神经内科大病历模版.docx
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神经内科大病历模版
姓
名
籍贯
性
别
现住址
年
龄
工作单位
民
族
入院日期
婚
否
病史采集日期
职
业
陈述者
主诉:
现病史:
既往史:
平素健康状况:
良好一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史
外伤史
手术史
无有
过敏原:
临床表现:
系统回顾:
呼吸系统:
反复咽痛
慢性咳嗽
咯痰
咯血呼吸困难胸痛
盗汗
循环系统:
心悸
胸闷
活动后气促
下肢水肿血压增高心前区痛
消化系统:
食欲减退
恶心
呕吐返酸
暧气腹胀腹痛腹泻
便秘
黑便便血
黄疸
泌尿系统:
腰痛尿频
尿急
尿痛
排尿困难
血尿尿量异常夜尿增多
水肿
晕厥
呕血
造血系统:
乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
代谢及内分泌系统:
食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变
显著显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
肌肉骨骼系统:
游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统:
头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪
感觉异常
个人史出生地:
从事工作:
地方病地区居住情况:
性生活史:
嗜烟(无有)约年,平均支/日。
戒烟(未已)约年
嗜酒(无偶有经常)约年,平均两/日
其他:
婚姻史:
结婚年龄
配偶情况
行经期(天)
月经史:
初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄
月经周期(天)
初潮—岁每次持续天末次月经日期绝经年龄—岁周期
天
经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)
生育史:
(有/无)子个女个
妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情:
家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:
健在患病已故死因
母:
健在患病已故死因
兄弟姐妹:
全身浅表淋巴结:
全身浅表淋巴结:
无肿大
体格检查
P
次/分
R次/分BP
/
mmHg
发育:
正常
不良超常
营养:
良好中等
不良
恶病质
体型:
消瘦
肥胖
面容:
无病容
急性
慢性病容其他:
表情:
自如
痛苦
忧虑恐惧淡漠
兴奋
体位:
自主
被动强迫()步态:
正常
不正常()
神志:
清楚
嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
子女及其他:
配合检查:
合作不合作
T—
般情况:
色泽:
正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹:
无有(类型及分布
)
皮下出血:
无有(类型及分布
)
毛发分布:
正常多毛稀疏
脱落(部位
温度与湿度:
正常冷干湿
弹性:
正常
减退
水肿:
无有(部位及程度
)
肝掌:
无有
蜘蛛痣:
无有(部位
数目
)其他:
)
肿大(部位及特征
皮肤黏膜:
头部:
头颅:
大小:
正常大小畸形:
无有(尖颅方颅变形颅)其他异常:
压痛包块凹陷(部位)
眼:
眉毛:
稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)
眼睑:
正常
水肿下垂
挛缩
结膜:
正常
充血水肿出血
角膜:
正常
异常(左右
)
眼球:
正常
凸出凹陷
震颤
运动障碍(左
右
)
巩膜:
无黄染
有黄染
角膜:
正常异常(左
右)
瞳孔:
等圆
等大不等
左
mm,右
mm
对光反射:
正常迟钝(左
右)
消失(左右
)
耳:
耳廓:
正常
畸形耳前痿管
其他:
(左
右
)
外耳道分泌物:
无有(左
右
性质
)
乳突压痛:
无
有(左右)
听力粗试障碍:
无
有(左
右
)
鼻:
外形:
正常
异常(
)其他异常:
无
有(鼻翼扇动
分泌物)
鼻窦压痛:
无有(部位:
)
口:
口唇:
红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:
正常异常(苍白出血点)
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!
3
腮腺导管开口:
正常异常(肿胀脓性分泌物)
舌:
正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈:
正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列:
齐缺齿一|—龋齿一|—义齿一|—
扁桃体:
无肿大肿大(左I°n°m。
右I°n°m°脓性分泌物)咽:
(无充血充血淋巴滤泡增生)声音:
正常嘶哑
颈部:
抵抗感:
无有气管:
正中偏移(向左向右)
颈静脉:
正常充盈怒张肝颈静脉回流征:
(阴性阳性)
颈动脉搏动:
正常增强一侧减弱(左右)
甲状腺:
正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性质软质硬其他异常:
压痛震颤血管杂音
胸部:
胸廓:
正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸
膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛
乳房:
正常对称异常:
左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)
肺脏:
视诊:
呼吸运动正常异常:
左
右伸强
减弱)
肋间隙:
正常增宽变窄(部位:
)
触诊:
语颤正常异常:
左右
(增强
减弱)
胸膜摩擦感:
无有(部位:
)
皮下捻发感:
无有(部位:
)
叩诊:
正常清音异常叩诊音浊音
实音(部位见图)过清音鼓音
肺下界肩胛线:
右肋间,左
肋闻
锁骨中线:
右肋间,左
肋间
腋中线:
右肋间,左肋间
移动度:
右cm,左cm
听诊:
呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质、部位描写:
)
啰音无有干性:
鼾音哨笛音
湿性:
粗中细湿啰音捻发音
语音传导正常异常:
减弱增强(部位:
)
胸膜摩擦音无有(部位:
)
心脏:
心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有(部位:
)
触诊:
心尖搏动正常增强抬举感触不清欢迎有需要的朋友下载!
