一级医院最终标准.docx
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一级医院最终标准.docx
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一级医院最终标准
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
〔一〕依法执业100分
1、医疗机构及工作人员依法执业。
〔50分〕
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本:
《医疗机构执业许可证》在有效期内,按时校验,法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记;不在有效期内或未按时校验扣6分,未及时变更注册扣4分;
②实地查看并核实:
未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称;名称不标准扣10分。
③实地查看,并核实:
医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣30分。
2、按照《医疗机构管理条例》的规定,重点考核诊疗科目许可情况。
〔20分〕
实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。
发现诊疗科目与执业许可证不符不得分,
3、落实《执业医师法》、《护士管理方法》《医疗广告管理方法》等规定,严禁非卫生技术人员从事诊疗活动,严禁发布非法医疗广告〔20分〕
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度,医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件,专业技术人员应具备相应岗位任职资格,不得超范围执业。
查岗位设置文件、查看人事名册。
查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。
查看医疗广告审查证明。
未落实各岗位任职资格条件扣4-8分。
如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。
4、接受卫生行政部门监督,落实监督意见
〔10分〕
查看卫生行政部门监督意见书。
未落实监督意见不得分。
监督意见落实不到位扣6分。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
〔二〕医疗与应急100分
1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。
对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
12分
查阅管理标准及工作记录。
未建立标准扣6分。
监管不力扣6分
2、组织机构设置18分
1实行院级领导分工制,院级领导精通管理知识,把主要精力用于医院管理工作,把质量、安全管理作为重点,有任期管理目标,建立失职与责任追究制。
〔8分〕
查看领导班子成员名单及合理分工的文件。
提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
职工访谈,了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。
领导班子结构不合理,分工不明确扣1分。
院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣3分。
视职工对领导班子的评价情况扣2-4分。
2建立院、科两级管理责任制。
〔10分〕
有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度,表达能者上、庸者下的动态管理。
查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
查医院奖惩制度及实施情况,有记录。
结果与科主任任职挂钩。
无科室管理目标责任制扣4分。
抓质量、安全措施不到位扣4分。
无奖惩制度或不落实扣2分。
3、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。
22分
①有异常医疗信息报告制度,职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力2分
②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
2分
③检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况〔查阅记录〕,举实例剖析。
无报告制度扣2分,发现有医疗投诉不调查、不处理扣4分。
发现一例严重过失无登记扣2分,或医疗事故不及时报告扣4分。
无正确处理总结经验教训及整改措施扣6分,发生二级以上医疗事故不得分。
无三项机制不得分。
发生一起到省赴京重复访扣2分;发生一起到省赴京集体访扣6分,扣完为止。
4、建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系,制订人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案,具备应对社区紧急情况、流行病、自然灾害等能力。
12分
查核:
医院有突发公共卫生事件、灾害事故等应急处理预案。
〔含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案〕,并组织演练〔模拟演练方案,活动记录〕。
无突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案扣4分。
无组织演练扣6分。
处理突发事件不力扣4分。
5、有传染病与突发公共卫生事件报告制度。
12分
