一位医生的自述改变一生从医思维的病例.docx
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一位医生的自述改变一生从医思维的病例
一位医生的自述:
改变一生从医思维的病例
2014-10-1316:
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医脉通责任编辑:
李思杰
[导读] 十年平反昭雪,三十多年的思索刚毕业时,我曾留在温州医学院附属第一医院工作,学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转,类似于现在的规范化培训,那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会,天天早上总是提早半小时上班,晚上大多要到八点多离开病房,根本
十年“平反昭雪”,三十多年的思索
刚毕业时,我曾留在温州医学院附属第一医院工作,学校规定刚毕业的医生必须要到各科轮转,类似于现在的规范化培训,那时大家都非常珍惜到各科室轮转学习的机会,天天早上总是提早半小时上班,晚上大多要到八点多离开病房,根本无节假日,但总是觉得非常值得和充实!
1984年的初夏,在神经内科轮转期间,遇到了一例让我终身难忘的病例,影响了我从医的一生思维。
患者女性,近五十岁,家在温州瑞安市边远的一个小山村,是村里的妇委会主任,因为癫痫持续状态收住入院。
30年过去了,她的身影虽已有点模糊了,但入住的那个床位还记得清清楚楚。
患者的入院诊断是原发性癫痫,癫痫持续状态。
癫痫俗称羊癫疯,用专业的话来讲是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。
用通俗的话来讲,病人突发意识障碍或抽搐,重时有口吐白沫等,其中以癫痫持续状态为最重,若不及时处理常易致残,甚至死亡,应紧急抢救。
癫痫持续状态时间越长,造成脑损害的程度越重,致残率越高。
入院后,患者病情反复发作,出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视、口吐白沫,特别让人揪心,病人真的非常痛苦。
每次目睹病人的惨状,我自己都有一种快要窒息的感觉。
病人一发作,需要马上急救,具体急救方法首先应让病人侧卧位,防止呼吸道窒息,同时要尽快阻止抽搐的发作,其中最重要的药物是安定,标准的方法是5%葡萄糖液250ml加安定80mg,快速静脉滴注;让人稍稍安慰的是患者对这种治疗每次反应不错,都能较快地阻止抽搐的发作,问题是入院后病情总是反复发作,我们总不能二十四小时用安定,虽然想尽一切办法,加了能加的其它药物,一直没能阻止癫痫大发作的发生,一天有时会发生好几次,我们感到很无助,似乎死亡就很快会降临这个患者的身上。
患者有癫痫病史近十年了,在温州医学院附属一院、杭州和上海等多处诊治过,诊断都是癫痫,一直在用苯妥英钠治疗(治疗癫痫大发作药物)。
前七八年用药后症状明显减少,只是偶尔发作,最近两年发作又明显增加了,虽想了很多办法,就是没有办法完全阻止症状的反复发作。
刚在介绍过了,患者是一个村的妇委会主任。
经过那个年代人一定会记得,那是一个疯狂的年代,全民动员做计划生育,连我这种刚毕业的年轻医生,只要实习时手术好的,也去参加了这场“战斗”.那时的妇委会主任为了做好计划生育工作,可以说没日没夜,特别是到了夜上,挨家挨户地去做工作,常常很迟回家,边远山村又没有电,都是点着油灯或手电筒翻山越岭,来回一走就是二十来里,有月亮的晚上还好,一到阴天或下雨,特别可怕,行走在山间的小路上,远远可听见狗或不知是什么的野兽的可怕叫声,让人心里阵阵发寒(我是在84年春节去了永嘉县昆阳公社,每天晚上一黑就出发,一根扁担,挑着手术器械,爬十多里山路,去做计划生育手术,所以感受特深)。
那年她病情越来越重,那时正好又到了计划生育攻坚战的关键时刻。
为了完成计划生育工作任务,只能坚持工作,她基本是每天回家都发作的。
大家知道乡下老百姓对这种疾病认识不足,谁得了都会感到很不光彩,甚至认为是前世做了什么坏事,当然在那形势下,作为一位妇女干部,更不能让村里的老乡知道,否则被人骂,计划生育工作会更难做,只能自己默默承受着这一切。
1984年春天过后,病人所主持的计划生育工作终于可以暂时告一段落,病人的症状也越来越重,几乎天天晚上发作,记忆力明显下降,计算能力也明显变差,她家里人再次陪她来住院,希望能把她的病情控制好一点。
病人的病情还在反复发作,我们还在不断地忙,我还清楚记得,那天又发作了。
我立即给她开了同样的药,5%葡萄糖液250ml加安定80mg,静脉滴注。
同时站在病人边上,一边安慰家人,一边观察病情。
每当液体输入病人的静脉,病人很快就不抽了,也就是液体输入大概只有20ml左右,效果特别好。
当时自己就感到奇怪,只有20ml左右的液体,也就是说患者只用了很少剂量的安定,怎会效果如此神奇?
