甲沟炎全一.docx
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甲沟炎全一.docx
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甲沟炎全一
首次病程记录之宇文皓月创作
013116:
00
患者姓名:
李睿性别:
男年龄:
16岁
一、病例特点:
1.主诉:
右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月。
2.现病史:
该患者于1个月前无明显诱因呈现右足拇趾趾甲旁发红,肿痛,那时未在意,此后上述症状加重,并于两侧趾甲旁呈现脓液,于当地医院换药对症治疗,无明显好转,今日自觉病情无好转,趾甲旁流脓,伴疼痛,为明确诊治来我院门诊,经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。
患者病来无发热,平素饮食及两便正常。
3.查体:
3.查体:
T:
36.5℃,P:
60次/分,Bp:
110/60mmHg,R:
18次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋凑趣肿年夜,头颈部发育无异常,瞳孔等年夜等圆,对称。
无耳鼻口异常排泄物,甲状腺无肿年夜,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。
4.帮忙检查:
心电图:
正常。
二、诊断:
右足拇趾甲沟炎
诊断依据:
1.根据主诉及病史;
2.根据查体及帮忙检查。
三、拟诊讨论
鉴别诊断1:
右足拇趾趾头炎
鉴别诊断依据1:
暗示为右足拇趾肿痛,甲沟无异常,可排除。
鉴别诊断2:
右足拇趾骨折
鉴别诊断依据2:
暗示为右足拇趾功能障碍,右足X光片可鉴别。
四、诊疗计划
检查计划:
1.抽血行血惯例血型,凝血五项,肝功能,肾功能,血糖离子,肝炎病毒,尿惯例,HIV+TPR+TRRP等检验:
2.行心电图,胸片,右足X光片等检查。
治疗法子:
完善检查,择期手术。
主治医师
013116:
30
田立杰主任医师查房记录
患者以“右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。
查体:
36.5℃,P:
60次/分,Bp:
110/60mmHg,R:
18次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋凑趣肿年夜,头颈部发育无异常,瞳孔等年夜等圆,对称。
无耳鼻口异常排泄物,甲状腺无肿年夜,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。
专科查体:
双下肢电击后修改,双下肢可见广泛瘢痕;右足各趾缺如,右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成,触痛,足背动脉搏动良好;左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好,足背动脉搏动良好。
诊疗意见:
根据病史,查体及帮忙检查,目前诊断明确为:
右足拇指甲沟炎。
暂完善各项术前检查,择期手术。
主治医师
主任医师
020108:
00
术前小结
患者姓名:
李睿性别:
男年龄:
16岁
简要病情:
患者以“右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。
查体:
36.5℃,P:
60次/分,Bp:
110/60mmHg,R:
18次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋凑趣肿年夜,头颈部发育无异常,瞳孔等年夜等圆,对称。
无耳鼻口异常排泄物,甲状腺无肿年夜,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。
专科查体:
双下肢电击后修改,双下肢可见广泛瘢痕;右足各趾缺如,右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成,触痛,足背动脉搏动良好;左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好,足背动脉搏动良好。
术前诊断:
右足拇趾甲沟炎
手术指征:
右足拇趾指甲旁流脓,非手术不克不及治愈。
拟施手术名称和方法:
拔甲治疗
拟施麻醉方法:
硬膜外麻醉
注意事项:
术中严格无菌把持,仔细止血,防止副损伤。
术者术前检查患者相关情况:
患者目前病情稳定,待手术
主治医师
术后首次病程记录
020216:
50
手术时间:
020214:
40至020216:
40
术中诊断:
右足拇趾甲沟炎
麻醉方法:
局麻
手术方法:
右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术
手术简要经过:
右足拇趾甲沟炎
术后处理法子:
采纳右足拇趾趾根神经阻滞麻醉,麻醉胜利后,患者取仰卧位,拇趾趾根置胶皮条止血带,惯例安尔碘消毒皮肤,铺无菌手术单。
术中见右足拇趾外侧甲沟渗出,革除趾甲两侧约2mm趾甲,并切除此处甲床及甲根,甲沟处完全清创,清除坏死感染及炎性组织,清创完全后,完全冲刷并缝合伤口,纱布包扎伤口,术毕。
术中麻醉满意,术中无明显出血,无明显不适反响。
术后注意观察事项:
术后抗炎对症治疗,注意创口换药。
主治医师
020216:
50
交班记录
交班原因:
术后患者交班
生命体征患者现T:
36.5℃P:
75次/分R:
18次/分
Bp:
120/80mmHg
目前病情:
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后病情稳定,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
注意事项:
注意患趾切口敷料情况。
主治医师
020216:
55
接班记录
接班原因:
术后患者接班
生命体征患者现T:
36.5P:
75次/分R:
18次/分
Bp:
120/80mmHg
病情变动:
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后病情稳定,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
诊疗法子:
抗炎对症治疗。
主治医师
020308:
00
交班记录
交班原因:
术后患者交班
生命体征患者现T:
36.5℃P:
75次/分R:
18次/分
Bp:
120/80mmHg
目前病情:
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第一天,病情稳定,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
注意事项:
目前诊断明确,治疗何理,注意抗炎对症治疗,创口换药。
主治医师
020310:
00
田立杰主任医师查房记录
患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第一天,病情稳定,查体:
神志清楚,呼吸平稳,心肺腹部查体阴性,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
诊疗意见:
目前诊断明确,治疗合理,注意抗炎对症治疗。
主治医师
主任医师
020408:
00
患者为局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第二天,病情稳定,查体:
神志清,呼吸平,心肺腹部查体阴性,专科:
右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
继续抗炎对症治疗。
主治医师
**
**
记录医师技术职称
020609:
00
出院前记录
简要病史和患者现生命体征、阳性帮忙检查、诊疗过程:
患者以“右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。
查体:
36.5℃,P:
60次/分,Bp:
110/60mmHg,R:
18次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋凑趣肿年夜,头颈部发育无异常,瞳孔等年夜等圆,对称。
无耳鼻口异常排泄物,甲状腺无肿年夜,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。
专科查体:
双下肢电击后修改,双下肢可见广泛瘢痕;右足各趾缺如,右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成,触痛,足背动脉搏动良好;左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好,足背动脉搏动良好。
入院后完善各项帮忙检查,并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第四天,病情稳定,查体:
神志清,呼吸平,心肺腹部查体阴性,专科:
右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。
切口换药见创口愈合良好,病人及家属要求出院,劝说无效,请示上级医师同意后规画出院。
出院诊断:
右足拇趾甲沟炎
上级医师意见患者及家属主动要求退院,已向其交代可能发生各种不良后果及患方应承担的责任,并签署自动退院告知书。
经上级医生同意,今日自动退院。
主治医师
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