10医疗质量与医疗安全核心制度改.docx
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10医疗质量与医疗安全核心制度改
目录
首诊负责制度…………………………………………………………………2
三级医师查房制度……………………………………………………………3
疑难、死亡病例讨论制度……………………………………………………5
中医病例讨论制度……………………………………………………………5
院外会诊或手术制度…………………………………………………………6
危重患者抢救制度……………………………………………………………7
手术分级、审批制度…………………………………………………………9
手术前讨论制度………………………………………………………………10
分级护理制度…………………………………………………………………12
查对制度………………………………………………………………………14
病历书写基本规范与管理制度………………………………………………16
医师值班、交接班制度………………………………………………………19
临床用血审核制度……………………………………………………………20
医疗意外和突发事件报告制度………………………………………………21
医疗质量管理制度……………………………………………………………24
手术安全核查制度……………………………………………………………26
新技术新项目准入制度.……………………………………………………27
特诊特治告知制度……………………………………………………………28
2011年版本
双流县中医医院
首诊负责制度
一、凡第一个接待急诊病人的医院、科室和医师称为首诊医院、首诊科室和首诊医师。
二、首诊医师应认真询问病史,体格检查,安排必要的辅助检查,作出初步诊断或提出初步诊治意见。
三、首诊医师发现涉及他科或确系他科诊治范围的病人时,应在询问病史、进行体检的同时,写好病历,并进行必要的处置。
然后才能请有关科室会诊或转诊。
紧急情况下,可先就地抢救,同时呼救,报告科室负责人或医务科、院办公室等相关部门组织抢救,后补记相关记录。
四、凡遇多发伤或诊断未明的病人,首诊医师应承担主要诊治责任,并请有关科室会诊。
如病人确需转科,且病情允许时,由首诊医师负责联系安排。
必要时由医务人员护送转科。
如需转院,且病情允许搬动时,由首诊医师向科室主任或医务科汇报,方可转院。
五、要严格掌握转院指征,只有在本院无诊治条件或病情急需住院而本院又无床位时,若病情允许,才可考虑转院。
三级医师查房制度
一、病区实行主任、主治、住院医师三级查房制度。
二、科主任、主任、副主任医师查房,应有主治医师、住院医师、进修、实习医师、护士长和有关人员参加,每周1次,主治医师查房每周不少于2次,住院医师对所负责病员每日至少查房二次,对危重病员随时观察病情变化,及时处理,作好记录,必要时请示上级医师处理。
三、新入院病人48小时内应有主治医师查房记录。
四、查房前,实习及住院医师应准备好病史,各项检查资料及需用的检查器材等。
查房时经治医师应报告简要病史,目前情况,并提出需要解决的问题,主任或主治医师可根据病情做出必要的检查和病情分析,并提出诊治意见。
五、查房内容:
1、科主任、主任和副主任医师查房,要解决疑难病例,重危病员及新入院病员的病情分析和诊疗意见,决定重大手术及特殊检查、院外会诊、转院。
抽查医嘱、病历及护理质量。
2、主治医师查房,要求对所负责的病员进行系统查房,尤其对新入院、重危和疑难病例进行重点检查,检查病历、诊断、医嘱、治疗并予以修正,决定院内会诊,出院等。
3、住院医师查房,必须全面检查所负责的病员,重点巡查重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员,查阅各种辅助检查报告、分析结果、明确诊断,提出诊疗意见,遇病情需要给予临时医嘱。
4、各级医师尤其住院医师应及时了解病情,病员及家属的心理状态,并予以指导。
疑难、死亡病例讨论制度
一、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,邀请有关科室、有关人员参加,及时讨论,做好记录,明确提出诊断和治疗方案。
二、死亡病例应在死亡后7日内组织讨论,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析,提出经验教训,由主管医师书写讨论记录。
中医病例讨论制度
院外会诊或手术制度
为加强对医疗机构之间医师会诊(手术或麻醉)的规范化管理,使医师外出会诊合理、合法,有效地对其它医院的医疗活动进行指导,保护患者、医师、医疗机构间的合法权益。
根据《执业医师法》及有关规定制定本办法。
一、医师外出会诊(手术或麻醉)须经科主任和医务处批准并办理外出会诊手续。
二、为保证质量,外出会诊的医师须做到:
1、详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;
2、如需手术,须详细了解会诊医院的手术室和麻醉条件及该医院是否具备开展此类手术的资格,并对对方助手的水平和围手术期处理病人的能力有一个总体了解;
3、必须充分尊重病人的知情权。
对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法和需告知的其他内容,协助邀请医院责任医师告知患者和患者授权代理人,并履行签字手续;
4、在会诊或手术过程中严格执行诊疗规范和操作规程;
5、如发现申请会诊或手术的医院不具备相应的条件,须建议病人转其他适宜的医院诊治。
三、外出会诊或手术的医师,须将诊断及治疗建议记入病人的病历,并将会诊或手术中发生的各类问题及时向邀请医院和我院的医务处报告。
四、经医院批准外出会诊或手术时如发生医疗纠纷,由邀请会诊的医院妥善处理。
必要时,我院医务处和派出科室提供相应的帮助。
未经医院批准私自外出会诊者,一切行为和医疗纠纷由个人负责,构成犯罪的,依法追究法律责任。
