CTO之Conquest系列导丝.docx
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CTO之Conquest系列导丝.docx
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CTO之Conquest系列导丝
CTO之Conquest系列导丝
D
的操作:
推送微导管到合适位置,锁死Y阀,左手的中指、无名指、小指和大鱼际攥住微导管,大拇指和食指捏住导丝,轻轻前送导丝,保持导丝有一定的张力,以导丝头端不“弓起”为原则;右手大拇指和食指借助旋钮(torque)匀速左右旋转导丝,旋转角度不超过180度。
二.导丝走行在CTO段内2.1术前了解CTO段内有无扭曲(bending)和钙化十分重要,很多时候单纯冠脉造影并不能很好地判断上述两种情况,CCTA会有很大帮助。
2.2长闭塞段内有扭曲,此时单独使用Conquest(Pro)导丝穿过CTO段,往往会走行到内膜下进入假腔或者穿出血管,避免此种情况往往有多种方法:
一是导丝每前进2~3mm就多个体位判断,是否符合血管的生理走行,当然导管室如果有CCTA指导的3Droadmap更好,可以随时纠正导丝的走行方向;二是当使用Conquest(Pro)导丝成功穿透近端纤维帽后,借助微导管及时更换带亲水涂层的超滑导丝,比如Pilot系列等,借助此类导丝的超滑特性,走行在有扭曲的长闭塞段内,避免进入夹层或者穿出血管。
2.3闭塞段内有钙化:
如果钙化在血管横断面上累积超过三个象限(270度),长度超过整个CTO段的50%,导丝通过病变的能力降会大大降低,而进入内膜下甚至穿出血管的危险明显增加。
三.刺穿远端纤维帽3.1如果远端纤维帽由于正常血管段基本没有病变,则成功率比较高,穿透前一定要多体位投照,保证导丝头端的指向在至少两个垂直体位上是正确的。
3.2如果远端纤维帽以远的血管有严重狭窄,或者处于分叉部位,使用Conquest(Pro)成功穿透远端纤维帽的几率会大大降低。
而此种情况个人经验逆向成功率要高于前向。
四.什么情况下塑两个弯曲4.1针对于比较长的CTO闭塞段(个人经验>30mm),往往伴随着扭曲。
因此,在这么长的闭塞段内走行过程中,单独的一个圆弧弯易被坚韧的纤维结缔组织别直(弯曲消失),这样使得调控导丝前行的方向变得非常困难。
故在此情况下,可以塑2个弯曲,第一个弯曲类似Gaia系列导丝头端的预塑型,是一个“死折弯”,接近90度(保证在长的闭塞段内前行不被别直),在此第一弯曲后面再塑一个弧度比较小的第二弯曲。
4.2当前向技术第一根导丝进入到内膜下或者夹层中,需要导丝重新回到真腔(ADR技术),需要做两个弯曲,方法及原理同上。
4.3塑2个弯的导丝操作时,旋转动作要少要慢,穿刺动作要谨慎。
栾波教授辽宁省人民医院Interpretation:
Conquest系列导丝,锥形的头端设计,有利于利用尖锐的头端,“刺”破闭塞近段的坚硬纤维帽,“穿”越闭塞段,到达远端,其导丝尖端硬度大,还有亲水图层,不适合扭曲病变,但此导丝操控性强,通过性好,可控性好,适合假腔进真腔寻径,也适合正向逆向导丝融合调整,CTO病变的必备品之一。
早期我做CTO时,用Conquest多一点,她是尖端比较硬,而且前端是属于缠绕型的,方向控制比较好。
后期,由于技术上的进步,用ConquestPro多些,利用她超滑的特性,在CTO病变中,加上“阴柔”的成分,所以觉得ConquestPro更实用些。
我在做口部、逆向CTO时,需要强硬穿刺时,往往会选用Conquest8-20,这完全是利用她的硬度去穿破近端的闭塞段,这都是她超强硬度的发挥。
在塑形方面,以前我喜欢把前端单纯塑成45度的弯,1mm。
现在,更追求类似Gaia导丝一样塑形,导丝突出Introduce,露出前端0.5mm,一次成型小弯。
