药事管理制度手册.docx
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药事管理制度手册.docx
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药事管理制度手册
药事管理制度手册
XX年7月
第一部分药事管理
药事管理与药物治疗学委员会工作制度药事管理与药物治疗学委员会工作职责麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度抗菌药物管理小组职责与工作制度
药物不良反应监测管理小组职责与工作制度处方点评管理小组职责与工作制度
医务部与药学部工作协调制度药品遴选制度
基本药物临床应用管理制度
国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制第二部分药品管理
药品有效期管理制度与处理流程安全用药警示管理规定
临床备用药品管理制度退药管理制度
药品召回管理制度
第三部分合理用药管理
临床药物治疗合理用药管理制度处方标准
处方书写规范大处方管理规定
超说明书用药管理规定与程序
临床用药动态监控和超常预警制度处方管理办法及实施细则
抄(转)录用药医嘱操作规程患者自带药品管理制度
处方点评制度及实施规程第四部分抗菌药物的管理抗菌药物分级管理制度
特殊使用级抗菌药物使用管理制度抗菌药物临床应用管理办法
抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床应用监督管理制度特殊使用级抗菌药物流程
抗菌药物临时采购管理制度和程序
围手术期预防性使用抗菌药物管理办法抗菌药物处方点评制度
第五部分药品不良反应/药害事件
药物不良反应与药害事件监测工作机构设置和职责药品不良反应和药害事件监测报告制度
ADR/ADE病例报告流程
用药错误监测报告管理制度用药错误报告流程
患者服用假、劣或调剂错误药品导致人身损害的处置预案与流程患者发生输液反应时的应急预案、流程及处理
患者发生输液反应时的处理流程突发事件药事管理应急预案
第六部分质量与安全
药学部质量与安全管理小组职责药品质量监督管理组织工作职责药品质量问题报告途径与流程第七部分特殊/特种药品管理麻醉、精一药品三级管理制度
麻醉、精一药品“五专”管理制度麻醉、精一药品批号管理制度
麻醉、精一药品回收、报损、销毁制度医疗机构医疗用毒性药品管理制度
药品类易制毒化学品管理制度特殊管理药品突发事件应急预案肠道外营养疗法管理办法
肠道外营养处方点评制度肠外营养调配质量管理规范
糖皮质激素类药物临床使用管理办法糖皮质激素类药物处方点评制度
抗肿瘤药物临床应用管理办法
抗肿瘤药物临床应用专项点评制度血液制剂临床使用管理办法
高危药品分级管理办法
终止妊娠药品使用管理规定辅助药物临床使用管理规范冷藏药品冷链管理制度
第一部分药事管理
标题
药事管理与药物治疗学委员会工作制度
编号:
WCYYZD-YXB-01-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共2页
一、目的
药事管理与药物治疗学委员会工作制度
为保证患者用药安全、有效、经济、合理、方便、及时、不断提高患者的健康水平,不断提高药事组织的经济、社会效益水平,特制订本工作制度。
二、范围
本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委员会
三、药事管理与药物治疗学委员会工作制度
医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
负责监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。
纠正药品使用过程中的问题,进行合理用药教育。
药事管理与药物治疗学委员会设主任一名,副主任若干名。
医院院长任主任,药学部/医务部负责人任副主任。
日常工作由药学部负责。
1、基本原则
药事管理与药物治疗学委员会要以有多学科专家的合作,透明的方式运行,具备相当的专业能力以及院方的委任。
需要医院管理部门强有力和明确的支持。
2、目标和职能
(1)、监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定;
(2)、负责制定本机构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则,并督导实施;
(3)、负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集,并督导其实施;(4)、建立药品引进与淘汰评审、评价制度,并督导其实施;
(5)、审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察;
(6)、定期调查分析本机构药品使用情况,指导药物利用研究,优化药物治疗方案。
组织相关专家评价药品临床疗效与安全性,对不合理用药提出干预和改进措施;
(7)、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况,及时研究存在的问题与隐患,提出改进与完善管理意见;
(8)、对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育,监督、检查、指导和
考核本机构临床各科室用药情况,提出改进意见;
(9)、编辑出版本机构药品信息通讯,指导临床合理用药。
3、记录
每季度一次会议,做好记录。
为加强信息交流沟通,可建立“会议记要”形式。
标题
药事管理与药物治疗学委员会工作职责
编号:
WCYYZZ-YXB-01-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
药事管理与药物治疗学委员会工作职责
为保证患者用药安全、有效、经济、合理、方便、及时、不断提高患者的健康水平,不断提高药事组织的经济、社会效益水平,特制订本职责。
二、范围
本药事管理与药物治疗学委员会工作制度适用于我院药事管理与药物治疗学委员会
三、药事管理与药物治疗学委员会职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。
审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度,并监督实施。
2、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施,监测、评估本机构药物使用情况,提出干预和改进措施,指导临床合理用药。
