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肘管综合征手术医治进展
肘管综合征手术医治进展
【关键词】肘管综合征
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一,其发病率仅次于腕管综合征。
手术医治为其要紧医治方式。
肘管综合征手术医治方式较多,目前意见尚未统一。
手术目的在于解除尺神经所受的卡压并预防术后产生新的卡压。
随着人们对其熟悉的不断深切,形成多种手术方式。
通过检索近几年有关肘管综合征的文献报导,本文就肘管综合征相关应用解剖、病因、手术医治及其进展做一综述。
1相关应用解剖及病因
肘管是骨纤维性鞘管,肘管内压力与年龄成正相关,与尺神经病变严峻程度、疾病持续时刻、运动神经传导速度有明显关系,屈曲位压力明显高于伸直位压力[1]。
肘管内有占位性病变,如增生的骨赘、异位骨化块、游离体、肿瘤、囊肿、血管瘤、尺神经变异等,更易引发肘管综合征。
健身者肥大的肱三头肌内侧头常压迫尺神经而引发尺神经炎,因儿时肱骨外侧髁骨骺损伤或髁上骨折而引发肘外翻易致使尺神经受压。
尺神经在上臂穿过struthers弓,此弓距肱骨内上髁约8cm,由深筋膜增厚形成,其从肱三头肌内侧头延伸至内侧肌间膈,可对尺神经造成卡压。
临床常指的struthers弓卡压点位于此弓近端的肌间膈处[2]。
尺神经穿过尺侧屈腕肌两头之间,继而穿过前臂屈肌与旋前圆肌腱膜深层时可受到压迫。
2病理进程
肘管综合征初期致使神经内水肿,中晚期外膜增厚,束间结缔组织增生。
随着神经卡压程度的进行性加重和时刻的延长,有髓神经纤维显现华勒变性,束间形成粘连及永久性瘢痕[3]。
3诊断及医治
肘管综合征的诊断依托临床病症和电生理检查相结合。
经常使用dellon的分级标准将其分为三级:
a)轻度。
感觉:
间歇性感觉异样,振动感增加;运动:
肌力消退,运动不和谐;实验:
屈肘实验和Tihel征可能阳性;b)中度。
感觉:
间歇性感觉异样,振动感正常或减弱;运动:
捏力和抓握力减弱;实验:
屈肘实验和Tinel征阳性,夹纸力可能异样;c)重度。
感觉:
持续性感觉异样,振动感减弱,两点分辨觉异样(大于6mm);运动:
抓力和捏握力减弱,肌萎缩;实验:
屈肘实验和Tinel征阳性,夹纸力异样。
轻度病人可行保守医治,中、重度患者必需手术医治[4]。
因肘管综合征而引发的手内在肌严峻萎缩,电生理检查无神经传导功能的病人,通过手术医治能够取得中意成效,术后两年内手功能能够慢慢改善[5]。
经常使用术式有如下几种。
原位松解术,即将尺神经的肘管支持带切开,完全切除肘管内所有粘连、压迫性组织,向远端游离直到尺侧屈腕肌的肌支,解除尺神经压迫。
此术式创伤小、并发症较少且疗效靠得住。
关于以下病情最适用:
病程短仅感觉异样而无肌肉萎缩,术中仅见粘连或筋膜压迫且神经本身正常,松解后屈肘时神经既无张力又无滑脱,软组织肿物压迫而无肘部畸形。
原位松解术不宜用于肘关节创伤后周围有瘢痕病例,神经沟内有占位性病变病例,和尺神经半脱位病例。
Fillppi等[6]以为,原位松解术是一种有效而损伤最小的手术方式。
Nabhan等[7]通过66例手术对照发觉,采纳原位松解术和皮下前置术医治肘管综合征临床疗效没有明显不同,故建议没有肘关节畸形的病例宜采纳损伤较小的原位松解术。
肱骨内上髁切除术,即将尺侧腕屈肌起点向前后分离,从内侧副韧带深处切除肱骨内上髁,并可切除内侧肌距离。
Morgan以为,此术式幸免了屈肌瘢痕的形成和肘关节运动对尺神经的拉伸,具有不干扰尺神经及其分支、疼痛少、恢复快等优势;但易致使前臂屈肌力量减弱、关节不稳、复发等并发症。
Amako等提出,尺神经原位松解同时行肱骨内上髁微小切除,并发症少,疗效好,应幸免做大块肱骨内上髁切除[8]。
Muermans等[9]以为,部份肱骨内上髁切除术对轻中度肘管综合征病例疗效靠得住。
Efstathopoulog等[10]对80例分析以为,小部份肱骨内上髁切除是一种平安靠得住的方式,并减少了肘内翻不稳和易复发等并发症的发生。
最近几年有将上述两术式结合起来医治肘管综合征的报导。
Erol等[11]对17例肘管综合征研究后提出,原位松解术和肱骨内上髁最小切除术相结合医治肘管综合征平安有效且并发症少,能够降低尺神经麻痹、尺神经半脱位、肘关节不稳、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并发症。
Gobel等[12]提出,最低限度截骨术加原位松解术在降低术后复发率和维持肘关节稳固性方面都优于传统的肱骨内上髁切除术。
Dinh等[13]以为,原位松解的同时行部份内上髁切除术能够解除尺神经在肘部的所有卡压点,而不阻碍其血运,且能保证肘关节的稳固。
