外科学小结笔记知识点总结期末复习资料.docx
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外科学小结笔记知识点总结期末复习资料
第一周麻醉
第一节概述
1全身麻醉(名词解释):
麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进人人体内,产生中枢神经系统的抑制,临床表现为神志消失,全身的痛觉丧失,遗忘,反射抑制和一定程度的肌肉松弛,这种方法称为全身麻醉。
包括吸入麻醉、静脉麻醉。
通常是先给予静脉麻醉药完成麻醉诱导、再给予吸入麻醉药和肌肉松弛药维持麻醉。
2局部麻醉:
是指麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经,使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉,包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞、神经丛阻滞和椎管内阻滞(包括蛛网膜下腔阻滞、即腰麻,硬脊膜外腔阻滞和骶管阻滞)
3手术中还有一些特殊处理方法:
控制性降压、人工低温、急性等容血液稀释。
第二节:
麻醉前准备
分为四个部分:
病人准备、麻醉选择、药品和器械准备、麻醉前用药
第一部分:
病人准备
(1)病情评估:
美国麻醉学医师协会分级标准
1级没有全身性疾病,仅有局部病理改变
2级轻至中度脏器病变,功能代偿良好
3级严重脏器病变,功能尚能代偿
4级有危及生命的全身性疾病
5级处于频死状态
急诊加E,如1E、2E
(2)病人身体和精神方面的准备
麻醉前病人的准备要特别注意麻醉过程中不致因胃内容物反流、呕吐或误吸造成呼吸道梗阻和吸入性肺炎。
正常人胃排空时间为4-6小时,要求麻醉前6小时内应禁食,2小时内禁止饮水,小儿应在4小时内禁止给予母乳,不能耐受长时间禁食的小儿应给予静脉输液。
小儿有高热者,事先将体温将至38.5℃麻醉才安全。
(3)非外科疾病的治疗
患者用药情况和自身疾病情况,病人日常活动情况、营养状态、贫血等对麻醉和手术的耐受能力会有一定的影响,术前应予改善。
第二部分:
麻醉选择
必须根据病情、手术种类、以及麻醉科医师的计数及理论水平和可供使用的麻醉药物、麻醉及监测设备来决定麻醉的方式,选择麻醉时应首先采用麻醉科医生自己最熟悉的方法和药物。
一些原则:
小儿不易合作,以采用全身麻醉较多,也可行全身麻醉符合局部浸润或椎管内阻滞,特别是骶管阻滞。
老年人各个脏器呈现退行性变化,且常合并有心、肺、肝、肾等脏器疾患,选择麻醉时应考虑周全,麻醉诱导和维持期用药应十分小心,并注意适当减量。
休克病人不宜选用椎管内阻滞。
第三部分:
药品和器械准备
①麻醉期间必须监测病人的基本生命体征:
心电图、血压和脉搏氧饱和度(SpO2)
②3级以上病人、心血管手术、胸科手术和长时间复杂手术病人应采用多种有创监测:
动脉内测压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)
③必须抢救药品:
阿托品、麻黄碱等【有创用于大手术之中】
第四部分:
麻醉前用药
麻醉前用药一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射
(一)麻醉前用药的目的(问答题)
(1)镇静和催眠:
消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情,使病人在麻醉前能够情绪安定,充分合作。
同时也可增强全身麻醉药的效果,减少全麻药用量及其副作用。
对一些不良刺激可产生遗忘作用。
(2)镇痛:
提高病人的痛阈,缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。
(3)抑制腺体分泌:
给予抗胆碱药物,抑制呼吸道腺体的分泌功能,减少唾液分泌,保持口腔内的干燥,以防发生误吸。
(4)抑制不良反射:
消除因麻醉药物、麻醉操作或手术引起的不良反射,特别是迷走神经反射,抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋,以维持血液动力学的稳定以维持血液动力学稳定
(二)麻醉前常用药物
(1)安定镇静药:
苯二氮卓类
主要特点:
抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松弛,提高中枢神经系统的局部麻醉药中毒阈值。
代表:
地西泮(安定),咪达唑仑
(2)催眠药:
巴比妥类
主要特点:
镇静、催眠、抗惊厥,预防局麻药的毒性反应。
代表:
苯巴比妥
(3)镇痛药:
阿片类
主要特点:
提高中枢神经系统疼痛阈值,可进入胚盘循环,哮喘不能使用。
代表:
吗啡、哌替啶
(4)抗胆碱药:
毒寯碱样受体拮抗类
主要特点:
松弛多种平滑肌,抑制多种腺体分泌,减少呼吸道粘液和唾液的分泌,便于保持呼吸道通畅,全身麻醉时常规使用。
亦用于椎管内阻滞。
代表:
阿托品(青光眼及前列腺肥大者禁用;心脏病,特别是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等慎用)、东莨菪碱
(三)麻醉前特殊用药
抗高血压药物使用至手术当日
接受抗高血压或抗心绞痛药物的病人:
骶管内阻滞,即使补充循环血容量
糖尿病患者停用口服降糖药,使用胰岛素
支气管哮喘:
使用氨茶碱
准备选用普鲁泊福(异丙酚)或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者,除有使用阿托品的禁忌证外,均应选用阿托品。
(四)注意事项
一般状态欠佳、年老、体弱、恶病质、休克、甲低:
吗啡、哌替啶、巴比妥等药物减量或省却;
呼吸功能欠佳、颅内压升高、产妇禁用阿片类镇静药
哮喘不适用阿片类药物
情绪激动、高血压、冠心病或甲亢:
麻醉前用药适量加量
心动过速者、甲亢、高热、暑天或炎热地区:
不宜用阿托品、改用少量东莨菪碱
心动过缓者、椎管内阻滞施行上腹部手术,阿托品剂量应增加。
小儿腺体分泌旺盛,全身麻醉前抗胆碱药物剂量应增加(小儿阿托品0.02mg/kg)
第三节:
全身麻醉
主要特点:
可控、可逆、无后遗症
分类:
吸入麻醉和静脉麻醉
第一部分:
吸入麻醉
吸入麻醉药经呼吸道进入肺泡,再通过肺泡膜进入血液循环后,到达中枢神经系统,产生全身麻醉作用。
(1)吸入麻醉药的吸收进入体内的影响因素:
麻醉药的吸入浓度、肺泡分钟通气量、心输出量、麻醉药的物理特性。
麻醉药物理特性:
主要是它在不同组织中的溶解度,血/气分配系数,油/气分配系数
分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比,血/气分配系数愈低,麻醉药愈容易离开血液,返回肺泡排出体外,可控性愈好。
(2)吸入麻醉药的麻醉强度
其与麻醉药的油/气分配系数有关,其反映药物的脂溶性。
吸入麻醉药的麻醉强度以最低肺泡有效浓度(MAC)表示,MAC(名词解释)是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。
油/气分配系数越高,麻醉强度越大,MAC则越小。
为满足手术需要,通常需要1.3MAC。
(3)吸入麻醉药的实施
主要用于全身麻醉的维持。
(4)吸入麻醉药的优缺点
优点:
①作用全面:
挥发性吸入麻醉药
②麻醉深度易于控制:
与静脉麻醉相比,吸入麻醉的可控性更强
③心肌保护作用:
恩氟烷、异氟烷、七氟烷等能增强心肌耐受缺血能力
缺点:
①环境污染
②肝毒性:
氟烷,代谢的无机氟化物与肝细胞表面蛋白结合后具有抗原性,再次使用氟烷后,可以引起肝细胞的损害
③抑制缺氧性肺血管收缩:
有可能导致低氧血症
④恶心呕吐
⑤恶性高热:
骨骼肌的代谢急性异常增加
(5)常用吸入麻醉药
①氧化亚氮:
镇痛作用较强,麻醉作用弱,毒性最小的吸入麻醉药,长时间使用会引起贫血,和其他吸入麻醉药合用,可减少对其他麻醉药的需要量。
麻醉时必须维持吸入氧浓度(F
O
)高于0.3,以免发生低氧血症。
肠梗阻者不宜应用。
②氟烷:
麻醉性能较强,麻醉诱导迅速。
氟烷具有显著扩张血管作用,且能直接抑制心肌和阻滞交感节,麻醉稍深,血压便下降,同时心动过缓。
能使心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性增加,在氟烷麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素;
舒张支气管平滑肌,降低气道阻力
对肝细胞可能有损害作用
由于其麻醉性能强,诱导迅速对呼吸道无刺激,常用于小儿麻醉的诱导以及哮喘患者的麻醉维持
③恩氟烷:
麻醉效能较强,麻醉诱导比较迅速,苏醒较快且平稳。
扩张外周血管,抑制心肌。
不易引起心律失常。
显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值,产生明显的呼吸抑制。
明显的肌松作用,并能增强非去极化肌松弛药的效果。
深麻醉时,可诱发癫痫样异常脑电活动。
不宜用于癫痫病人。
神经外科手术时,不宜吸入过高浓度。
恩氟烷体内生物转化率低,不致引起肝肾功能的改变。
④异氟烷:
麻醉性能强,麻醉后苏醒较恩氟烷快。