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件,提供咨询与指导。
5、建立药品遴选制度,审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。
标题
麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度
编号:
WCYYZD-YXB-02-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共2页
一、目的
麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度
为加强麻醉药品和精神药品的管理,保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用,防止流入非法渠道,依照《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》及其他有关法律的规定,特制订麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度。
二、范围
本麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗委员会下属麻醉、精神药品管理小组。
三、麻醉、精神药品管理小组职责与工作制度
1、积极宣传和认真贯彻执行麻醉药品、精神药品管理的有关法律法规,制定相关管理制度;
2、根据国家关于麻醉药品和精神药品管理的相关法律法规,负责全院麻醉药品和精神药品供应、保管、使用、安全的管理工作;
3、结合本院医疗需要,确定麻醉药品和精神药品供应品种范围和新品种的引进审核;
4、指导、监督本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理工作;
5、负责本院麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题(报残损、丢失、被盗、使用纠纷等)和事件处理;
6、组织全院医、药、护、技等相关人员进行有关麻醉药品和精神药品的法律、法规、专业知识、职业道德的教育、培训和考试工作。
7、相关责任科室职责
(1)药学部:
负责全院麻醉药品和精神药品计划、采购、验收、保管、发放、调配及专用处方审核和管理工作;负责麻醉药品和第一类精神药品使用过的安瓿及废贴的回收销毁工作;药品库房和各药房麻醉药品和精神药品的管理;为临床提供麻醉药品和精神药品介绍、使用咨询;配合医务科组织的相关法律法规、专业知识培训考试工作。
配合医务部、护理部、保卫科处理麻醉药品和精神药品使用保管过程中出现的问题及事件上报。
(2)医务部:
负责医生麻醉药品和精神药品处方权的审批及签名备案工作;麻醉药品和精神药品备用基数审定和备案工作;负责麻醉药品和第一类精神药品《购用印鉴卡》和《计划申报表》的办理;负责患者麻醉和第一类精神药品使用诊断证明的审核办理工作;组织医、护、药人员的培训和考试;考核本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理情况。
(3)护理部:
负责各临床科室麻醉药品和精神药品的保管和使用工作;监管临床科室使用过的麻醉和第一类精神药品安瓿、废贴的回收,对麻醉药品和第一类精神药品使用登记必须及时、准确。
(4)保卫科:
负责麻醉药品和精神药品保管设施设备的安全检查;夜间医院值班巡视和保卫;参与协调解决医患之间用药纠纷;处理麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题(报残损、丢失、被盗等)和事件。
标题
抗菌药物管理小组职责与工作制度
编号:
WCYYZD-YXB-03-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
抗菌药物管理小组职责与工作制度
为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,规范抗菌药物临床应用行为,控制细菌耐药,保障医疗质量和医疗安全,根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用管理办法》等法律、法规和规章,制定本小组职责与工作制度。
二、范围
本抗菌药物管理小组职责与制度适用于药事管理与药物治疗委员会下属抗菌药物管理小组。
三、抗菌药物管理小组职责与工作制度
1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章,制定本院抗菌药物管理制度并监督实施;
2、制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件并监督实施;
3、对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测,定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施;
4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训,组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
标题
药物不良反应监测管理小组职责与工作制度
编号:
WCYYZD-YXB-04-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
药物不良反应监测管理小组职责与工作制度
一、目的
为保证临床用药安全、合理、有效、根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》的规定,特制定不良反应监测管理小组职责与工作制度。
二、范围
本不良反应监测管理小组职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会下属不良反应监测管理小组。
三、药物不良反应监测管理小组职责与工作制度
1、认真学习国家药品监督管理局及国家卫计委有关文件精神,严格按照药品管理法及有关文件要求,按照药品不良反应监测管理制度的规定,积极参加药品不良反应监测管理工作;
2、督促门诊及临床各科室,对符合监测范围的药品不良反应及时报告,发现问题及时解决,确保用药安全;
3、组织全院职工认真学习有关药品不良反应监测的规章、标准、工作方针、政策和管理制度;
4、制定和执行药品不良反应监测报告工作考核办法;
