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总报告
总报告:
融入社区健康服务的中国农村老年人照护服务研究
杨团李振刚石远成执笔
第一章问题的提出
目前,中国人口老龄化的速度居世界首位,本世纪中叶将达到4亿多,人口老龄化的问题越来越成为重大社会问题,对中国社会生活、经济发展和文化发展产生重大影响。
目前,人口老龄化的压力已经显现,中国人口老龄化的快速发展致使养老保障负担日益沉重、基本医疗保险基金支出高速增长、为老社会服务的需求尤其是护理需求迅速膨胀。
2006年12月12日,中国政府发表了《中国老龄事业的发展》白皮书,表明了将积极应对人口老龄化的基本态度,特别是提出了中国应对老龄化的战略期这个概念。
即国家的总抚养负担从负担少年儿童为主向负担老年人口为主转变的时期。
这个时期从1990年起到2032年止,是中国人口负担相对最轻的时期。
必须充分利用好这段时间,做好应对老龄化高龄化的准备。
从2008年算起,中国可以充分利用的战略时期还剩下25年。
在中国这个超大规模人口的国家,应对老龄化、高龄化的挑战也是超大规模的。
尤其中国70%以上的老龄人口分布在经济基础薄弱、居住分散的农村地区,而在市场机制和城镇化压力下,农村青壮年超大规模向城市流动,农村传统的家庭养老方式无论从经济实力、人力资源还是观念制度都遭遇前所未有的严峻挑战。
其中最为困难的是高龄老人的照顾和护理问题。
迄今对此问题尚未破题。
本研究试图在这个主题上做出初步探索。
一、中国老龄社会特点与农村老龄化的压力
据2000年第五次人口普查资料显示,中国大陆60岁以上人口达1.3亿,占总人口的10.6%,65岁以上人口为8811万人,占总人口的6.96%。
另据2005年全国1%人口抽样调查结果推算,2005年底我国60岁以上人口达到14422万人,占全国总人口的11.03%,65岁以上人口达10055万人,占总人的比例达7.7%。
表1-12000年和2005年中国社会老龄化状况比较
60岁以上人口
占总人口比例
65岁以上人口
占总人口比例
2000年
1.3亿
10.6
8811万人
6.96
2005年
1.44亿
11.03
10055万人
7.7
《中国老龄事业的发展》白皮书揭示了中国人口老龄化的基本特点:
一是老年人口规模巨大。
2005年底,中国60岁及以上老年人口为144亿,到2037年将超过4亿。
二是老龄化发展迅速。
65岁以上老年人占总人口的比例从7%提升到14%,发达国家大多用了45年以上的时间,中国只用27年。
这导致从老龄化到高龄化的时期大为缩短。
三是地区发展不平衡。
人口老龄化的程度由东向西梯次递减。
四是城乡发展不平衡。
农村老龄问题比城镇更加严峻。
根据第五次人口普查资料,农村的老龄化水平高于城镇1.24个百分点。
五是女性老年人口数量多于男性。
六是未富先老,老龄化在实现现代化之前来到。
目前,中国人均国内生产总值刚超过2000美元,而发达国家进入老龄社会时人均国内生产总值一般在5000到1万美元以上。
人口老龄化的快速发展致使社会压力比毕现。
养老保障负担日益沉重、基本医疗保险基金支出高速增长、为老社会服务的需求尤其是照料和护理需求迅速膨胀。
与城市相比,农村老龄问题的压力更为显著。
农村老年人口和高龄人口不仅规模巨大,2000年60岁及以上老年人口数过亿,80岁及以上人口数近千万,而且,老龄化率比城市高出1.24个百分点。
65.83%的老年人口、68.22%的80岁及以上的高龄人口居住在农村(见表2)。
表1-22000年中国城乡老年人口和高龄人口规模比较
60岁以上老年人口数
80岁及以上人口数
人口数(万人)
比例(%)
人口数(万人)
比例(%)
城市
2942
22.63
246
20.48
镇
1499
11.53
