第22章抗心律失常药.docx
- 文档编号:2479549
- 上传时间:2022-10-30
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:24.20KB
第22章抗心律失常药.docx
《第22章抗心律失常药.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第22章抗心律失常药.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
第22章抗心律失常药
【授课时间】2010年4月15日【授课对象】五年制临床医学本科
【授课教师】段小毛【授课时数】2学时
【目的与要求】
1.熟悉心律失常的心肌电生理机制;
2.掌握抗心律失常药物的基本电生理机制
3.掌握抗心律失常药物的药理作用、临床应用及主要不良反应
【授课重点】
1.正常心肌电生理与心律失常产生机制;
2.抗心律失常药物作用机制
3.奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普罗帕酮、普奈洛尔、胺碘酮;、
维拉帕米药理作用、临床应用及主要不良反应。
【授课难点】
1.心律失常产生的生理机制,
2.抗心律失常药物作用机制,
【教学内容】
一、概念;
正常心率:
窦性心率频率:
60-100次/分
心律失常:
心动节律和频率异常。
分类:
1.缓慢型心律失常:
<60次/分
窦性心动过缓;房室传导阻滞
2.快速型心律失常>100次/分(本章主要介绍的内容)
窦性心动过速;早搏阵发性心动过速;扑动和颤动
二、治疗措施:
1.药物治疗
2.物理治疗(如体外压力感受器刺激,或安装起搏器)
3.手术、介入治疗(如射频消融)等。
三、结果:
药物治疗只能改善,亦可引起心律失常;现代应用射频消融对某些
类型心律失常可达到根治作用。
第一节心脏的电生理学基础
心肌细胞的类型:
1.快反应细胞(快反应电位):
心房肌,心室肌,浦氏纤维,除极由钠电流介导,速度快,振幅大。
2.慢反应细胞(慢反应电位):
窦房结,房室结,除极由L-型钙电流介导,速度慢,振幅小。
3.自律细胞:
窦房结,房室结,浦氏纤维
4.非自律细胞:
心房肌,心室肌
药物、静息膜电位对AP的影响:
静息膜电位水平改变影响钠通道的功能状态,也影响动作电位的发生。
静息膜电位值
>80mv时,钠通道处于可开放状态
<60mv时,能开放的钠通道数目明显减少,兴奋性降低、传导速度减慢。
如钙通道阻滞药。
正常心肌电生理:
1、心肌细胞膜电位
静息电位-90mv(心室肌、普肯野)
动作电位0相(快速除极)——Na+内流
1相(快速复极期)——K+短暂外流
2相(缓慢复极)——Ca2+和Na+(少量)内流,K+外流
3相(快速复极末期)——K+外流4相(静息期)
非自律细胞的膜电位维持在静息水平,自律性细胞则为自发性舒张期除极。
离子通道:
Na+、Ca2+、K+通道
2、动作电位时程(APD)指0相至3相的时间,为膜电位恢复所需时间,其长短与膜对K+的通透性有关.
3.有效不应期(ERP)当膜电位恢复到-60--50MV时,细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。
它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间.
有效不应期(ERP)0相——-60mv
绝对不应期(ARP)0相——-55mv
ERP与APD的关系
(1)二者同向关系,ERP在APD内,若APD延长,ERP延长(绝对延长)
(2)ERP相对延长即ERP/APD(利多卡因)
4、膜反应性和传导速度
膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。
它是决定传导速度的重要因素。
高→传导快;低→传导慢,易受到药物的影响。
第二节心律失常发生机制
1.折返(reentry)
概念:
是指一次冲动下传后,又可顺着另一环行通路再次兴奋原已兴奋过的心肌。
是引发快速心律失常的重要机制之一。
单次可表现早搏;多次可表现心动过速(阵发性室上性、室性等)。
图解
分为解剖性折返和功能性折返。
解剖性折返:
当心脏内两点间存在不止一条传导通路,而且这些通路具有不同的电生理特征时容易发生解剖性折返。
如预激综合征。
若发生在房室结或房室之间者,表现为阵发性室上性心动过速;
发生在心房内,表现为心房扑动或心房纤颤。
决定因素:
①存在解剖学环路;
②环路中各部位不应期不一致;③环路中有传导性下降的部位。
功能性折返:
在没有明显解剖环路时即可发生.