异氟烷能明显扩张外周血管,对心肌抑制轻微,不影响心排出量。
增加异氟烷的吸入浓度,可用于术中控制性降压,不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。
异氟烷能够扩张支气管平滑肌,对呼吸中枢抑制较轻,还有肌松作用。
体内生物转化率较低(0.2%),对肝肾功能无影响。
有刺激气味,不宜用于麻醉诱导,主要用于麻醉维持,特别是心血管功能障碍病人的麻醉维持。
⑤七氟烷:
麻醉性能较强,MAC为2.0%,麻醉诱导迅速,苏醒快。
七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降,但对心血管的抑制轻微,对心率影响不大,也不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。
对呼吸道无刺激,但有呼吸抑制作用。
肌松作用较好,也能增强非去极化肌松剂的肌松作用。
体内生物转化率较低(2%),没有肝肾毒性作用。
七氟烷适用于小儿的麻醉诱导,用作维持麻醉时,术中血流动力学易于稳定,麻醉苏醒后迅速,术后恶心和呕吐发生率低。
⑥地氟烷:
地氟烷麻醉性能较弱,MAC高达6%。
心肌收缩力无明显抑制,对心率和血压影响轻,不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性
对呼吸有抑制作用。
与非去极化肌松药之间有明确的协同作用。
对肝肾无毒性作用。
有较强的呼吸道刺激作用,不宜用于全身麻醉的诱导。
吸入麻醉药中血/气分配系数最低的,使用地氟烷维持麻醉后,病人苏醒最快,苏醒后恶心和呕吐发生率较低,特别适用于短小手术和门诊手术的病人。
第二部分:
静脉麻醉
(1)静脉麻醉的实施:
静脉麻醉药经过再分布、生化转化和排泄,在中枢神经系统中的浓度下降,麻醉作用逐渐消退。
时-量半衰期(t1/2cs)表示药物持续血药浓度稳定停止给药后,每个药物从血浆中浓度减少一半的时间。
t1/2cs短的药物,用于短小手术,t1/2cs长的用于较长时间的手术或长时间的镇静和镇痛。
(2)静脉麻醉的优缺点
优点:
起效快、诱导平稳迅速
没有刺激,呼吸道刺激小
不需要通过呼吸道给药,设备简单,特别适用于气管和支气管手术
不污染空气
缺点:
麻醉作用弱,依赖药代动力学,主动干预能力有限
镇痛、肌松差,除氯胺酮
消除慢,单独使用难以完全满足手术的需要,必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松药。
(3)常用静脉麻醉药
①硫喷妥钠
理化性质
麻醉特点:
作用快、消失快,其超短作用并非在体内迅速降解,而是体内的再分布,即从脑组织转向其他组织,使脑组织中硫喷妥钠浓度迅速下降的结果。
仅适用与麻醉诱导和短小手术。
副作用:
硫喷妥钠对呼吸中枢有明显的抑制作用,对喉头、气管和支气管的刺激,易引发喉痉挛或支气管痉挛。
不用于哮喘患者。
硫喷妥钠对交感神经中枢和心肌有抑制作用,对于心功能不全和血容量不足的患者,血压下降明显。
适应症:
颅脑手术(降颅压、降低脑组织氧耗)
短小手术、全麻诱导、电复律、抗惊厥
禁忌症:
严重心功能不全//呼吸道阻塞
②异丙酚(丙泊酚;普鲁泊福):
起效迅速的超短效静脉麻醉药
麻醉特点:
诱导效果好、起效快30秒//苏醒快而完全7分//无蓄积作用
副作用:
血压短暂下降//一过性呼吸抑制//注射痛。
当大剂量、快速注射,或用于低血容量及老年人时,有引起严重低血压的危险。
适应症:
异丙酚能使颅内压降低,脑灌注压轻度减少,脑氧代谢率降低。
可以用于麻醉诱导和麻醉维持,ICU镇静,特别适用于短小手术。
禁忌症及注意事项:
过敏者禁用(和溶剂有关)、脂肪代谢紊乱者慎用(和溶剂有关)、12
小时内用完(溶剂是良好的细菌培养基,使用时应该无菌操作)
③苯二氮唑类
代表:
地西泮、咪唑安定
麻醉特点:
诱导效果好、起效快30秒;苏醒快17分(0.2mg/kg)。
会有顺行性遗忘
副作用:
剂量相关血压下降(如果和芬太尼合用,血压下降更为明显)
剂量相关呼吸抑制(呼吸中枢抑制)
适应症:
术前用药,麻醉诱导
抗惊厥(苯二氮卓类药物能降低脑血流量和脑氧耗量,提高局麻药的中枢惊厥阈值)
诊断性操作
禁忌症及注意事项:
合并慢阻肺的病人慎同时用阿片类镇痛药(和两个主要副作用有关)
④氯胺酮
药理特点:
目前唯一一个同时具有镇痛和麻醉作用静脉麻醉药,非竞争性拮抗NMDA受体。
分离麻醉麻醉浅深度镇痛
选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层
注:
分离麻醉:
氯胺酮注射后,病人并非处于类似正常的睡眠状态,而是呈现一种木僵状态,即对周围环境的变化不敏感,表情淡漠,意识丧失,眼睑或张或闭,泪水增多,眼球震颤,瞳孔散大,对手术刺激有深度镇痛作用,表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。
副作用:
血压升高//颅压升高//呼吸抑制//恶梦或精神症状(注射前给予苯二氮卓类药物,能有效减少氯胺酮的不良心理反应)//唾液增多(麻醉前抗胆碱能药物不能省去)
适应症:
用于烧伤换药和浅表手术(烧伤病人的植皮和换药)//小儿麻醉//低剂量具有明确的镇痛效应,可作为镇痛药用于危重病人和哮喘病人。
禁忌症:
严重高血压//高颅压//眼压过高(青光眼)
⑤依托咪酯
药理特点:
起效快几秒//维持3-5分//对循环呼吸影响不大
适应症:
特别适合用于重症心脏病病人、危重病人、老年病人的诱导
临床主要用于心血管疾病、呼吸系统疾病和感染性休克等危重病人的诱导,
麻醉剂量0.2-0.6mg/kg,同时给予芬太尼3ug/kg。
副作用:
肌震颤//影响皮质醇合成//其脂肪乳制剂会造成恶心
第三部分:
肌松药在麻醉中的应用
1肌松药的分类:
分为去极化肌松药和非去极化肌松药
①去极化肌松药:
代表为琥珀胆碱
A使突触后膜呈持续去极化状态;
B首次注药在肌松出现前,有肌纤维成串收缩,是肌纤维不协调收缩的结果;
C胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用,反而有增强效应。
②非去极化肌松药:
代表药物:
筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵
A阻滞部位在神经-肌结合部,占据突触后膜上的乙酰胆碱受体
B神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少,但不能发挥作用
C出现肌松前没有肌纤维成束收缩
D能被胆碱酯酶抑制药所拮抗
2代表药物分析:
①琥珀胆碱:
起效迅速的短效肌松药,高血钾病人禁用,截瘫病人禁用,穿透性眼损伤及青光眼禁用,可引起肌颤搐,主要用于全身麻醉和抢救病人的气管内插管,特别是气管内插管困难的病人,需要使用肌松药进行快速插管时,应该首选琥珀胆碱。
②泮库溴铵:
长效肌松药,可引起心率增快,甚至心动过速,引起血压升高,因此,心动过速和高血压病人慎用。
重症肌无力患者禁用。
临床主要使用于手术时间长或术后需要进行机械通气治疗的病人,完成气管内插管和维持术中的肌松弛。
手术后要拔出气管内导管的病人,必须给予胆碱酯酶抑制剂,拮抗其残留肌松作用。
③维库溴铵:
肌松作用强,临床用于全身麻醉时气管内插管和术中维持肌松弛,是目前临床麻醉中使用最多的肌松弛药。
④阿曲库铵:
在生理的酸碱状态和温度下,自发水解,主要由尿和胆汁排泄。
能引起一定程度组胺释放,出现支气管痉挛和类过敏反应,故不适合用于支气管哮喘及过敏体质病人。
临床用于全身麻醉时气管内插管和维持术中肌松弛,尤其适用于肝、肾功能不全的患者。
手术后要拔出气管内导管的病人,必须给予胆碱酯酶抑制剂,拮抗其残留肌松作用。
⑤哌库溴铵:
对心血管系统无明显影响,特别适用于高血压、缺血性心脏病、心动过速和心血管功能不全长时间手术的病人,以及术后需要呼吸机治疗的病人。
手术后要拔出气管内导管的病人,必须给予胆碱酯酶抑制剂,拮抗其残留肌松作用。
⑥罗库溴铵:
和维库溴铵相似,临床上用于全身麻醉诱导和维持术中肌松弛。
手术后要拔出气管内导管的病人,必须给予胆碱酯酶抑制剂,拮抗其残留肌松作用。
第四部分:
并发症及处理(问答题)
补充:
心律失常窦性心动过速与高血压同时出现时,常为浅麻醉的表现,应适当加深麻醉。
手术牵拉内脏(如胆囊)或心眼反射时,可因迷走神经反射致心动过缓,严重者可致心跳骤停,应立即停止操作,必要时静注阿托品。
第四节:
椎管内麻醉
一、解剖基础
二、椎管内麻醉的机制及生理
(一)药物作用部位腰麻时,局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。
而硬膜外阻滞时局麻药作用的途径可能有:
①通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙,作用于脊神经根
②药液渗出椎间孔,在椎旁阻滞脊神经。
由于椎间孔内神经鞘膜很薄,局麻药可能在此处透入而作用于脊神经根
③直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙,同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面。