135
11.30
县
8557
65.83
818
68.22
合计
12998
100.00
1199
100.00
二、农村老年人的照护模式与相关社会保障制度
一般而言,向老年人提供照护服务有家庭照护、机构养老、社区养老三种基本模式。
农村老人的照护模式也可以分为三种:
(1)家庭养老;
(2)集体供养;(3)机构养老。
其中集体供养又称为五保户供养,针对农村鳏寡孤独的极少数人。
供养方式主要是集体授权农户代耕五保户的土地,供应钱粮,五保户个人自立生活。
若丧事活动能力,就送入乡镇敬老院。
换言之,农村的社会照护模式只是针对无儿无女的特殊群体,而不是一般的老人。
机构养老是指由乡镇敬老院提供的老年照顾服务。
目前,无论城乡,中国老年人的照料和护理都还是以传统的家庭照护模式为主。
绝大部分需要照护的老年人居住在自己家中,子女扮演老年人照护的主力军角色,社会服务所占比例很小。
据调查,对于需要照护的老年人,主要由配偶、子女或孙子女照护的比例在城市为90.8%,农村的这一比例达到97.3%。
在城市,主要由保姆照护的老年人只占6%,主要由居委会或养老机构照护的仅占0.3%。
目前,由于经济条件的限制,农村老年人家庭雇保姆的非常少,几乎为零
与农村老年人照护相关的社会政策主要是社会救助政策、农村养老保险政策和新型合作医疗政策。
而且,改革开放以来,这些政策都已经固化为社会制度,形成了以农村社会救助制度、社会养老保险制度、新型合作医疗制度为骨架的农村社会保障制度
1、农村养老保险制度
在城乡二元结构下,农村老年人的社会保障水平远远低于城镇。
尽管自1990年,农村养老保险制度启动,采取了农民自愿缴纳养老保险费进入个人养老账户这一城市社会养老保险不同的模式,不过,由于长期未能解决养老保险费保值增值的问题,以及如何提升统筹层次的问题,因而一直未能扩大农村养老保险的规模。
到2006年末,全国参加农村养老保险人数为5374万人。
参保规模小,自然,领取者的比例也低,2006年全年共有355万农民领取了养老金。
据2000年中国老龄科学研究中心进行的中国城乡老年人口一次性抽样调查,只有1.5%的农村老人享受了社会保险养老金。
2、农村社会救助制度
农村社会救助是由五保户制度、特殊困难户救济制度、医疗救助制度和最低生活保障制度构成的。
(1)五保制度
对农村“三无”人员实行五保供养,是我国农村长期实施的一项基本的社会政策。
五保救助是为确保五保户生活、医疗、养护等基本需要,属于中国政府的制度性救助措施。
农村五保供养分为集中供养和分散供养两种形式。
五保供养的资源在农村经济体制改革之前,来自村级集体经济,分田到户后部分来自五保户田亩的代耕收入,部分来自乡村的公共事业收费。
2006年1月,国务院新修订的《农村五保供养工作条例》重点修改了有关农村五保供养资金渠道的规定,明确今后五保供养资金在地方人民政府预算中安排,中央财政对财政困难地区的农村五保供养给予补助。
这一规定将农村最困难的群众纳入了公共财政的保障范围,实现了五保供养从农民集体内部的互助共济体制,向国家财政供养为主的现代社会保障体制的历史性转变。
截至2007年6月,全国农村五保对象总数为5030529人,应保未保五保对象555462人,两者合计人数为5585991人。
全国农村五保集中供养年平均标准为1790.5元/人年,分散供养年平均标准为1330.5元/人年,月人均支出水平为83元。
(2)特殊困难户救济制度——最低生活保障制度
农村特困户主要是指因病因残丧失劳动力、鳏寡孤独、因灾害等造成家庭生活常年困难的特困人口,据民政部在2002年的估计约有2000万人。
为解决这部分农村贫困人口的生活问题,民政部门从90年代初试图普遍推行农村低保制度,但是试点探索中发现,受国情国力限制,需要进行政策调整。