5、负责组织相关部门对新的、严重或导致死亡的药品不良反应事件进行调查及讨论;
6、承担上级药品监督管理部门委托的其它工作并接受上级药品不良反应监测专业机构的检查指导。
标题
处方点评管理小组职责与工作制度
编号:
WCYYZD-YXB-05-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
处方点评管理小组职责与工作制度
为规范医院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,根据
《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章,制定本小组职责与工作制度。
二、范围
本处方点评管理小组职责与工作制度适用于药事管理与药物治疗学委员会下属处方点评管理小组。
三、处方点评管理小组职责与工作制度
1、制定医院处方(医嘱)点评目标和要求;
2、决定召开会议,讨论处方管理和临床合理用药等事项;
3、制定医务人员开展培训计划并组织实施;
4、定期组织对全院处方(医嘱)点评;
5、向临床科室反馈处方(医嘱)点评中存在的问题;
6、根据点评结果提出对科室和个人的奖惩决定。
标题
医务部与药学部工作协调制度
编号:
WCYYZD-YXB-06-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
医务部与药学部工作协调制度
为保障临床药事管理工作规范有序进行,特制订本制度。
二、范围
协调医院日常运行过程中出现各种与药学有关的问题,对临床用药情况进行监督管理并考核,接受各级部门检查并根据反馈改进工作。
医务部指定专人负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。
三、医务部与药学部工作协调制度
1、临床科室所需药品不足或没有,直接与药学部沟通难以解决,科室将用药需求上报医务部,由医务部与药学部进行协调解决。
2、药学部在日常监管临床用药过程中发现问题,应将重点问题汇总以书面形式报告报告给医务部,医务部与药学部共同商议解决方案、及时处理。
医务部负责相关医师谈话。
3、药学部协同医务部定期组织医院专家、临床药师对临床科室用药情况进行评价,确保考核工作公平有效。
4、医务部积极配合药学部接受上级部门的药事检查,针对检查反馈意见共同商议整改方案,及时进行整改。
四、附件
医务部与药学部协调小组成员
协调小组组长:
分管药事管理的院领导副组长:
药学部主任
成员:
药学部副主任临床药师医务部工作人员(负责药事管理)
标题
药品遴选制度(含基药遴选)
编号:
WCYYZD-YXB-07-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共2页
一、目的
药品遴选制度(含基药遴选)
药品的使用关系到患者的生命安全,关系到我院的药品管理健康发展的问题。
本着临床需求的基本出发点,考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定,根据我院的临床实际,制定我院药物遴选制度。
二、范围
本使用管理办法适用于全院临床、医技科室。
三、药品遴选制度
1、遴选原则
(1)入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。
要充分考虑药品的安全性,临床治疗效果,兼顾药品价格,满足不同需求的人群。
(2)参考国家药监局公布的《国家基本药物目录》中品种。
保证临床使用基本药品的比例。
(3)保证重点专科品种齐全,临床科室基本满足需求的前提。
2、重点遴选药品范围
(1)国家批准生产的一类新药。
(2)增加新的适应症的化学药品,并且新增适应症无替代药品。
(3)按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。
(4)支持我院专科建设,开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。
(5)配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。
(6)补充医保、农合备药率不足的问题,入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。
(7)各临床专科需要,充实调整医院用药结构达到三级甲等医院水平的药品。
(8)国家基本药物目录内的必备药品。
3、程序与方法
(1)由医院药事委员会组织编写,药学部具体承办。
(2)按照入选的基本原则,广泛征求临床科室的意见。
(3)做到客观、全面、公正的选择药品。
(4)属于新药的,由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录,提交医院药事委员会讨论决定。
(5)属于各专科用药的,在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”
的原则下,根据本科室的用药需求申请,提交药事委员会讨论通过。
(6)属于老药淘汰的,由药学部根据医院药品应用情况,提出淘汰品种,交药事委员会讨论淘汰。
4、要求
(1)所有入选药品必须是临床需求的品种,不符合规定要求的不予收载。
(2)药事委员会委员应组织本科积极讨论,以提高《药品处方集》的编写质量。
(3)无药事委员会委员的专业科室由药学部根据平时科室的用药反映,提出本专业的入选计划,征求科室主要负责人的意见。
(4)应以不同的形式广泛征求临床科室的意见,做好工作。
(5)各科要严肃认真,落实责任,承担使命。
(6)按照上级的要求定期组织修订。
标题
基本药物临床应用管理制度
编号:
WCYYZD-YXB-08-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
基本药物临床应用管理制度
根据《国家基本药物制度》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《中成药临床应用指导原则》制定武汉市武昌医院基本药物临床应用管理制度。
二、范围
本使用管理办法适用于全院临床、医技科室。
三、基本药物临床应用管理制度
1、基本药物的组成
武汉市武昌医院基本药物目录包括《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)、《湖北省新增基本药物目录》及由医院药事会遴选通过的药品。
基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品和中成药。
