山东残疾人基础信息登记表.docx
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山东残疾人基础信息登记表.docx
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山东残疾人基础信息登记表
山东省残疾人基础信息登记表
说明:
○为单选□为多选
残疾人信息
姓名
身份证号
残疾人家庭信息
家庭常住人口
人
家庭残疾人口
人
户口类别
○农业○非农业
户口本编号
家庭住址
联系电话
住房面积
(建筑面积)
平方米
房屋建造时间
年
住房来源
○自有○租赁
○借用○其他
房屋结构
○钢筋混凝土○混合结构○砖木结构○木、竹、草结构○其他
电话和家用电器
□手机□固定电话□彩电□洗衣机□电冰箱□电脑
教育信息(6岁及以上人口填写)
正在接受义务
教育情况
○否
○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班
○特殊教育学校○其他
正在接受高中
教育情况
○否
○普通高中○特殊教育普通高中
○残疾人中等职业教育学校○其他
正在接受高等
教育情况
○否
○普通高等院校(大学专科以上)○高等特殊教育学院
○成人高等教育(大学专科以上)○高等教育自学考试
○电大(大学专科以上)○其他
是否接受过职业技能培训
○否○是
是否获得技能证书
○否○是(证书名称:
)
就业信息(18岁及以上人口填写)
在业
从事生产劳动(种植、养植)
○否○是(以下二项不填写)
工作性质
○党政机关○事业单位○企业单位○福利企业○个体经营○社区就业○临时工○其他
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度:
元
扶持资金来源:
○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助(现金或实物)
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况
○无
类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
救助
○没有接
受救助
救助类型
□治疗与康复训练
□定向行走训练
□白内障手术□聋儿语训
□专业言语训练□社区康复训练
□家庭康复训练□儿童康复训练
□医疗服务与救助□肢残矫治手术
□辅助器具配置
□助视器□助听器□人工耳蜗
□假肢□轮椅
□拐杖□配发其他辅助器具
□心理咨询
□减免参加新农合或医保费用
□康复知识普及
□跟踪回访服务
□日间照料与托养
□其他
已接受康复医疗或康复救助项目名称
救助时间:
年月至年月
实施救助
项目级别
○国家○省级
○市级○县级
救助提供者
○政府○社会
○个人○其他
教育
救助
○没有接
受救助
救助类型
□本人接受救助□子女接受救助
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
住房
救助
○没有接
受救助
救助类型
□廉租房□实物配租的租金补贴□危房改造
□为无房户建房□家庭无障碍改造□其他
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
法律
救助
合法权益是否受到过侵害
○是○否
接受过法律服务
○是○否
接受过法律援助或司法救助
○是○否
文体信息
本人特长
○无
□声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□法律□摄影□计算机
□其他:
体育专
业训练
○否
年限
○<一年○一年○二年○≥三年
项目
□田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛球□自行车□柔道□举重□排球□足球□射箭□盲人门球
□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□其他
体育赛事
○否
级别
□市级□省级□国内□国际
需求信息
康复
康复医疗
□医疗诊断□住院□转诊□残疾评定□理疗□传统医疗
□医疗、康复护理□家庭病床□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□精神病服药□其他
功能训练
视力
□盲人定向行走训练□低视力视功能训练
□日常生活技能训练□社会适应训练□其他
听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工(农)疗□社会适应训练
□作业治疗□娱(体)疗□日间照料与托养□其他
□孤独症感觉统合训练□孤独症认知能力训练
□孤独症生活自理能力训练□其他
辅助器具配置
视力
□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他
听力
□助听器□人工耳蜗□其他
言语
□言语训练器具□会话交流用具□其他
肢体
□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具
□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他
智力
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
心理服务
□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他
知识普及
□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座
□社会宣传□公益活动□其他
其他需求
□家庭无障碍改造□指导制作辅助器□指导家庭康复训练
□辅助器具购买信息与咨询□辅助器具维修服务□其他
救助
□生活救助□医疗救助□(城镇)廉租住房□(农村)危房改造□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□维权服务□其他
培训
□农村种养植□电脑操作、维护及软件制作□美术绘画□陶艺蜡染□家政
□家电维修□服装设计与加工□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪
□针灸推拿□盲人按摩□其他
扶持
□扶持种养业□扶持个体就业□自主创业□其他
就业
□职业介绍□失业登记□职业鉴定□其他
文体
□娱乐活动□文艺演出□体育训练□参加比赛□其他
家庭年收入(上一年度)
类别
现金(元)
实物折算(元)
小计(元)
工薪收入
工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等
【城镇】经营净收入
经营净收入=经营总收入-生产成本
【农村】经营总收入
农、林、牧、渔业生产的收入,承包工程,经营饭店、商店、运输等服务行业的收入,其他经营年收入等
财产性收入
银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入,知识产权收入,出租房屋和其他财产性收入等
转移性收入
养老金、离退休金、辞退金、社会救济(低保、五保、残疾人专项补贴)、赔偿金、失业及其他保险金、赡养费、捐赠费、提取住房公积金收入等
出售财物收入
出售房产、家具、家电及其他物品的收入等
借贷年收入
借入款、收回借出款、收回投资本金、住房贷款、汽车贷款等
合计(元)
信息提供者签字:
信息录入员签字:
信息复审员签字:
年月日
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