2003年初,民政部通过对农村困难群体的调查研究,制定了对生活极度困难,自救能力很差的农村特困户的救济办法。
主要做法是对不救不活的农村特困户发放《农村特困户救助证》,实行定期定量救济。
同时,鼓励有条件的地区自行试行农村最低生活保障制度。
到2004年底,全国27个省的2037个县、市、区在不同程度上推行了农村最低生活保障制度。
但这一制度在各地实施的差别很大,一定程度上还囿于特困户救助的思路,随意性比较强,水平参差不齐。
2006年底,中央农村经济工作会议决定,在全国范围内全面建立农村低保制度。
这意味着,中国将把所有符合条件的贫困农村居民都纳入到最低生活保障之中来,通过财政转移支付手段,稳定、持续、有效地解决农村贫困人口的生计保障问题,农村特困户救济制度将退出历史舞台。
到2007年6月底,全国31个省区市已经初步建立了农村最低生活保障制度,覆盖了2068万人。
从目前的保障水平看,截至2007年6月,全国农村低保平均标准71.4元/人月,月人均补差28元;农村特困救济平均标准486.6元/人月,月人均补差14元。
根据民政部的统计,截至2007年第三季度,全国农村享受低保制度的老年人口为5431228人。
(3)医疗救助制度
2003年以来,为配合农村新型合作医疗制度,中央政府要求在在全国所有含农业人口的县(市、区、旗)建立医疗救助制度。
截至2006年底,农村民政部门医疗救助286.8万人次,资助参加新型农村合作医疗984.4万人次,累计1271.2万人次,全年共支出医疗救助金8.9亿元,救助人次和救助支出分别比上年增长32.78%和12.36%。
3、农村新型合作医疗制度
2003年,中国政府建立了以大病为主的新型合作医疗制度。
据卫生部的统计,截止到2006年3月底,全国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)达到1369个,占全国总县(市、区)数的47.83%;这个县包括了一些县级市和设区的城市里的区。
覆盖的农村人口是4.7亿人,占到我们国家农业人口的53.44%;参加合作医疗的人口是3.7亿人,占全国农村人口的42.25%,参加合作医疗的人口的比率是79.06%。
尽管以上的措施对于缓解农民的生活和医疗困难有了重要的制度保障。
不过,除了五保户制度之外,最低生活保障和医疗保障制度的保障水平还很低。
根据国家统计局最新公布的资料,2006年我国农村绝对贫困标准为693元,即农户年人均收入低于693元的视为农村绝对贫困对象。
以此来评估全国农村低保水平。
截至2007年6月,民政部网上发布了2747个涉农县(市、区)的农村低保标准,经整理分析如表3。
由表可知,全国有63.2%的县(市、区)农村低保标低于现行绝对贫困标准。
分地区看,东、中、西部农村低保标准低于绝对贫困线的比例分别是37.8%、63.3%和81.9%
当前,农村的医疗救助资金严重不足。
从资金总量看,2006年,全国医疗救助的资金总量约为14亿,城市5亿,农村9亿,就开支巨大的医疗费用而言,如杯水车薪。
从救助水平看,2006年,全国人均医疗救助支出,城市为348元,农村仅70元。
显然微薄医疗救助费用无法解决困难户的就医问题。
表1-32007年6月农村低保标准低于绝对贫困、低收入标准的县的比例
全国
东部
中部
西部
农村绝对贫困标准(年人均收入693元)
农村低收入户标准(年人均收入958元)
全国涉农县(市、区)数(个)
63.2%
22.5%
2747
37.8%
24.9%
735
63.3%
29.0%
1013
81.9%
14.1%
999
还有,新合医制度主要针对大病提供医疗保障,初级卫生保健不在制度保障的范围之内。
而老年人患慢性病的比例高于其他年龄段人口,高龄老人所需要的日常生活照料和慢性病的保健康复病并没有纳入新型合作医疗范围,因而这个制度对于老年人的照料和健康保障的效果是很有限的。