查看有关制度及记录。
无报告制度扣12分。
有但执行不好扣6分。
6政府指令性任务及社会公益性活动完成情况24分
承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
完成政府指令性任务比例100%查看资料。
不参加公益活动不得分。
拒绝承担紧急医疗任务不得分,救援任务完成不力酌情扣分。
根据市、区卫生局记录在手足口病、甲型H1N1流感防治中拒绝参加相关培训的扣分发现一次扣5分,在手足口病防治中截留5岁以下发热、皮疹患儿的每发现一例扣5分,扣完为止
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
〔三〕加强医疗技术临床应用管理。
〔15分〕
贯彻落实《医疗技术临床应用管理方法》,加强医疗技术和人员资格准入,维护患者安全〔15分〕
1、〔3分〕制定本机构医疗技术准入管理制度:
无制度扣3分;
2、〔3分〕建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术未建目录扣3分,建立目录,尚未开展审核扣2分;
3、〔3分〕组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理;
4、〔3分〕建立、落实手术分级管理制度:
无制度扣3分,已建立手术分级管理制度,但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣1-2分;
5、〔3分〕建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施:
无预案扣3分,未进行医疗技术监管扣2分,发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣2分;
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
〔四〕严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,保证医疗服务的安全性和有效性。
〔150分〕
1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。
〔100分〕
1.1核心制度知晓情况〔20分〕:
抽查外科、内科、妇产科和儿科负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷〔每项缺3条以上〕每人扣1分。
1.2首诊负责制〔10分〕
1.2.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人1分〔每项缺3条以上〕。
1.2.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程;对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。
1.2.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况,检查转科、转院过程中,上级医师审核程序。
对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每人扣1分。
1.3查房制度〔10分〕:
查外科、内科、妇产科、儿科,每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),共查8份病历,查看查房制度落实情况:
入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣2分;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任、副主任医师每周查房少于1次的,发现1次扣1分〔建议删除〕。
1.4疑难病例讨论制度〔10分〕:
查内科、外科、妇产科、儿科疑难病例讨论本2011年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况:
无疑难病例讨论本或有本无内容每病房扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,如有三级医师但未参加者每例扣1分;根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不标准〔未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名〕,每例扣1分。
1.5危重患者抢救制度〔10分〕:
查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。
现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况:
辅助科室无危重患者抢救预案的,按科室扣2分/科;辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,扣1分/科;辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的,扣1分/科。
1.6会诊制度〔10分〕:
查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。
了解常规会诊流程,查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况:
急会诊未在10分钟内到场的,每次扣2分;常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分;会诊医师为住院医师或以下资质的,每次扣1分;会诊记录不标准〔会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺签名等〕每次扣1分。
1.7术前讨论制度〔10分〕:
查看外科和妇产科2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的,每次扣2分;术前讨论记录不标准〔无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名〕,每次扣1.5分。
1.8死亡病例讨论制度〔10分〕:
1.8.1通过检索死亡病例,调阅死亡病历2份:
未在患者死亡后一周内讨论的,每例扣3分;
1.8.2查看内、外科、妇产科、儿科死亡病例讨论本:
病房无死亡病例讨论记录本的,每病房扣3分;讨论记录不标准〔未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无记录医师签名〕,每次扣1分。
1.9交接班制度〔10分〕:
查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历:
夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣1分;无交接班本的,每病房扣3分;交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
2、急诊急救工作〔50分〕
检查内容
1、建立健全急诊急救制度;5分
2设立抢救室,通道方便快捷5分;抢救配备:
担架、氧气瓶、吸痰设备、急救车〔内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒〕、急救药品〔大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂〕,〔每缺一项扣一分共18分〕急诊急救设备、物品完好率100%,并保持应急状态5分;
3医师相对固定,人员配备合理,至少一名以上主治医师,医护人员熟练掌握仪器使用操作;有重大特发事件和常见危重病人急救预案;院内急救,医务人员10分钟内到位;〔12分〕
4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录,急诊留观时间原则上不超过48小时;〔5分〕
检查方法
现场查看,重点检查人员、设备、药品配备,无制度扣5分;无独立的抢救室扣5分;模拟急诊急救现场,提问急诊室值班人员,不能熟练掌握基本急救技术的扣5分;,每发现一种过期药品扣5分;现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能,抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况〔休克、中毒等〕每人不合格扣10分。
〔五〕药事管理〔150分〕
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
一、
药事管理组织
〔15分〕
1、贯彻执行《医疗机构药事管理规定》、《山东省药品使用质量管理标准》,成立以主管院长为主任,医疗、计财、审计、防保负责人及药学技术人员为成员的医院药事管理组。
〔7.5分〕查文件,无药事管理组不得分;管理组每缺一个部门扣1.5分。
2、药事管理组建立健全各项药事工作制度和技术操作规程,设置相应的药学部门,定期召开例会〔每年不少于4次〕,研究决策药品管理重点,履行质量管理职责;制订本院《药品目录》。
〔7.5分〕查文字资料,各项工作制度和流程缺1项扣1分;药学部门设置不合理扣3分;药事管理组未定期召开药事会扣1.5分。
有《药品目录》加3分。
二、药品供给与管理
〔60分〕
1、实行一体化药品代购分发制度,加强药库建设和管理。
严格执行药品采购计划,加速周转,减少库存,保证药品供给,同时做好药品成本核算、帐务管理。
不得将药品代购分发权承包给个人。
〔15分〕无采购计划、库存药品不能保证供给各扣7.5分;一体化管理中心药库承包、未建药品帐、中心药库无收入、未实行代购分发的均不得分。
2、严格执行供货商审核备案制度。
向供货商索取以下资料备查:
〔1〕加盖药品生产〔或经营〕企业单位红色印章的《药品生产〔或经营〕企业许可证》、《营业执照》及GSP证书复印件;〔3〕药品销售人员的授权委托书原件及身份证复印件。
无供给商资质不得分;〔7.5分〕资质每缺1项扣1。
5分;资质过期扣1.5分。
3、严格执行药品采购审批程序,实行药品集中采购管理。
本单位所需药品必须由药学部门统一采购和供给,与供货单位签订明确质量条款的进货合同。
药品加成率符合规定并不得高于国家限价。
不得购进与临床诊疗无关的物品或保健品等。
〔7.5分〕发现一种药品未按规定程序采购的扣1.5分;未与药品经营单位签订合法进货合同,购进药品的扣3分;发现一种药品加成超过规定或超过国家限价扣3分;药库或药房存在临床诊疗无关的物品或保健品等扣7.5分。
4、严格执行药品入库验收制度。
详细填写《药品入库验收记录》,验明药品合格证明和其他标识,不符合规定要求的,不得购进和使用。
验收中药饮片应有包装,并附有质量合格标志。
〔7.5分〕查阅《药品入库验收记录》,发现一项漏填或与实际不符扣1.5分;无记录不得分;饮片包装上未标明品名、规格、产地、数量、生产企业、生产日期的各扣1.5分。
5、严格执行药品分类定位保管制度。
化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、按贮存要求整齐存放;易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库,单独存放,并采取必要的安全措施。
〔7.5分〕实地观察,中药、西药和危险药品未分开存放不得分;药品未按规定分类定位存放扣3分。
6、定期检查库存和陈列药品的质量,防止变质失效。
过期、失效、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库,并按有关规定及时处理。
〔3分〕实地观察,无专人管理药品效期扣2分;发现一种药品过期、失效、变质、霉烂、虫蛀扣1.5分