Osteman等最近提出,原位松解术和部份肱骨内上髁切除术相结合或单独应用其中一种术式,是医治所有级别肘管综合征的有效方式[14]。
应用最多并取得良好成效的仍是将尺神经前置并以某种适当方式固定起来[15]。
尺神经前置术有皮下、深筋膜瓣下、肌间和肌下前置。
Curtis于1858年第一次提出尺神经皮下前置术,随后关于如何固定前置后尺神经的报导接踵显现。
1980年Eaton等运用筋膜悬吊前置的尺神经,支持者以为此术式没有损伤肌肉,能够及早活动肘关节,以避免尺神经粘连及其周围组织瘢痕形成,反对者以为尺神经皮下前置后因位置表浅易反复受到损伤,尤其是皮下脂肪少的患者更易受损。
有报导,将尺神经前置于深筋膜瓣下医治术后复发的肘管综合征能取得良好成效[16]。
此术式具有以下特点:
a)松解完全。
尺神经前移时,在近端切除从喙肱肌止点至肱骨内上髁间的内侧肌距离,并切除struthers弓,在远端将尺侧屈腕肌两头之间的弓状韧带完全切开。
Hoffmann等强调术中完全松解5个潜在卡压点,即Struthers腱弓、内侧肌距离、Osborne韧带、尺侧屈腕肌腱膜和屈肌总腱。
b)运用显微技术。
在显微镜下充分游离尺神经伴行的尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉,并将其和尺神经一路前移。
有研究证明带血管尺神经前置的可行性和有效性[17]。
在显微镜下充分游离尺神经干及其关节支和肌支,做到干支分离。
镜下尺神经松解减压,依照术中所见尺神经病变程度,对增粗、变硬的尺神经进行神经外膜松解和/或神经束间松解,并清理增生瘢痕。
虞聪等[3]强调,对增粗变硬的神经进行松解,并在其周围注射激素。
c)重建柔软宽松神经床。
将附着于肱骨内上髁的旋前圆肌和屈肌表面筋膜由肘前向肘后弧形游离,形成深筋膜瓣备用,认真止血后将尺神经绕过内上髁置于此筋膜瓣上,把前置的尺神经用筋膜瓣包裹后将其结尾与肘前皮下筋膜缝合。
learmonth于1942年描述了尺神经肌下前置术,把尺神经从肘管内游离后,将前臂屈肌总腱距起点1cm处切断,尺神经前置于此肌肉深面、正中神经旁,以后缝合修复切断的屈肌总腱。
该术式既将尺神经从肘管减压,又把尺神经安置在无瘢痕的组织床上,并有肌肉组织爱惜。
术后需要固定肘关节于屈曲45°至少2~3周,以利于肌肉愈合。
故在术后预防神经粘连及肘关节功能恢复上不及皮下前置术。
有些作者以为肌下前置后会阻碍尺神经血供[18]。
Gervasio等[19]通过对70例严峻肘管综合征的手术比较,得出肌下前置术与原位松解术在疗效上没有统计学不同。
Dayis等[20]通过临床分析以为,体会丰硕的手术医师行尺神经肌下前置术医治肘管综合征平安有效[20]。
Adson于1918年报导尺神经肌间前置术,于旋前圆肌上设计5mm深的浅沟,将尺神经游离其内并用浅筋膜覆盖。
有些作者以为此术式对肌肉损伤小故优于肌下前置术,前置后的尺神经受到肌肉和筋膜的爱惜故优于皮下前置术。
还有些作者发觉,前置后的尺神经因肌肉内瘢痕形成而致使神经严峻卡压乃至纤维化。
Glowacki等[21]以为,肌间前置术操作简单、疗效靠得住、并发症少,尤其适用于经保守医治无效的顽固肘管综合征患者。
Leone等[22]以为,肌间前置术关于年龄小于50岁,神经变性严峻或皮下前置术后复发的患者疗效欠佳。
内窥镜下尺神经松解术具有切口小、组织损伤少、术后活动早的优势,既能达到完全松解,又能幸免瘢痕形成和肘关节不稳,是一种创伤小、疗效靠得住的医治手腕[23]。
Tsujino等[24]对由于尺神经半脱位所致的肘管综合征采纳尺神经沟成形术,以为半脱位是由于尺神经沟或肘管支持带发育不良所致,用传统的神经前置或内上髁切除术医治,术后尺神经易被瘢痕卡压而复发。
4展望
Yamamoto等以为,患者年龄大小、病程长短、病症轻重、临床品级高低、运动神经传导速度快慢是阻碍术后成效的重要因素[25]。
患者肘部解剖情形、患者的需求、手术医生的手术技术是决定选择何种术式的重要因素[26]。
故关于肘管综合征患者,应及早明确病因,确信卡压部位,采取有效医治方案。
最近几年多采纳创伤小的原位松解术、肱骨内上髁部份切除术、或关于将此两种术式结合起来医治肘管综合征疗效理想,这符合微创理念。
故关于无特殊病因病例,宜采纳简单而创伤小的术式。
内窥镜尚未普及,有待推行。
尺神经松解深筋膜瓣下前置术,具有松解完全、新建的神经床柔软宽松,能为神经提供较宽的基底和良好的血运,尺神经稳固而不易形成新的卡压的优势,适宜于对中、重度及术后复发病例医治。
相信随着技术进步,理念更新,肘管综合征的医治方式会更合理有效。
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