当时虽感到有点奇怪,但也没有特别重视,没有去深究为什么。
以后每当发作,就用同样的药,而每每液体输上不久,病人症状就又控制了。
这种现象的不断地重复,我逐渐感到非常蹊跷,似乎这种现象在提醒我们医生点什么?
似乎还有什么问题没有解决?
我就反复在想这个问题,一直想不通,不就给病人这么一点点安定吗,有这么神奇吗?
这个现象让自己痛苦了好几天。
终于有一天早上,我突然想到:
输入的药物除安定外,还有葡萄糖,难道是血糖的问题?
大家知道那时化验血糖是非常不容易的,不像现在马上可以出结果,抽了血就是急诊化验也需要两小时。
当患者又一次发作时,在用药前,我立即抽了一个血,急送化验室测血糖,再用上同样的药,结果也是一样,一用上不久,病人的症状就控制了,当时因为工作忙没有再去想这个问题。
两个小时后结果出来了,让我们全科人都大吃一惊的是:
病人的血糖只有18mg/dl(正常是80——120mg/dl!
病人的血糖是非常非常低,这个结果让我们地彻底明白了,十年的“冤案”总于可以平反昭雪了,原来是低血糖惹的祸!
这也就可以理解为什么该患者好发于夜里:
因为工作忙,到晚上饥饿了,低血糖更容易发生。
当时没有CT,只能剖腹探查,术后最后确诊这胰岛素细胞瘤,也就是说胰岛素细胞瘤分泌大量胰岛素,反复造成严重的低血糖,病人就出现四肢抽搐、意识障碍、两眼向上凝视,口吐白沫,从临床表现上要区分是癫痫还是严重低血糖是极其困难。
可这个结果来得太晚了,等了十年啊,患者长期反复发作低血糖,脑功能已明显障碍,真让痛心啊!
至于为什么开始用苯妥英钠治疗有效呢?
事后查了资料发现,苯妥英钠有抑制胰岛素分泌作用。
这一切终于都得到了解释!
这例病例的教训是深刻的,但留给我的是三十多年的思索,大家可能会说这种病例的诊断,在当今或许会方便得多,不再会十年才“平反”,重要的是它改变了我的临床思维,这才是最大的收获!
所谓的原发性癫痫,就是没有办法查清病因的癫痫,原发性高血压是没有办法查清原因的高血压等等。
在以后的三十多年实践中,至少我是不会随便去诊断原发性癫痫的,高血压患者也同样努力去查原因,因为有了这种思维,很多诊断为“原发性”的病人查清了病因,得到了彻底的治疗。
第二个改变了我的思维方式就是:
不管什么专家或大医院诊断过,有时还是会有问题的,要密切观察病情,要多问诊断有问题吗?
只有这样才能少出差错。
第三个方面是,观察病情太重要了,中国前辈为什么把医师定名为临床医师,一个不在床边观察病情的医生,一定不是个好医师!
由颈椎病引起的头晕并不多
○绝大多数头晕或眩晕并不是由颈椎病、椎基底动脉供血不足或多发性腔梗所致,前庭周围性疾病、内科疾病、精神障碍才是最常见的头晕和眩晕的病因
○头晕患者应先去耳鼻喉科、神经内科就医,而不是自作主张去骨科、康复科治“颈椎病”,以免耽误诊治
“头晕”(医学上分为头晕和眩晕)是非常常见的临床问题,也是导致患者就医的最常见的十大原因之一,且患病率随年龄增加而上升。
然而,由于我国科普教育不够、全科医师的水平偏低、专科医生的知识面狭窄等原因,以致大量患者未能得到及时、正确的诊断和治疗。
许多患者被随意地诊断为“脑供血不足”或“颈椎病”,经大量“活血化淤”治疗,甚至是手术治疗,结果却不尽如人意。
实际上,真正单纯由颈椎病、脑供血不足引起的头晕,在临床上并不多见。
医学指导/上海交通大学医学院附属仁济医院神经科教授李焰
(全文摘自《大众医学》)
“头晕”概念分两类 头晕是一系列非特异性的症状,受文化、教育程度、语言等因素的影响,患者对其的描述千变万化、五花八门。
医学上把头晕分为两大类:
一类是有“房子转”的头晕,医学上称之为“眩晕”,患者常感到周围物体(或自身)在旋转或像乘船一样倾倒,眩晕常提示负责人体平衡的前庭系统可能发生了病变。