7、药品仓库具备防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠等仓储条件,根据药品储存的要求,设置常温库、阴凉库、冷库〔柜〕,相对湿度保持在45-75%,保证药品质量。
〔4.5分〕
实地观察,每一项达不到要求扣1.5分;无温湿度记录扣3分;温、湿度超标未处理或无处理记录扣3分;未设阴凉库的扣4.5分,每万元药品库存面积小于8m2扣3分。
8、严格执行药品定期盘存制度。
药房、药库一般每季度至少盘存一次;非责任原因损坏的药品,按规定程序报损〔3分〕查药品帐,盘存时间大于1季度、统计报表缺一次各扣1.5分;损坏药品未按规定程序报损扣1.5分;药品实行微机联网管理加3分。
9、药库实行色标管理:
合格药品库〔区〕为绿色;待验药品、退货药品库〔区〕为黄色;不合格药品库〔区〕为红色。
〔4.5分〕药库未施行色标管理的不得分,分区不明确的不得分,每缺一区扣1.5分,色标不对扣3分。
三、麻醉药品和精神药品管理
〔15分
1、建立麻醉药品和精神药品管理小组,制订管理制度,指定专人负责麻醉药品和精神药品的管理。
〔3分〕查看文件,未建立麻醉药品和精神药品管理小组,未指定专人管理麻醉药品和精神药品的扣15分。
未制订管理制度扣3分。
2、采购、管理、使用执行“五专”管理要求,防盗设施完善。
〔3分〕现场查看并查阅相关记录,防盗设施不完善扣15分;未执行“五专”每缺一项扣3分。
3、开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师,必须经过培训、并考核合格,取得处方资格。
〔3分〕查看处方并核对培训合格证书,未经过培训而开具处方的每方扣1.5分。
4、麻醉药品和第一类精神药品处方的开具、调配、保存,应符合《处方管理方法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。
〔3分〕查看处方,1处不相符扣1.5分
5、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者,应有二级以上医院出具的诊断证明,并按要求建立病历,签署知情同意书。
〔3分〕查阅相关文字资料,缺1项扣1.5分
四、调剂管理
〔30分〕
1、药房设施齐全,与生活区分开,方便调剂;人员资质符合要求。
〔5分〕实地观察,药房面积与工作量不符扣5分;设施不健全扣4分;未与生活区分开扣3分;发现非药学人员从事药学专业技术工作扣5分。
2、药学专业技术人员严格执行“四查十对”,发药时应注明患者、用法、用量,并交待注意事项。
对处方所列药品,不得擅自更改或者代用。
〔7分〕抽查20张处方,每发现一处擅自更改、超剂量配发、未双签名等违反《处方管理方法》、《医疗机构药事管理暂行规定》的扣3分;查调剂操作,操作不标准扣3分;执行医嘱有误不得分。
3、拆零药品包装袋应清洁卫生,并标明患者、药品通用名称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。
〔4分〕拆零药品包装袋上每缺一项内容扣1分;直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁,裸手直接接触药品,工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。
4、加强处方管理,处方的开具、保存应符合《处方管理方法》,并建立处方评价、公示制度,设立“处方公示栏”。
〔10分〕查看处方,1处不符扣1分;未定期对处方评价扣2分;未设“公示栏”扣2分;未及时更换“公示栏”内容的扣1分。
5、药房应设置药品价格公开栏,并及时修改。
〔4分〕未设置药品价格公开栏不得分;未及时修改扣2分。
五、药品不良反应监测上报工作
〔15分〕
认真执行药品不良反应监测报告制度,有明确的机构或人员负责本单位药品不良反应信息的收集和报告工作。
〔15分〕无明确机构和人员负责本单位药品不良反应信息收集和报告工作的不得分;未及时上报不良反应报告的扣3分;实行网上直报的加2分
六、药学人员的培养及管理
〔15分〕
定期对药学人员进行药品法律、法规、规章和专业技术、药学知识、职业道德等教育和培训,并建立档案。
每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查,建立健康档案,发现患有可能污染药品疾病的人员,应调离直接接触药品的岗位。
〔15分〕
查医院文件,人员培训档案不全的,无药学专业技术人员培训计划和培训记录的各扣4.5分,无考核试卷扣3分;药学人员未在二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构健康查体扣4.5分,未建立完整的健康查体档案不得分。
〔六〕认真贯彻落实《医院感染管理方法》,预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。
〔150分〕
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
建立医院感染管理组织,并有工作制度;独立设置医院感染管理机构,配备人员;医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理方法》的要求。
〔15分〕
1.查阅资料,医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责〔1.5分〕;
2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确〔1.5分〕,配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要〔每250张床位配备1人〕〔1.5分〕;
3.查阅资料,医院感染管理委员会工作情况,是否有医院感染管理年度工作计划与总结〔1.5分〕,工作会议及总结有分析、有问题及改良措施,能表达持续质量改良〔1.5分〕;