如急性心肌梗死后细胞间偶联改变,导致折返型室性心动过速。
折返激动(reentry)发生的机制(图解)
2.自律性升高:
自律性:
组织和细胞在没有外来刺激的条件下,自动发生节律性兴奋。
原因:
①窦房结的功能低下,潜在起博点功能增强,自发性除极速率加快;
②最大舒张电位减小;
③非自律细胞RP减小到-60mV以下,也会出现异常自律性,向周围组
织扩布发生心律失常。
如电解质紊乱(高血钙、低血钾)、药物中毒、交感神经活性增加等。
3.后除极:
是心肌在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极。
特点:
频率快,振幅较小,膜电位不稳定,呈振荡性波动,引起异常冲动发放,即触发活动
根据后除极发生的时间不同分为:
早后除极(EAD):
2相、3相中,为异常性动作电位显著延长所致(Na+、
Ca2+内流)
滞后除极(DAD):
4相中(Na+内流、Ca2+超载)
4.基因缺陷:
基因突变造成通道功能异常,心肌复极化减慢,Q-T间期延长。
如心动过速并发生晕厥及猝死。
5.心律失常发生的离子靶点假说
心肌细胞膜上存在多种离子通道,如Ina、Ica、Ikr,Ikrs等,通道表达和功能的彼此平衡是心脏功能正常的基础。
若某种通道功能或表达异常时通道平衡被打破,出现心律失常。
第二节抗心律失常药的基本作用机制及分类
一、作用机制
(一)降低自律性:
通过:
降低4相斜率;增加最大舒张电位;上移阈电位;延长APD。
(二)减少后除极与触发活动:
1、减少早后除极;2、减少晚后除极。
(三)消除折返:
1.改变传导性,终止折返激动;
2.延长不应期终止及防止折返的发生,影响不应期的三种情况。
①延长APD、ERP,而以延长ERP更为显著,为绝对延长ERP。
②缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著,为相对延长ERP。
③使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。
钠、钾和钙通道阻滞药延长ERP
二、抗心律失常药物的分类四类
I类药:
钠通道阻滞药,
复活时间常数(τrecovery):
从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。
反映钠通道阻滞药的作用强度。
根据阻滞复活时间常数的长短分:
Ⅰa类:
复活时间常数1-10s,适度阻滞钠,降低Vmax,延长复极
过程,延长ERP更明显。
代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺
Ⅰb类:
复活时间常数<1s,轻度阻滞钠通道,轻度降低Vmax,降
低自律性,缩短或不影响APD。
代表药:
利多卡因、苯妥英钠。
Ⅰc类:
复活时间常数>10s,明显阻滞钠通道,显著降低Vmax。
代表药:
普罗帕酮、氟卡尼。
II类药:
β-肾上腺素受体阻断药。
代表药有普萘洛尔等。
III类药:
延长复极(APD)的药物。
胺碘酮、索他洛尔
IV类药:
钙拮抗药。
维拉帕米、地尔硫卓
其他类药:
腺苷。
第四节常用抗心律失常药
一、I类药—钠通道阻滞药
(一)Ia类药
奎尼丁Quinidine1918生物碱(金鸡纳树皮)
【药理作用】
1.阻滞Na+通道:
低浓度(1μmol/L):
阻滞INa、Ikr
较高浓度阻滞Iks、Ikl、ItoJ及ICa(L).