(三)麻醉平面与阻滞作用麻醉平面(名词解释)是指感觉神经被阻滞后,用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。
交感神经被阻滞后,能减轻内脏牵拉反应;感觉神经被阻断后,能阻断皮肤和肌的疼痛传导;运动神经被阻滞后,能产生肌松弛。
交感神经最先被阻滞,且阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段;运动神经最晚被阻滞,其平面比感觉神经也低1-4个节段。
不同部位的脊神经支配分别为:
胸骨柄上缘为T2,两侧乳头连线为T4,剑突下为T6,肋弓处为T8,平脐线为T10,耻骨联合上2-3cm为T12,大腿前面为Ll-3,小腿前面和足背为L4-5,大腿和小腿后面以及肛门会阴区位Sl-5。
如痛觉消失范围上界平乳头连线,下界平脐线,则麻醉平面表示为T4-T10。
三、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
直入法或侧入法穿刺。
成人穿刺点一般选L3-4间隙。
当针穿过黄韧带时,常有明显落空感,再进针刺破硬脊膜和蛛网膜,出现第二次落空感。
普鲁卡因成人一次用量为100-150mg,鞍区麻醉为50-100mg。
如只需阻滞肛门和会阴区,可使病人取坐位在L4-5间隙穿刺,以小量药液(约一般量的1/2)作缓慢注射,则局麻药仅阻滞骸尾神经,称鞍区麻醉。
腰麻适用于2-3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,如阑尾切除、庙修补、半月板摘除、痔切除、肛瘩切除术等。
禁忌证:
①中枢神经系统疾患,如脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等
②休克
③穿刺部位有皮肤感染
④脓毒症
⑤脊柱外伤或结核
⑥急性心力衰竭或冠心病发作
对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面。
不能合作者,如小儿或精神病病人,一般不用腰麻。
四、硬膜外阻滞
(一)并发症(问答题)
1.术中并发症
(1)全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia):
是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注入到蛛网膜下隙,使全部脊神经被阻滞的现象。
病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失,继而呼吸停止。
一旦发生全脊椎麻醉,应立即以面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸,加速输液,并以血管加压药维持循环稳定。
(2)局麻药毒性反应
(3)血压下降。
(4)呼吸抑制
(5)恶心呕吐
2.术后并发症
(1)神经损伤
(2)硬膜外血肿(3)脊髓前动脉综合征(4)硬膜外脓肿(5)导管拔出困难或折断
(五)适应证和禁忌证最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术,且不受手术时间的限制。
还用于颈部、上肢和胸壁手术,但麻醉操作和管理技术都较复杂,采用时要慎重。
禁忌证与腰麻相似。
凡病人有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患等均为禁忌。
对老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人,应非常谨慎,减少用药剂量,加强病人管理。
五、骶管阻滞
经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内,阻滞骶脊神经,称骶管阻滞(caudalblock),是硬膜外阻滞的一种。
适用于直肠、肛门和会阴部手术。
可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因(均加适量肾上腺素),成人用药量一般为20ml。
可发生局麻药毒性反应与尿潴留。
第五节:
局部麻醉
一、理化性质
1.离解常数(pKa)①起效时间:
pKa愈大,离子部分愈多,不易透过神经鞘和膜,起效时间延长。
②弥散性能:
pKa愈大,弥散性能愈差。
2.脂溶性脂溶性愈高,局麻药的麻醉效能愈强。
布比卡因和丁卡因麻醉效能最强,利多卡因居中,普鲁卡因最弱,罗哌卡因的脂溶性略低于布比卡因。