三、农村老年人长期照护供需缺口巨大
由于农村的经济发展水平、公共服务水平均低于城市,所以,未富先老、快速高龄化的问题更加突出。
老龄化社会是高龄化社会的前奏。
高龄老人与低龄老年相比,往往失去自理能力,病残率高,得不依赖他人生存,因而对照顾和护理的需求大幅增加。
所以农村的老年问题,更主要是老年人尤其是高龄老人的照料和护理问题。
据老龄科研中心2000的调查,农村老人中至少有一项日常生活自理能力(ADL)受损的比日为22.4%,至少有一项操持家务能力(IADL)受损的比例为41.9%。
不过,只有7.2%的农村老人回答说,自己的日常生活需要别人服侍。
假若我们以7.2%作为农村老人中需要照料的比例,那么,以2000年第五次人口普查统计的农村老年人口计,需要长期照料的中国农村老年人应有616万之众。
可见,农村老年人照顾和护理的客观需求与实际供给之间存在着巨大缺口。
造成这种巨大缺口的原因,首先是农村经济发展水平不足,农民增收相比城市缓慢,人均收入相对低下;其次,农村的大规模过剩人口受到工业化、城市化浪潮的裹挟,大批涌入城市,随着农村青壮劳动力的大量外流,传统的家庭照料的提供者急剧减少;第三,老人由家庭直接照料才是孝道的传统观念仍在农村盛行,并没有因经济发展而自然消退。
这就是说,经济水平低,有支付能力的老年照护有效需求不足;社会流动加速,农村劳动力不断流失,人力资本价值被忽略不计的传统家庭照护模式难以维持;文化传统继续守旧,对于非家庭成员的照护模式有心理排斥,是导致农村老年人照护供需矛盾的三个主要因素。
而且,这三个要素形成的三股力量来向和朝向都不同,形成的合力也此长彼消,因而形成复杂的非确定性形态。
要解决供求矛盾,填补巨大缺口,必须研究来自经济、社会、文化这三个方面的影响力,是如何作用于农村老年照护供求的,且各自作用力的方向和能量怎样?
要改变现状,怎样变负向的作用力为正向,怎样加大正向劳动力的能量,构建一个低成本、高效率、技术适宜、文化传承与发展相结合,农民乐于接受和可持续的老年人照护服务体系。
这就是本研究试图达到的目标。
四、破冰之旅:
中国农村老年人照护的挑战与机遇
中国快速老龄化给中国的发展带来了巨大的挑战。
应对这个挑战,不仅要有足够的经济总量,产业发展总量,还需要巨大的人力资本提供服务,特别是在城乡经济发展与老龄社会需求倒置的状况下,如何通过政策的合理配置推动资源的重新配置,扭转城乡老龄供求倒置的局面,尤为需要政治智慧,需要开发适合中国国情的社会政策,创造出中国经验。
其间,发挥中国共产党和中国政府的政治优势,将社会政策融入经济政策的内容是非常必要的。
换言之,只有与推进三农的经济政策相接,与中华尊老爱幼的传统文化相接,才能解决中国的独特问题,形成具有中国特色的农村老年人照护社会政策。
中国才能在应对老龄化高龄化的社会挑战中持续地发展,为人民带来更好更高质量的生活。
老龄化、高龄化对中国,既是挑战也是机遇。
高龄化社会需要投入大批人力进入老人照料服务,这在人口规模小的国家是很困难的,导致他们不得不从国外引入人力,抬高了劳动力市场的整体价格。
就连日本这个人口规模不小的国家,由于少子高龄化,20年后人口将减少一半,只有6000多万人口,到那时,他们将不得不大量输入中国的护理员到日本照料老人。
而中国是人力资源最丰富的国家之一,农村的过剩人口就有两个多亿。
如果将其中的十分之一培养成职业护理员,不仅可为中国农村、中国城市的老人提供照料服务,而且,还能作为人力资本输出到亚洲国家乃至欧美国家。
高龄化的难题,主要是社会消耗性消费总量巨大而且社会服务质量的要求更高,需要动用全社会的资源,来建设好老人照护制度。
如前所述,在老年人照护领域,无论经济、社会、文化,农村相比城市都存在着诸多不利因素。
具有多重有利因素的城市要解决好高龄化问题都很艰难,何况农村?