化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类,中成药主要依据功能分类。
2、基本药物的临床应用管理
医院遵循国家基本药物制度,临床首选应用基本药物。
(1)基本药物临床使用需兼顾安全、经济、合理、有效的原则。
(2)基本药物目录内的抗菌药物按照《抗菌药物分级管理制度》实行分级管理。
(3)基本药物目录内的中成药按照《中成药临床应用指导原则》进行管理。
(4)基本药物临床应用监测工作由《处方点评制度》和《合理用药检查制度》予以落实。
(5)使用基本药物应及时上报药品不良反应。
(6)基本药物临床应用的管理与督查由药事委员会组织开展合理用药培训与教育,督导临床合理用药工作;依据《国家基本药物制度》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》,定期与不定期进行监督检查,内容包括:
基本药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员基本药物知识调查;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
(7)、加强合理用药管理,杜绝不适当的经济激励。
不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。
标题
国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制
编号:
WCYYZD-YXB-9-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制
一、目的
为积极推进国家基本药物制度,保障人们群众用药,减轻医药费用负担,降低药品比,医师和药学人员要执行国家基本药物优先使用的原则。
二、范围
本措施和监督考评机制适用于全院临床、医技。
三、国家基本药物优先使用具体措施及监督考评机制
1、我院对国家基本药物和湖北省补充基本药物的使用目标是:
所选药品品种数超过医院药品目录品种数的25%,使用金额须超过药品使用金额的25%。
2、对于国家和湖北省动态调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种,在满足一品两规的情况下,执行新药引进程序时,同类药品优先引进基本药物。
3、凡国家基本药物和湖北省补充目录药物必须全部在“湖北省药品采集监督管理平台”上采购,采购价不得高于网上最高限价。
4、各临床科室应首先选择使用国家基本药物和湖北省补充的基本药物,使用金额不得低于各科室药品使用金额的25%,临床科室主任为第一责任人,负责落实基本药物的使用。
5、药事管理与药物治疗学委员会和相关专家对基本药物使用情况实施监控,药学部按月通报各临床科室基本药物使用金额比。
6、实行处方点评制度,由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家、临床药师,定期对基本药物处方和处方调剂执行情况进行跟踪检查、统计分析。
定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警,干预不合理用药行为。
对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评,并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。
7、药学部应定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。
8、加强临床药师的培养,发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用,促进优先使用国家基本药物和湖北省补充基本药物。
9、优先使用国家基本药物情况列入医院科室绩效考核范围,并对不达标科室进行相应的处罚。
第二部分药品管理
标题
药品有效期管理制度与处理流程
编号:
WCYYZD-YXB-10-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
药品有效期管理制度与处理流程
为保障临床用药安全,特制订本管理制度与处理流程。
二、范围
本管理制度与处理流程适用于各临床及药学部。
三、药品质量问题报告途径与流程
1、药品采购验收要检查有效期。
有效期在六个月以内的药品不得验收入库,特殊情况除外。
2、药品储存各环节设立“近效期药品一览表”,按照每批药品有效期的先后顺序分别标明。
药品发放严格遵循“先进先出”和“近效期先出”的原则。
药品上架时注意远效期在内,近效期在外摆放。
3、药品有效期要定期检查。
药库、药房及临床科室病区每月常规检查所储存药品的有效期,对有效期接近六个月的药品应及时上报药品库房,尽早同供货商联系退
(换)。
临床科室备用药品则填写《药学部收回药品登记表》及时在相应药房退换。
4、因特殊原因未能退换的药品。
有效期在六个月内,应进行色标管理,明确标
识,严密关注其使用情况,应按月填报表,有效期在一个月内为准过期药品,原则上予以停用,下架。
5、如供货商不同意退(换)货,但同意药品超过有效期后的损失由其承担,则该药品可用至有效期终止日期,剩余过期药品各药房及时退回药库,由药库负责办理相关手续。
6、调剂处方时,对患者按医嘱要求的用法、用量、不能在该药品有效期内使用完的,不得发放给患者。
7、供货商承担损失后的过期药品,原则上应退交供货商处理。
8、对超过有效期的药品要做销毁处理,并详细记录。
过期、损坏的麻醉药品或精神药品应当登记造册,并向武汉市武昌区卫计委申请销毁,由区卫计委相关部门到场监督销毁。
标题
安全用药警示管理规定
编号:
WCYYZD-YXB-11-03
版本:
3
生效日期:
.1.6
发布部门:
药学部
发布日期:
.1.6
编制人:
审核人:
批准人:
页码:
第1页,共1页
一、目的
安全用药警示管理规定
为保障用药安全,提高工作质量,切实加强药品各使用环节的管理,特对高危药品、看似药品、听似药品、多规格和近效期药品等设立安全用药警示标识及管理规定。
二、范围
本管理规定适用于各
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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- 管理制度 手册
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