3.蛋白结合率结合率愈高,作用时间愈长。
二、局麻药的不良反应
1.毒性反应局麻药吸收入血液后,当血药浓度超过一定阈值,就会发生局麻药的全身毒性反应,严重者可致死。
程度和血药浓度有直接关系。
引起毒性反应的常见原因(问答题):
①一次用量超过病人的耐受量
②意外血管内注入,使血液中局麻药浓度迅速升高
③注药部位血供丰富,未用缩血管药物,使吸收增快
④病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。
用小量局麻药即出现毒性反应症状者,称为高敏反应(hypersusceptibility)。
【表现】(问答题)中枢神经系统和心血管系统的影响,且中枢神经系统对局麻药更为敏感。
①轻度毒性反应:
病人如醉汉、表现为多语、吵闹、无理智、头晕目眩、血压升高、脉压变窄等。
如发现,应立即停止用药、同时吸氧,加强通气。
②中度毒性反应:
临床上表现为病人烦躁不安,血压明显升高,但脉搏趋于缓慢,并伴有缺氧和脊髓刺激症状。
此时除停药和吸氧外,应肌肉注射或静脉注射安定100-200mg
③重度毒性反应:
表现为肌震颤,发展为肌痉挛抽搐,如不处理,可导致死亡。
处理关键在于尽快解除惊厥,用2.5%硫喷妥钠缓慢静脉推注直至惊厥停止,必要时注射琥珀胆碱,快速气管内插管维持呼吸道通畅,进行人工或机械通气,并同时维持循环稳定。
如发生心跳骤停,按心肺复苏处理。
局麻药对心血管系统的作用主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌的抑制,使心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降。
当血药浓度极高时,周围血管广泛扩张,房室传导阻滞,心率缓慢,甚至心搏骤停。
【预防】一次用药量不应超过限量,注药前应回吸无血液,根据具体情况和用药部位酌减剂量,药液内加入适量肾上腺素,以及给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物等。
【抢救】(问答题)一旦发生毒性反应,应立即停止用药,吸入氧气。
轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg/kg,有预防和控制抽搐的作用。
如出现抽搐或惊厥,一般主张静注硫喷妥钠1-2mg/kg。
对于惊厥反复发作者也可静注琥珀胆碱1mg/kg后,行气管内插管及人工呼吸。
如出现低血压,可用麻黄碱或间羟胺等维持血压,心率缓慢则静注阿托品。
一旦呼吸心跳停止,应立即进行心肺复苏。
2.过敏反应即变态反应。
过敏反应是指使用很少量局麻药后,出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿,甚至危及病人生命。
【处理】如发生过敏反应应首先中止用药;保持呼吸道通畅,吸氧;维持循环稳定,适当补充血容量,紧急时可适当选用血管加压药,同时应用糖皮质激素和抗组胺药。
但其预防措施尚难肯定。
三、局麻方法与并发症
第二周心肺脑复苏
第一节概述
1基本概念:
CPR(心肺复苏)(名词解释):
即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施,以人工呼吸替代病人的自主呼吸,以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。
心搏骤停(名词解释):
心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。
凡原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心搏停止不属此范畴。
①类型:
心室停顿:
def:
心脏大多处于舒张状态,心肌张力低,无任何作用,ECG呈一直线
心室纤颤:
心室呈不规则蠕动而无排血功能。
再分为:
细纤颤:
张力弱、蠕动幅度小;粗纤颤:
张力强、蠕动幅度大
电机械分离:
心电图仍有低幅的心室复合波,而心脏并无有效的搏血功能。
②病因:
原发性心搏骤停:
最常见,有冠状动脉缺血、药物不良反应、触电、麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反射、急性高钾血症(烧伤)等。
继发性心搏骤停:
可快可慢,继发于肺泡缺氧、急性气道梗阻、或快速大量失血导致CA发生较快,因低氧血症,低血容量休克而继发的发生较慢
③
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