看来,要农村地区自行解决老龄化、高龄化问题,是不现实和完全不可能的,这一条已经成为常识,就像要农村脱离城市、农业脱离工业独立建设一样不可能。
只有举全国之力,发扬社会主义的协作精神,实现城乡统筹、各业协调才是唯一的出路。
本研究期望在荆棘丛生中探索一条旁人没有走过的路,但却是具有合理性的创新之路。
第二章文献综述
关于中国社会养老问题,从社会学、人口学、经济学、发展学的理论和视角出发都给予了大量研究。
但对于老年护理领域的探讨还主要集中在医学领域。
社会学视角的研究在最近十多年间比较活跃,成为经验调查研究关注的主题之一。
社会政策视角的研究大都停留在一般性的政策描述或者国际经验的基本介绍上,迄今还很少见到综合各类学科视角的深入研究。
加之,我国有关老年人照料的学术研究和实践大多局限于城镇社区,而对于广大农村地区的老年人养老与护理问题却少有涉及。
下面仅从本课题研究的需要出发,针对问题查找国内外文献,并将其有代表性、启发性的观点综合如下:
一、哪些因素影响老人照料
国内外研究表明,有许多因素会影响到家庭对老年人的日常照料,这些因素包括
(1)性别角色的传统定义(Horowitz1985);
(2)与性别关联的社会和道德价值(例如,责任、义务和奉献)(Brody&Schoonover,1986;Pratt,Schmall&Wright,1987;Finley,Roberts&Banahan,1988);(3)照料者的年龄;(4)婚姻状况;(5)排行;(6)是否有幼儿(Stoller,1983);(7)照料者和被照料者之间的情感纽带(Brody&Schoonover,1986;Finleyetal.,1988);(8)被照料者的体力和智力下降的程度;(9)照料者的教育程度;(10)社会阶级;(11)经济资源;(12)社会经济地位;(13)照料者的可近度(Horowitz,1985,Matthews&Rosner,1988,张恺悌、伊密、夏传玲,1996);(14)地理距离;(15)缺乏其他替代方案;(16)照料者的健康状况;(17)被照料者的经济状况;(18)既往的照料关系(Robinson&Thurnher,1979)。
有些因素可能随不同照料角色而异,例如,儿媳介入照料的动机不是基于亲情和互惠,而更多地是出于对丈夫的责任(Brody,1990),或者是因为没有其他出路而不得不做(Merrill,1993)以及对性别角色规范的内化、在婚姻中缺乏权力以及社区压力(Guberman,1999)。
除了上述个体层次上的因素之外,影响老年人日常照料的因素还存在宏观方面的结构和文化因素。
例如,除了家庭成员之外,政府、市场和社区也是英国老年人照料的主要角色。
我们一般把家庭和亲友所构成的照料者网络称之为“非正式照料”,而由政府、市场和社区所构成的照料者网络,称之为“正式照料”网络。
这样,在宏观方面,(19)正式照料是否存在?
(20)它们和非正式照料之间的关系(挤出还是挤入效应)在文化上,是否存在一个(21)“责任伦理”,规定照料责任的层序,以此来界定谁是最适合的照料者。
宏观的人口政策,特别是生育政策,也会对潜在照料者的数量造成影响(郭志刚、刘金塘、宋健,2002)。
这些宏观因素均会影响不同照料角色介入老年人日常照料的概率和程度。
而且,对一种照料形式的(22)经历、(23)期望,会影响人们对其他照料来源的理解、期望和经历。
例如,在英国的亚裔移民当中,对家庭的期望和对政府的期望同时共存,但对各种社会服务的种类和覆盖面的了解却明显不足;相反,白人对政府的期望很高,对家庭的期望高低并不影响这一期望,但他们对各种社会服务的了解较多(Sin,2006)。
最后,人们用以评价这两类不同的照料体系所采用的标准也不同。
平等、覆盖面和质量是我们考察正式照料的标准,但在讨论非正式照料时,我们关注的却是不同的问题,如孝道。
老年人照护需求的因素大体可以分为和照料需求相关的因素包括老年人年龄和健康状况等等;与居住格局相关的因素,包括“单独居住”和“与子女同住”等等;和照料者有关的因素等三个方面。
首先,影响老年人日常照料需求的因素与供给的因素是不同的。