另一类是没有“房子转”的头晕,在医学上有三种表现形式:
一是“失衡”,即在站立或行走时,有东倒西歪、不稳的感觉,可能与神经系统疾病有关;二是“头昏”,即有头昏、头重脚轻的感觉,可能与多种全身性疾病有关;三是“晕厥”或“晕厥前兆”,即有站不住、要跌倒、眼前发黑等症状,主要与心血管系统疾病有关。
专家提醒:
大家都知道,正确诊断是有效治疗的前提。
在“头晕”的诊治问题上,患者对病史的准确述说是医生做出正确诊断、实施正确治疗的前提和关键。
因此,患者不要忽视对自己症状的描述,要学会把自己的“不舒服或不适”讲清楚,让医生根据你描述的症状去诊断,而不是让医生根据“病”询问或靠机器去诊断。
“说”比“检查”更有用 很多患者最容易犯的一种错误就是非常想搞清自己头晕的原因是“脑供血不足”,还是“颈椎病”,甚至自己给自己看病,要求做各种检查。
其实,诊断疾病是医生的事,患者并不需要特别操心,更不能“帮倒忙”。
把症状说清楚是患者最应该做的事,这才是积极配合医生。
更何况,很多临床观察已证明,在绝大多数的头晕或眩晕患者中,各种检查(包括头或颈椎的CT、磁共振、脑彩超等)基本没有诊断价值,并不能显著提高诊断水平。
因为无论有无头晕或眩晕,绝大多数成年人,特别是老年人,都会有“骨质增生”、“多发腔梗”或“脑供血不足”。
这些改变在老年人中非常常见,与生理性老化或其他疾病(如高血压、糖尿病等)有关,但却不是导致头晕或眩晕的病因。
因此,患者不要盲目要求或期望检查,更不要看了检查报告单上的仅供临床医生参考的“骨质增生”、“多发腔梗”或“供血不足”,就自己下诊断。
专家提醒:
患者在就医时,应仔细回忆自己发病时的不适,并将其清晰地告诉医生。
具体信息包括:
①发病是突然的还是缓慢的;②每次头晕或眩晕持续多少时间(数秒、数分钟、数小时或数周);③是否伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、耳痛、头痛、面部麻木、视物不清或肢体无力;④是否与体位变化(坐起、躺下、抬头、低头)有关;⑤是否有其他不适,如头痛、记忆差、睡眠差、兴趣减少、不开心、容易紧张、特别容易担忧等;⑥是第一次发病还是以往有多次类似情况;⑦是否有其他疾病,如高血压、糖尿病、贫血、心脏病、偏头痛、肿瘤等,或有长期服药史。
病因多半不是颈椎病
根据对大量患者的病因分析发现,在头晕患者中,约半数患者的症状是眩晕,半数为无“房子转”的头晕。
在眩晕患者中,约80%是因为位于耳中的前庭器官发生了病变,主要包括良性发作性位置性眩晕(占一半以上)、前庭神经元炎和梅尼埃病。
因脑内前庭中枢性结构病变(如椎基底动脉供血不足、肿瘤、炎症等)的仅占少数。
而绝大多数无“房子转”的头晕(非眩晕性头晕),主要与内科疾病(血压不稳定、糖尿病、药物副作用等)、精神障碍(抑郁、焦虑等)、神经科疾病有关。
由此可见,前庭周围性疾病、内科疾病、精神障碍才是最常见的头晕和眩晕的病因。
绝大多数头晕或眩晕并不是由颈椎病、椎基底动脉供血不足或多发性腔梗所致。
今天看了<<社区医师杂志>>里面写到,碰到头晕或眩晕的患者首先想到,1良性位置性眩晕(耳石症),2偏头痛相关性头晕(前庭性偏头痛),3精神性头晕(心因性头晕),这3种相加占50%---70%.
开诊所,也要要敢为人先
自己独立开诊所已经十多年了,从刚开始的小打小闹,到现在初具规模,成为本地个体门诊的排头兵,期间经历的辛酸苦辣,只有自己知道。
昨天有个患者来看病,和我说,在你这里看病快十年了,你的进步真的是神速啊,而且你这里很多东西都是别人那里没有的,敢为人先啊。
后来,我仔细回味了一下,倒是真的感觉到他说的话有些道理,之所以我的业务比较好,敢为人先也是原因之一吧!