五、外出会诊或手术医师不得索要、收受病人、家属及对方医院的“红包”或实物,实在难以推辞的,须在返回医院后3个工作日内上交本院党办协助处理。
六、管理要求或程序:
1、会诊医师的邀请:
邀请医院的医务部门须向我院医务处提出正式会诊申请,并说明需要会诊病人的有关病情及需邀请某专科医师会诊。
2、会诊医师的确定:
医务处接到正式会诊申请后,通知受邀科室主任,由科室安排该科副高职称以上(主治医师须任职4年以上)人员前去会诊、指导手术或麻醉。
个人接受邀请者,须科主任和医务处批准后方能前往。
3、会诊手续的办理:
邀请医院的工作人员执该院介绍信到我院医务处办理手续、填写登记表和协议书,到我院财务处交纳会诊费;如遇节假日,须通过我院总值班同意备案,后到医务处补办手续。
按规定对会诊费进行分配,紧急情况下,可直接电话邀请会诊,后补办手续。
危重患者抢救制度
手术分级审批制度
一、严格执行我院手术分级及审批权限。
二、各级医师应认真履行手术审批权限及手术种类,由科主任或主治医师统一签发手术通知书及安排手术。
对于不严格执行者,科主任应及时制止或停止手术资格,甚至停职反省。
1、医师分级:
(1)低年资住院医师:
大学本科毕业四年以内,大专毕业五年以内,中专毕业晋升为医师者或经考核达到医师水平者。
(2)高年资住院医师:
大学本科毕业五年以上,大专毕业六年以上。
(3)主治医师。
(4)正副主任医师。
2、手术分类:
(1)一类手术:
普通常见的小手术及一般中等手术。
(2)二类手术:
各种中等手术。
(3)三类手术:
各种疑难重症大手术。
(4)四类手术:
科研项目及新开展的重大手术。
3、参加手术范围:
(1)低年资住院医师:
在上级医师指导帮助下,首先熟练一类手术,以后逐步掌握二类手术。
(2)高年资住院医师:
先担任二类手术,并在上级医师指导下,逐步掌握三类手术。
(3)主治医师:
熟练掌握三类手术,在上级医师指导下,逐步开展四类手术。
(4)正、副主任医师:
指导三类手术,主持四类手术。
4、手术批准权限:
手术批准权限指决定对病人的手术治疗方式,参加手术的人员及具体分工。
(1)一类手术由科主任审批。
(2)二类手术术前由专业组内讨论后,由科主任审批。
(3)三类手术术前经科内讨论后,由科主任审批。
(4)四类手术、致残性手术,重要脏器切除手术以及在本院属新开展的重大手术,均应在科内讨论后,由科主任签署意见,上报医务科,由分管业务院长审批或授权医务科长代批。
手术前讨论制度
一、对患者病情较重或手术难度较大,易发生并发症、致残,预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。
二、讨论会由科主任或副主任医师主持,经治医师、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加,并详细记录归入病历。
三、重点讨论:
1、术前诊断及诊断依据。
2、手术指征。
3、术前准备及病员对手术耐受力的评估。
4、麻醉选择。
5、术式选择,术中注意事项,术中可能出现的意外及防范措施。
6、术后可能发生的问题,并发症及预防处理。
7、术后观察及护理要求。
8、手术人员组成及分工。
四、术前讨论主要内容(诊断、手术及治疗方案,危险性及可能出现的问题等)应由具有执业医师资格的医师向病员或家属及其他代理人交待清楚。
分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别,并在病人一览表上作相应标记﹙特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记﹚。
一、特级护理
适用对象:
病情危重随时需要进行抢救的病人;各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人;严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
护理要求:
1、设专人昼夜守护,严密观察病情及生命体征变化。
2、急救器材、药品齐备完好,随时准备抢救。
3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规,保证监护仪使用中的有效性;实施护理操作安全性;呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、制定护理计划,认真细致做好各项基础护理和专科护理,严防并发症,确保病人安全。
5、准确记录出入量,危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
二、一级护理
适用对象:
重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人;生活部分自理,但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求:
1、随时观察病情变化,根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严格执行各项诊疗及护理常规,确保病人安全。
3、制定护理计划,认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症,满足病人身心需要。
4、按需准备急救器材、药品及物品,应急措施到位。
5、根据病情做好护理记录。
三、二级护理
使用对象:
急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人;老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
护理要求:
1、注意观察病情变化,按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理,采取相应的护理措施,指导病人提高自护能力和康复训练。
3、生活上给予必要协助,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。