阻滞激活状态的Na+通道:
降低0相上升速度、动作电位振幅;减慢传导速度;延长ERP;
2.阻滞K+通道,降低浦氏纤维自律性;阻滞Ca2+通道并对心肌有抑制作用。
3.兼有α、β受体阻滞作用。
【体内过程】吸收:
生物利用度70%~80%
分布:
心肌>血浆10~20倍,血浆蛋白结合率:
80%
代谢:
肝氧化(羟基化物仍有活性)
排泄:
肾原型10%~25%;t1/2:
6h、心衰,肝肾疾病延长
【临床应用】广谱抗心律失常药
1.预防和转复心律(心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速)。
2.治疗频发性室上性和室性早博。
【不良反应】多见,约1/3
1.胃肠反应
2.金鸡纳反应:
患者长期应用奎尼丁可出现头痛、头晕、恶心、腹痛、耳鸣、视力模糊等症状;
3.心脏毒性:
中毒浓度可引起房室和室内传导阻滞等;
4.阻断α受体可引起低血压;
5.抗胆碱作用可增加窦性频率,加快房室传导
【药物相互作用】
苯巴比妥、苯妥英钠(药酶诱导)加速奎尼丁代谢
地高辛合用(降低地高辛清除率)
普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁(减慢奎尼丁肝代谢)
双香豆素、华法林(竞争与血浆蛋白结合,↑血药浓度)
普鲁卡因胺(procainamide)
【药理作用】
作用与奎尼丁相似而较弱(能↓自律性,↓传导速度,↑ERP和APD),但无明显抗α受体及抗胆碱作用。
【体内过程】
1.口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰;
2.肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的Ⅲ类药物作用。
【临床应用】广谱抗心律失常药
1.对心房扑动和心房纤颤:
疗效不如奎尼丁;
2.对室性心动过速:
疗效优于奎尼丁;
3.急性心肌梗死者,口服可预防室性心律失常(猝死)的发生。
对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。
【不良反应】
1.心脏抑制(窦性心动过缓,房室传导阻滞);2.胃肠道(恶心、厌食)
3.过敏反应(皮疹、药热、WBC)
4.系统性红斑狼疮综合征(长期)—关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等
(二)IB类药物
药物:
利多卡因,苯妥英,美西律
电生理特点:
1、轻度阻Na+,促K+外流2、相对延长ERP
3、选择希浦纤维和心室肌
用于室性心律失常(窄谱)
利多卡因Lidocaine
局麻药,由于其首过效应大,不宜口服,静脉给药。
显效快,持续时间短。
几乎全部在肝脏代谢,t1/22h。
【药理作用】
1.对激活态和失活态的Na+通道均有阻断作用,当通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除,故对除极化组织作用强;
2.对心房肌Na+通道阻滞作用弱,因为心房肌细胞APD短,处于失活态的时间短。
3.主要作用于希-浦系统,减慢浦氏纤维的4相除极速率,降低自律性。
4.对心肌梗死区缺血的组织(处于失活态)其阻断作用强。
5.相对延长ERP:
①缩短浦氏纤维和心室纤维的APD和ERP,由于促进K+外流,故缩短APD的程度较ERP缩短明显,相对延长ERP。
②动作电位时程缩短,复极过程加快。
【临床应用】各种室性心律失常:
1.防治急性心肌梗死所致室性心律失常的首选药物;
2.强心苷中毒所致室性心律失常;
3.心脏手术、心导管术、急性心梗,所致室速、室颤、室早。
【不良反应】
1、CNS症状:
头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等。
2、心血管毒性:
窦性心动过缓,房室阻滞、血压下降等—大剂量眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号。
II、III度房室传导阻滞禁用
苯妥英Phenytoin
【药理作用及应用】
1.作用与lidocaine相似,抑制失活态的钠通道,也作用于希‐浦系统,降低浦氏纤维自律性;
2.与强心苷竞争Na+‐K+‐ATP酶,抑制强心苷中毒所致的迟后除极,故特别适用于强心苷中毒所致的室性心律失常;
3.苯妥英不抑制传导,对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。
4.对心梗、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常亦有效。
【不良反应】
静注速度过快可引起窦性心动过缓、窦性停搏、心室颤动、低血压、呼吸抑制等。
孕妇禁用。
美西律mexiletine
【特点】
1.化学结构和电生理作用均与lidocaine相似,由
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 22 心律失常