例如,夏传玲(2002)应用泊松回归模型和负二项回归模型,拟合“1992年中国城乡老年人供养体系调查”的调查数据,结果表明,年龄、性别、健康状况、慢性病和保健行为是影响老年人护理需求的显著因素。
其次,与经济供养不同的是,日常照料是一个依赖于社会互动的过程,空间因素是决定照料者和被照料者之间行为的重要因素。
夏传玲用“社会可近度”和“地理可近度”两个概念,前者以社会交往频率为指标,后者以居住格局为指标,应用线性回归模型来拟合北京市中年人的照料行为,结果显示,社会可近度和地理可近度均是影响照料行为的显著因素。
第三,向老年人提供照料的行为,更多取决于照料者的特征,而不是被照料者本身的属性。
此时,日常照料需求已经形成,由谁来承担这些照料任务,则取决于不同照料者角色自己的特点以及不同照料者角色之间的互动。
同时,正如医学社会学的研究所表明的那样,照料者的存在与否,也会刺激照料需求的形成,即日常照料的需求和供给方面之间并不遵循简单的价格供给规律。
陈成文对湖南农村的调查表明,在1,000名被调查的农村老年人中,不需要日常生活照料的老年人占84.5%,依靠子女照料的占10.2%,依靠配偶照料的占5.0%,依靠亲友照料的占0.1%,依靠邻居照料的占0.1%,依靠社会照料的占0.1%。
这一调查显示,对于农村老年人的生活照料而言,子女、配偶、亲友、邻居和社会分别是最主要的照料者。
周云(2001)利用“1998年中国高龄老人健康长寿基础调查”的数据分析表明,照料有病老人的主力仍是家庭成员,主要照料者依次是“子女及其配偶”(78%)、“老年人配偶”(11%)和“社会服务”(6%)。
在主要照料者的排序上,周云博士发现,城乡之间是一致的,但比例不同。
“城镇生病的高龄老人比农村的更少依赖子女而更多依靠本人的配偶和社会服务;依靠社会服务的比例比农村的高出4倍多⋯⋯城镇男性有病老人依靠配偶的比例比农村同类比例高出12个百分点,较城镇女性有病老人的相同比例更高出26个百分点。
”而且,周云博士认为,不同性别的老年人的照料者角色构成有所不同,男性高龄老年人更依赖其配偶,女性高龄老年人则更依赖其子女。
二、社会化照料服务为何滞后于家庭照料
经验调查表明,就老年人的日常生活照料而言,老年人对配偶和子女角色的相对倚重,而社会化照料服务却相对滞后。
为什么会出现这种状况呢?
不同的学者给出了不同的答案,而且,学术界并不存在主流共识。
例如,唐美玲的调查表明,子女对父母的经济支持与自己的兄弟姐妹数量有弱相关关系,兄弟姐妹数量越多,对父母的经济支持越多。
她进一步认为,这一现象是父母年龄和同辈监督共同作用的结果。
但是,就日常照料而言,唐美玲却认为:
“对于父母生病时的照顾,不因兄弟姐妹的数量和父母居住方式的不同而存在差异。
”
夏传玲在总结国内外老年人照料研究的基础上,提出老年人日常照料的角色介入模型,其核心是三个规律:
即
(1)成本命题:
一个角色介入老年人日常照料的成本越大,其介入照料的概率就越低;
(2)邻近命题:
和被照料者的地理和社会邻近度越高,照料角色介入的可能性就越高;(3)责任命题:
对被照料者的责任感越高,照料者介入的可能性就越大。
夏传玲由此三个命题延伸出六个假设,并通过多元正态概率模型对2000年“中国城乡老年人口状况一次性抽样调查”的原始数据进行分析,结果显示,多数假设得到数据的支持。
这一研究结果对厘清老年人照料的社会化和家庭照料之间的关系及其理性的公共政策选择,提供了新的视角和理论依据。
他的结论是,在目前的情形下,不是社会化服务(社区、社会角色)这一外源动机降低了内源动机即家庭角色的照料的效应,而是家庭照料角色,特别是配偶和儿媳,挤出社会化服务。
这是因为:
配偶和儿媳在可近度上、成本上和责任上均比社会化服务具有相对优势。
要推进老人照料的社会化服务,需要克服可近度、成本和观念三重障碍。
可近度规律要求社会化服务具有较高的覆盖面,从而降低每一个潜在照料需求者和提供照料的专业机构或人员之间的可近度。
在农村地区,这几乎是不可能的。
要实现这种覆盖面,必定要加大产业的成本。
加上观
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