4.查阅资料,医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改良措施〔1.5分〕;医院感染的报告是否符合《方法》要求〔1.5分〕;
5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈〔1.5分〕;
6.检查医院在过去3年时间内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染爆发情况,以及调查与控制总结〔如无相关记录,请检查人员以医院感染爆发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力〕〔0.75分〕;
7.查阅资料,医院开展医院感染管理知识全员培训情况,检查有无相关工作计划、实施、总结〔1.5分〕;
8.购置一次性医疗用品证件齐全〔0.75分〕。
医疗废物管理
〔9分〕
1.医疗废物集中处置,查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。
未实行集中处置的医疗机构要进行燃烧处理〔0.75分;
2.在抽查科室查看医疗废物分类收集〔1.5分〕,是否容器使用标准〔0.75分〕、标识明确〔0.75分〕,出科交接齐全〔0.75分〕;
3.查看暂存间建筑符合要求,有警示标识〔0.75分〕,有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施,有清洁消毒设施〔0.75分〕;交接手续齐全〔0.75分〕;人员防护到位〔0.75分〕,能掌握基本消毒知识〔0.75分〕;
4、各种资料保存3年〔0.75分〕。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
供给室
〔18分〕
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施〔0.75分〕,有感染知识培训内容,每月至少1次〔0.75分〕;
2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求〔1.5分〕,
3.是否具备非手触式洗手设施〔1分〕,观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求〔1.5分〕;
4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格〔1.5分〕有无湿包,查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求〔1分〕,灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格〔1.5分〕;
5.无菌物品的存放符合要求〔0.75分〕;
6.一次性物品存放符合要求〔0.75分〕;
7.下送车洁污分开,及时清洁消毒〔1.5分〕;
8.工作人员在不同区域采取相应的防护措施〔1.5分〕;
9.医疗废物的处置是否标准,标准见前医疗废物管理检查标准〔1.75分〕;
10.各种监测资料齐全〔1.5分〕;
11.有感染管理持续改良措施〔0.75分〕。
门诊换药室
〔16.5分〕
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施〔0.75分〕,有感染知识培训内容,每月至少1次〔0.75分〕;
2.分区明确标识清晰〔0.75分〕,紫外线消毒及监测记录标准〔0.75分〕;
3.是否具备洗手设施〔1.5分〕,观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求〔1.5分〕;
4.器械清洗符合要求〔1.5分〕,再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格〔0.75分〕,查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求〔0.75分〕;
5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求,重点查看缝针、缝线〔1.5分〕;
6.无菌物品的使用〔0.75分〕、存放符合要求〔0.75分〕;
7.一次性物品的使用〔0.75分〕、存放符合要求〔0.75分〕,不得复用〔1。
5分〕;
8.医疗废物的处置是否标准,标准见前医疗废物管理标准〔0.75分〕;
9.有感染管理持续改良措施〔0.75分〕。
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
产房
〔19.5分〕
1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施〔0.75分〕,有感染知识培训内容,每月至少1次〔0.75分〕;2.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求〔1。
5分〕,空气消毒方法正确〔1.5分〕3.是否具备非手触式洗手设施和外科手消毒装置〔1.5分〕,并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求〔1.5分〕;
4.现场抽查脐带环扎线、胎头吸引器的灭菌方式是否正确〔1.5分〕;
5.抽查一个产科包观察外包装、标识等是否合格〔1.5分〕,查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求〔1.5分〕;
6.一次性使用物品的存放〔0.75分〕、使用〔0.75分〕符合要求,不得复用〔0.75分〕;
7.无菌物品的存放〔0.75分〕、使用〔0.75分〕符合要求。
重点查看缝针、缝线〔0.75分〕;
8.医疗废物的处置是否标准,标准见前医疗废物管理标准,重点查看胎盘的处置〔1.5分〕;
9.各种监测资料齐全〔0.75分〕;
10.有感染管理持续改良措施〔0
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