4、根据病情做好一般护理记录。
四、三级护理
适用对象:
各疾病的康复期、生活能自理等的病人。
护理要求:
1、按时巡视,按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理,了解病人病情及心态变化,满足其身心需要。
3、督促、指导病人进行自我护理,做好健康教育和康复指导。
4、做好一般护理记录。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行“三查七对一注意”,操作前查、操作中查、操作后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期限。
一注意:
用药过程中,应严密观察药效及副作用,做好记录。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝,给多种药时,要注意配伍禁忌。
5、输血前需要经两人查对,无误后,方可输入,输血时需注意观察,保证安全。
二、手术室
1、接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
三、药房
1、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。
查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
2、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
3、发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
四、血库
1、配血及其它检查必须对患者的标本(姓名、病区、床号、住院号、供血者姓名、编号)进行严格查对,不清楚或错误时,请申请者改正。
本科人员不得涂改。
2、血型鉴定和交叉配血试验,应执行患者及供血者的血型做正反定性的鉴定制度、配血发血双对双签制度。
单人值班时配血必须重复一次。
3、发血时,要与取血人共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
所采标本是否符合检验要求,不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。
4、检验后,查对目的、结果看是否有漏项,对特殊结果,及时复查或与临床联系。
5、送报告时,查对科别、病房。
六、放射科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度剂量。
3、发报告时查对科别、病房。
七、中医骨伤理疗科
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,检查体表,体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
八、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、内窥镜、骨髓室、肺功能室以及各实验室等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时,查对科别、病房。
病历书写基本规范与管理制度
医师值班、交接班制度
一、各临床、医技科室在非办公时间,应设有值班,值班医生在值班时间内负责全面的医疗和病房管理工作,不得擅离职守。
二、值班医师应按时到岗参加交班,接受各级医师交办的医疗工作,病区危重病员必须床旁交待。
三、病区值班医师须掌握病员的病情变化,对病员的各种处理应详细记录于病历上,若病情需要,应立即前往诊治,严禁不诊查病员即下达医嘱,除抢救外不得下达口头医嘱。
四、病区值班医生应经常巡视病房,遇有疑难问题,应及时请示上级医师。
五、病区值班医师负责科室病员的临时性医疗处理及院内急会诊。
对病员入院应及时检查并按时书写病历。
及时做好诊治工作。
需急诊手术的病员应及时安排施行手术,无特殊情况不准拖延。
六、重危、手术、新入院病员须在晨会上报告,交清病情、处理、注意事项等。
七、接班者未到达前,没经上级批准不得离岗。
八、值班后休息按医院规定执行。
临床用血审核制度
一、医院必须按规定报市血液中心现场审核,符合血库设置条件和管理要求,与市血液中心办理用血手续后方可开展输血工作。
二、临床输血需经主管医师根据患者病情需要提出申请,逐项填写《临床用血申请单》,再由主治医师审核签字后报血库。
三、临床一次用血、备血量超过2000ml时,必须履行报批手续,由临床科室主管医师提出申请,主治医师审核签字,经血库医师会诊,科主任签字后报医务科批准同意方可用血(急诊用血除外,但事后需补办手续)。
医疗意外和突发事件报告制度
执行首接负责制:
当班医生必须在30分钟内报告单位主要领导或分管领导,单位领导必须在10分钟内向区级专业防治机构电话报告,同时向当地政府报告,并在2小时内填写好突发事件报告记录单,并经领导签字后传真至区级专业防治机构。
报告内容:
科室、床号、患者姓名、性别、年龄、诊断、目前状态、抢救、治疗措施等。
一、传染病疫情、食物中毒事件、职业中毒事件时。
1、传染病疫情:
霍乱病例或带菌者1例以上,新出现或重新出现的确诊病人1例以上,传染性肝炎、伤寒、副伤寒、菌痢、出血热2例以上(包含2例)以及乙、丙类传染病5例。
2、食物中毒:
同源性食物中毒3例以上。
3、职业中毒:
1例
二、住院病人突然发生病情变化需要转院而病员家属不在时。
三、发生医疗事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药的变质时。
四、收治涉及法律和政治问题以及有关迹象的病员时。
五、必须动员全院力量抢救病员时。
医疗质量管理制度
手术安全核查制度
新技术新项目准入制度
特诊特治告知制度
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