120出诊院前急救病历及告知书.docx
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***人民医院120出诊院前急救病历
病案号:
(填写和/或钩出)
患者姓名:
性别:
□男□女
年龄:
科别:
□急诊科□科
住址\单位\联系电话:
发病现场:
报警电话:
□经120
□
来电时间:
年月日时分
出诊时间:
时分
到达现场时间:
日时分
离开现场时间:
日时分
送达地点:
□本院□
送达时间:
日时分
主诉:
病史提供:
(□患者□亲友□他人)
主要病史:
主要体征:
T℃,P次/分,R次/分,BP/mmHg(kPa)
意识:
□正常□模糊□瞻妄□昏迷□丧失瞳孔:
□正常□扩大□缩小□不等
对光反射:
□正常□迟钝□消失皮肤:
□正常□苍白□发红□黄染□青紫□湿冷
与诊断相关的必要体检记录(头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等):
辅助检查:
□血糖□SaO2□心电图□其他
初步诊断:
抢救记录(包括急救措施和药物):
院前病情转归:
□好转□无变化□加重□死亡:
□到达时已死亡□经现场急救无效□途中死亡
出诊结果:
□拒绝治疗□现场治疗□送往医院□拒绝送院□转送上级医院
出诊医生:
出诊护士:
出诊司机:
***人民医院院前急救病员(或代理人)签字单
(钩出并签字)
□1患者在搬动、转运途中有病情加重,甚至心跳、呼吸停止的可能,受车载药品设备的限制,患者会出现死亡情况;救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重,严重者甚至死亡。
途中因交通堵塞、车辆意外故障,会延误抢救时间,影响抢救效果;随车家属在途中发生意外,医院不承担责任。
如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。
病员(代理人)签名:
(请写明同意或不同意)
签字时间:
年 月日时 分
□2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡,后果自负。
病员(代理人)签名
签字时间:
年 月日时 分
□3患者病情危重,受我院医疗条件限制,经过慎重考虑及现场医患沟通,为使患者得到更加有效和及时的治疗,决定送往。
病员(代理人)签名
签字时间:
年 月日时 分
□4经过慎重考虑,拒绝医生建议,决定不送医院。
病员(代理人)签名
签字时间:
年 月日时 分
□5病情危重,放弃治疗,在搬运、护送途中,病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止,表示理解,要求送回家。
病员(代理人)签名
签字时间:
年 月日时 分
□6救护车到达时,病员已离开现场。
代理人或目击证人签名
签字时间:
年 月日时 分
□7救护车到达时,病员心跳、呼吸已停止。
病员代理人或证人签名
签字时间:
年 月日时 分
□8确认等候时间从时分开始至时分结束。
病员(代理人)目击证人签名
签字时间:
年 月日时 分
□9按照相关规定,为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务,救护车不承担运送已经确认死亡的患者,请家属或代理人给予理解并配合我院工作。
□10伤病员因病情危重现场抢救无效,经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。
代理人或证人签名
□10附加表述:
伤病员姓名签字人与病员关系
谈话医生签名:
签字时间:
年 月日时 分
填写说明
1、要求病员(代理人)在相应条款中签名。
2、一般情况下,在病人搬运前做好签字手续。
3、特殊情况下,报请110协助处理。
遇车祸等特殊情况,如警方指定医院,则请求警方在相应条款上签字证明。
4、遇现场无人签字或不愿签字的,均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理,并在签字单及病历上注明。
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