。
本月治疗组数据示药品比例48.23%,需加以控制,特殊药品使用要及时说明使用指征,必要时要向院里有关部门汇报。
本月抗生素使用100%,要加以控制。
新技术新项目本月已开始上报医务处,等待审核。
护理组自查未发现异常。
护理人员紧缺状况再次向护理部及分管院长汇报。
科主任签字:
记录人:
附表6
六盘水安居医院
科统计指标登记(临床科室)
年月记录人:
统计项目
达标值
统计值
入出院诊断符合率
≥90%
临床主要诊断、病理诊断符合率
≥90%
急危重症抢救成功率
≥80%
合格病历率
≥90%
平均住院日
≤18天
病床使用率
85-90%
病床周转次数
≥20次/年
治愈好转率
≥90%
药占比
≤40%
尸检率
≥10%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
贵重药品及特殊检查治疗告知率
100%
急救药品完好率
100%
法定传染病报告率
100%
无菌手术切口甲级愈合率(手术科室)
≥97%
无菌手术切口感染率(手术科室)
≤0.5%
手术前后诊断符合率(手术科室)
≥95%
表7
六盘水安居医院
科业务学习记录
学习内容:
时间:
主讲人:
参加人员签名:
手写签名
内容记录:
记录人:
学习资料:
(可附后)
附表8六盘水安居医院
医师定期考核记录
科室:
被考核人:
年度:
考核时间
考核内容
考核结果
评定意见
考核人
(科室留存)
六盘水安居医院
医师定期考核记录
科室:
被考核人:
年度:
考核时间
考核内容
考核结果
评定意见
考核人
(医务科留存)
附表9六盘水安居医院
科非计划再次手术管理监测表
患者姓名:
住院号:
入院时间:
入院诊断:
首次手术情况:
再次手术原因分析:
再次手术后情况:
科主任签字:
附表10
六盘水安居医院
重大手术审批表
科室:
住院号:
姓名
性别
年龄
病情摘要:
术前诊断:
术前准备情况:
手术名称:
手术适应症及相对禁忌症:
手术者:
助手:
123
手术可能存在的风险:
拟定手术日期:
科主任意见:
签字:
医务科意见:
签字:
分管领导审批:
签字:
注:
本表一式两份,一份医务科存档,一分科室存留
填表人签字:
日期:
诊断、诊疗经过
引起投诉或纠纷的原因
处理结果
附表11
六盘水安居医院
科投诉、纠纷登记表
时间:
患者姓名:
病案号:
登记人:
科主任签字:
附表12
六盘水安居医院
科危急值报告登记表
日期
时间
患者
姓名
危急值内容
报告人
处理过程及结果
记录人
附表13六盘水安居医院
科职业暴露登记表
日期
姓名
部位
种类
事件经过
报院感科备案
处理
记录者签名
附表14
六盘水安居医院
科医德医风登记表
日期
内容
记录人
附表15
六盘水安居医院
科医德医风学习记录
学习内容:
时间:
主讲人:
参加人员签名:
内容记录:
记录人:
学习资料:
(可附后)
附表16六盘水安居医院
科(病房)医师轮转登记表
姓名
类别
(规培、实习、进修)
轮转时间
带教老师
离科考核情况
技术
项目
一般科室第项名称:
重点专科第项名称:
开展时间:
病历号:
第5—例
病历摘要:
诊断
治疗经过摘要或检查结果:
治疗效果
治愈□好转□未愈□其它□
附表17技术项目一览表
科主任:
职称:
副主任:
职称
注:
每一技术项目需填报5例,为5—1至5—5,尚未完成者,按实际完成数填报,一式两份,科室保存一份,报“二甲”办一份。
六盘水安居医院
Liupanshuianjuyiyuan
3号文件盒
人力资源管理
文件夹1:
人力资源管理(3-4)
附页:
文件夹侧面模板
文件盒统一的标识
上方为院徽
中间为文件盒标题
下方为安居医院制
X
X
X
X
X
X
X
X
X
安居医院
附页:
文件盒外壳小长方形标签模板
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- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 科室 管理 文档 规范