下面我就我这里敢为人先的东西和大家唠唠吧:
007年,我是全市第一家采用微机管理的个体诊所,用电脑开处方还是全市第一家,当时刚开始,反而工作效率低,等我用的顺手了,优势就慢慢体现出来了,一个是效率高,我现在每天150-200号,需要打印的输液处方和中药处方就有将近百八十张,如果手写是个很费劲的事儿,现在鼠标一点,自动完成了;第二个是数据管理准确,有些患者来看病,虽然时隔几年,他一把姓名报出来,我就告诉他年龄,住址,原来来有什么疾病,他觉得很奇怪,你怎么知道的?
我告诉他,你在5年以前来我们这里看过什么病,当时胃肠炎,然后他觉得很神奇,再比如中医处方,有些复诊的,我只要鼠标一点,以前的病例一目了然,如果你要翻手写处方,那就费劲了。
第三是改善工作效果,自己有了好的药方,存到电脑里,需要的时候鼠标一点,调出来随症加减就可以,省去了背汤头的时间,第四个提高了可信度和诊所形象,给人感觉很正规,处方电脑打印,收费找零金额电脑语音提示,医学文书(诊断证明、病假证明等) 脑打印,费用清单电脑打印,患者感觉很正规,也透明。
全市第一家给患者免费代煎中药的诊所,当时还没有煎药机,就是用炉子给人家熬中药,很不方便,后来我在网上看到有煎药包装一体机,感觉很方便,当时和老婆说,一天都开不了几个中药,还花几千块买个机子,不见得合算啊!
在我的坚持下,还是买了,等我的煎药包装机买来了以后,慢慢的开中药的患者越来越多,虽然不收费,但是处方多了,利润还是增加了,后来分析一下,可能有人没空煎中药,所以也不愿意喝中药,我们免费帮患者煎好,回家热水一泡就可以喝了。
诊所第一次装修时候(那时候是一间店面扩成两间店面),装什么门成了一个纠结的问题,地弹簧的门很容易坏,而且有些体弱的患者推门也有点费劲,铝合金推拉门又容易坏轨道,我又做出了一个别的诊所没有过的决定,给诊所装一个感应门,大概花了1万元吧,虽然价钱花的大一些,但是,和银行一样,人来他开门,人走他关门,所有的患者都觉得很新奇,诊所还有自动门,方便了患者,也提升了形象。
有很多患者来看病的时候,输液时间很无聊,有个电视节目又是众口难调,有的患者提出,为什么不能搞几台电脑给患者上上网?
一听觉得有道理,就买了四台电脑,装了一个宽带,年轻的患者可以一边输液,一边上网,去年装修以后,我就增加到7台电脑,同时专门用一个宽带作为无线wifi,患者可以使用自己的手机、平板等上网,患者评价很好。
应该说,看病提供免费上网的,在全市应该也是很少见的。
去年扩大装修的时候,考虑到输液大厅坐的人多,一个电视机难于大家都看得舒服,所以,我就安装了一个高清投影,到网上下载大片,放给输液的患者看,病人也感觉很新鲜,和电影一样有意思。
采取就诊会员制,可能也是一个首创,你做美容,理发,看电影可能有办过会员卡,但是,看病办会员卡可能还真是很少听说,我这里现在有600多预存款用户,换句话说,有600多个家庭和小单位是固定来我这里看病的,他们所能享受的优惠就是每次预存300元可以赠送50元诊疗费,同时每个月首次就诊均有小礼品赠送,另外针灸拔罐免费,其实,这些都不是关键问题,关键是患者觉得你能看好病,同时也能信任你,不然,条件如何优惠,患者也不可能先存款再看病。
为了便于患者和我们的沟通,了解我们的信息,我还专门制作了一个网站,里面有几个板块:
门诊简介,主要介绍整体的情况,科室简介,介绍各科室的特色和业务介绍,健康科普,给大家介绍一下一些相关科普知识,员工风采,每个医生护士的照片简介都在里面,患者可以对我们员工的工作进行评价和投诉。
个体小门诊办网站的,在当地也是很少见的。
我们这里还有很多全市领先的服务,例如全市第一家使用电子皮试仪,皮试不再痛了,而且是免费的;给患者赠送餐巾纸,方便患者的如厕、咳痰的时候使用;经常性的制作一些小礼品,例如脸盆、小手电,鼠标垫等免费发放给患者,经常给患者一些小惊喜,他们也说,同样是看病,我们这里就真的感觉就是不一样。
其实,患者最关心的还是两点,一是疗效,二是费用,这两点我也一直不会忽略,所以我的经营原则就是:
中西结合 平价收费 优质服务,所以,患者很乐意找我看病。
很多开诊所的同行都觉得,看好病就可以,但是,你自己开诊所你就不只是一个医生,还是一个经营者和管理者,应该有点创新意识。
下面上几个图片,给没有了解过我门诊同行,看看,不对之处,欢迎拍砖
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