对于一个做CTO比较成熟的医生,在知道血管走形情况下,操作时旋转还是比较快。
在走形不明确情况下,还是会慢慢操作。
通过手感去慢慢寻找真腔。
我个人的经验认为,在使用Conquest系列导丝,还是要在明确血管走形的情况下去操作,才更安全。
对于明确入口的口部CTO病变,如果需要进入闭塞段,使用Conquest或Miracle导丝穿刺就很具优势。
而不像使用其他导丝,容易进入内膜下,也为后期做逆向时使用CART技术做好准备。
使用Conquest导丝前,手上、视觉上的触感是CTO术者必备的。
在影像上,你心目中判断的血管与导丝走形也很重要。
预判,就是要术者在使用Conquest导丝时对血管走形做到心中有数。
如果真的不知道血管走形,我建议多角度投射或逆向指引,我个人很喜欢在做逆向时,在连接处使用双向导丝做kissing。
现在,由于逆向技术的发展,其实做kissingwire双向操作导丝,可以避免很多的血管穿孔等意外。
Caution:
由于Conquest导丝头端比较硬,且导丝杆部柔韧性也不好,所以,在过迂曲的血管时,我不主张使用Conquest系列导丝。
如果有很好的头端指示性或血管方向性很好,可以在弯曲的血管内适当使用,但也要避免过大的力量推送,因为头端比较硬,如果导丝偏离血管壁方向,就很容易走出血管外了。
不过,导丝即使走出血管外,也不用太担心会发生心包填塞之类的。
即使在有血流的血管部分发生渗漏,也只有在发生血流动力学异常时,才可能去穿刺处理。
在做逆向时,即使发生侧支(包括心外膜)血管的破溃,我一般先把微导管顶在那儿,然后接上压力泵抽成负压,然后继续其他操作,95%的情况下,在手术结束后,出血也就止住了,不会发生心包填塞的。
黄河教授湘潭市中心医院Interpretation:
Conquest系列导丝,包括Conquest,ConquestPro(简称CP),ConquestPro12,Conquest8-20。
其中,CP是Conquest的升级版,是目前最常用的Conquest系列导丝,而CP12和Conquest8-20主要用于CP不能穿过的钙化病变或坚硬闭塞段。
Conquest系列导丝具有超强的穿透力和支撑力,极佳的扭力传递能力,是正向导丝升级(AWE)技术中不可或缺的导丝之一。
然而,由于她柔顺性差和前行时偏移能力低,故极易进入假腔或致血管穿孔,是其缺点。
因此,我个人认为这个系列导丝一般只在一些'特殊'情况下使用,具体见下。
1.前降支开口无残端或前降支近中段无残端伴大对角支。
这类病变,在IVUS指导下由Crusade微导管支撑下,使用CP穿刺近端纤维帽,在成功后即交换送入Corsair进入纤维帽,更换低穿透力的导丝前行。
这不仅仅是利用CP的穿透力(部分情况下近端纤维帽并没有钙化),更主要是利用她强大的支撑力。
导丝尖端除1mm处塑成<>2.无论正向还是逆向技术,利用Gaia2nd或Pilot150/200导丝偏移控制技术不能绕过或穿透CTO节段内钙化病变时,可以选用CP导丝或CP12、Conquest8-20导丝穿刺钙化病变(当然逆向时,也可使用Knuckle技术)。
这类导丝穿刺的技巧是在轻微旋转下穿刺更易穿过。
穿刺成功后及时更换成较软导丝,进行正向前行或逆向ReverseCART技术。
这种情况仅在CP导丝尖端1mm处,塑一个<>3.导丝穿刺CTO远端纤维帽时进入假腔,若不转换成逆向而继续正向平行导丝技术,第二根导丝也易进入CTO节段的假腔。
若要增加平行导丝技术的成功率,以下2点很重要,其一,正交体位造影(或称造影下三维重建)明确判断假腔内导丝与真腔的关系,从而指导第二根导丝的穿刺方向,其二,导丝的选择很重要,此时扭力传递能力(或操控性)比穿透力更重要。
我会选择扭力传递能力更好的CP导丝而不是Gaia或Pilot导丝进行平行导丝技术。