!
震颤无有(部位时期)
心包摩擦感无有
叩诊:
相对浊音界:
正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)
心相对浊音界
右(CM)肋间左(CM)
II
III
IV
听诊:
心率:
次/分心律(齐不齐绝对不齐)
心音:
S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2P2
额外心音:
无
奔马律(舒张期收缩期前重叠)
开瓣音
杂音:
无
有描述(部位时期强度性质
传导
心包摩擦音:
(无有)
锁骨中线距前正中线
cm。
其他
Lasegue试验(左右)下肢静脉曲张杵状指/趾:
无有(部位及特征:
神经系统检查
意识状态:
(清楚一般模糊)精神状态:
一般(清楚模糊)
语言:
(正常不清)语言理解:
记忆:
近记忆远记忆正常/异常
智能:
粗测正常定向力:
时间正常/异常;地点正常/异常;人物正常/异常;
(一)脑神经:
嗅神经:
左右(正常一般差)
视神经:
视敏度:
近视力:
左
远视力:
左
眼底:
未窥入
视野:
床旁手试粗测正常
动眼神经、滑车神经、外展神经:
睑下垂:
左,右侧,无,完全,不完全;眼球:
左,右侧,前凸,后凹,无
眼球运动:
三叉神经:
感觉:
左右
运动:
下颌偏向左,颞肌:
左欢迎有需要的朋友下载!
!
同向偏斜:
向左,右侧,无;
瞳孔:
大小:
左
mm(=工)右mm,位置
形状
光反射:
直接:
左
右
;间接:
左右;
调节反射:
左右
;辐辏反射:
正常
消失;眼球震颤:
面神经:
眼裂:
左mm(=)右
mm,
鼻唇沟:
左,
右侧,
相等,浅
口角:
左右侧,相等、低;
闭目:
左
右;皱额:
佳、
左、
右
鼓气、露齿、吹口哨:
左
右
位听神经:
耳语:
左
右;
下颌反射:
Rinne氏试验:
左
骨导(>=<)气导,右
骨导(>=<)气导
Weber氏试验:
居中、偏向左、右、不清;前庭功能:
舌咽神经、迷走神经:
发音、吞咽、咽反射:
左
右
软腭动度:
左右
7
悬雍垂:
居中、
偏向:
左、右侧
副神经:
胸锁乳突肌:
左
右
;斜方肌:
左
右;
舌下神经:
伸舌偏向:
左、
右、居中;
萎缩:
左
右;舌肌纤颤:
左右;
(二)运动功能:
肌肉萎缩
:
无部位:
肌束颤动:
无
部位:
肌力:
左:
肩关节
;肘关节
;腕关节
;指关节
右:
肩关节
;肘关节
;腕关节
;指关节
左:
髋关节;
膝关节
;踝关节;
趾关节;
右:
髋关节;
膝关节
;踝关节;
趾关节;
(5级:
正常肌力;4级:
能作抗阻力运动,力量较差;3级:
肢体能抬离床面;
2级:
肢体能在床上移动,但不能抬起;1级:
有肌肉收缩但无肢体运动;0级:
完全瘫痪)
肌张力:
不自主运动:
共济运动:
指鼻试验:
快复动作:
快速轮替动作:
肌反击现象:
步态:
跟膝胫试验:
闭目难立征
浅深反射:
右
腹壁反射:
上(T7~8)中(T9~10)下(T9〜10)
肱二头肌反射(C
锥体束征:
Babinski征
Oppenheim征
掌下颌反射:
脑膜刺激征Kernig征
颈强直
(二)神经反射:
(—消失、+降低、++正常、+++活跃、++++亢进)
左
右
肱三头肌反射(C6〜7)桡骨膜反射(C5〜8)膝反射(L2~4)
跟腱反射(Sl~2)
Gordon征
Hoffmann征
Chaddock征
Brudzinski征
其他:
(四)感觉功能:
浅感觉障碍图:
有无
五、感觉系统
深感觉:
位置觉:
音叉震动觉:
节运动觉:
皮层感觉:
皮肤定位觉:
两点辨别觉:
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!
8
实体觉:
其他:
检查日期
初步诊断:
体表图形觉:
辅助检查
项目结果(检查号)检查医院
血常规
粪常规
CSF
CT或MR
其他
定性:
定位:
医师签名:
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