除此以外,还有另外一个理由,就是CP这款导丝尖端只有0.009″,即使再进入到sub-intimalspace,也不容易影响侧支循环致远段血流障碍(我认为这是她的最大优点之一。
如远段血流发生障碍,稍等片刻即可恢复),而其他导丝在假腔尝试穿刺进入真腔时,由于穿透力与支撑力没有CP强,容易形成更大假腔,使正向操作无法继续。
使用平行导丝技术时建议在CP导丝尖端4-5mm处塑一个30度的第二弯曲。
4.近期首次未能开通,且正向和逆向技术均为假腔(或逆向无机会)的CTO病变,在第二次计划釆取IVUS指导下正向假腔进入真腔技术时。
此时IVUS指导下找到假腔入口,釆用扭力传递能力更好的CP导丝穿刺进入真腔一小段距离后,MC跟进更换较软导丝前行。
此时因希望CP操控性更好,也会在导丝尖端4-5mm处塑一个30度的第二弯曲(对抗该类导丝前行时偏移能力低的缺点)。
5.支架内慢性闭塞。
因有CTO路径清楚的走行,可直接釆用CP导丝尖端塑一小弯曲下前行,同时MC跟进和在旋转透视下证实导丝没有穿出闭塞的支架内膜下。
从上面5种情况下可以看出,Conquest系列导丝一般在术者有明确的穿刺方向时才会使用,不适合于没有明确穿刺方向的长CTO病变,尤其是伴有血管迁曲、成角。
李妍教授西京医院Interpretation:
对这款导丝各个术者的体会一定各不相同,甚至可以说“爱憎分明”,爱之者非常喜欢,不习惯者非常不喜欢。
我第一次接触这款导丝是在Miracle、CrossIT导丝之后,它带给我们穿透、精准、力度、省时的全新感受。
尽管目前FielderXT以及Gaia系列新型导丝的出现,它使用的频度逐渐减少,但是合理使用仍然非常好用。
①选对病变类型。
对于残端较为圆钝、伴有较大侧枝的病变,在微导管支撑下,头端塑一个很mini的弯,正向突破比较好用。
甚至有些看似很困难的病变,通过逆向造影如果闭塞段不长,也可以使用微导管支撑下正向突破,非常高效便捷。
其次是支架内闭塞病变,往往非常坚硬致密,可以直接MC支撑下CP导丝突破前行,有时需要与Pilot150/200联合使用。
②精准操作、缓慢推进,“欲速则不达”。
各个术者手法不同,我的操作比较精细(女生的缘故,呵呵),一定要使用双侧造影,对侧造影对逆向侧枝了解清楚后,精准进入,多角度缓慢调整。
尤其是在运用多导丝技术时,精准到三根导丝在微小空间调控都可实现,通俗地说较“指哪儿打哪儿”专业的说扭控传递好,一旦方向正确就可快速突破。
但过快前行,她就像一根尖锐的细针很容易就进入假腔或血管外空间,“如入无人之境”。
③导丝交替也是重要秘诀。
Wireescalation&de-escalation(导丝升级或降级)是必要的。
也就是说,ConquestPro用于突破坚硬纤维帽(正向多,逆向有时也用),突破之后往往会更换为FielderXT系列导丝,尤其是长CTO病变。
Fielder导丝前进到一定程度,有时又会返回到ConquestPro进行局部突破。
Fielder导丝行Knuckle技术达到无限接近真腔时,使用硬导丝再次突破进入真腔,有时也用到ConquestPro导丝。
④“扬长避短”。
这款导丝不适合应用于较长的迂曲钙化的CTO病变,逆向技术时也仅仅用于微导管通过侧枝后的局部突破。
此外导丝头端较细,有时发现导丝通过了闭塞病变段,但球囊无法通过,这时需要再使用一根硬度相当却略粗的导丝,类似多导丝挤压技术。
古谚语有言“单刀看手、双刀看走、大刀看口”,但是用好了Conquest系列导丝,她就是百变导丝中最妖娆的那一枚。
CTO是介入医生必须面对的最后技术堡垒,攻克CTO一定是遵循已有策略基础上不断积累个人与团队经验,是做最好自己的最经典表现。
——傅国胜教授
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