高血压基本诊疗路径试行.docx

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高血压基本诊疗路径试行

高血压基本诊疗路径（试行）

一、高血压基本诊疗路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为高血压（ICD-10：

）

（二）诊断依据

根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期）

1.高血压诊断标准

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。

2.特殊高血压定义

（1）高血压急症

短期内（数小时或数天）血压重度升高,舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。

（2）顽固性高血压

使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。

3.高血压水平分级

（1）1级高血压：

收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；

（2）2级高血压：

收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；

（3）3级高血压：

收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。

若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。

4.简化的高血压危险分层

（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况

①危险因素指年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；

②靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；

③临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。

《中国高血压防治指南（2009年基层版）

（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。

分为：

低危：

1级高血压，且无其他危险因素；

中危：

2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素；

高危：

3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。

5.鉴别诊断

初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。

（三）进入路径标准

1.第一诊断高血压（疾病编码ICD-10：

I10.02），2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。

2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）治疗原则

1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。

2.根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。

（五）治疗方案的选择及依据

根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。

药物治疗方案根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》执行。

1.治疗目标

（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

（2）老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；

（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。

如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。

2.治疗方案

（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。

（2）非药物治疗

初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。

改善不良生活方式，控制危险因素。

（3）药物治疗

3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。

1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随防1月内，2次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，则开始服药；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随防3个月内，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压。

①钙拮抗剂

二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。

适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。

可单药或与其他4类药联合应用。

对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。

少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。

用药剂量：

硝苯地平初始剂量10mg,一日3次，维持剂量10-20mg,一日3次。

尼群地平初始剂量10mg,一日1次，以后可调整为10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。

②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。

不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗。

ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。

可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。

不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗。

用药剂量：

卡托普利初始剂量,一日2-3次，按需要1-2周内增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重kg，一日3次，必要时每8-24小时增加kg。

依那普利初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。

③血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。

可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。

可选用氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。

④利尿剂（噻嗪类）

降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。

利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。

可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与β受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。

慎用于有糖脂代谢异常者。

大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。

首选噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。

保钾利尿剂：

螺内酯开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。

氨苯蝶啶成人常用量开始一日25-100mg,分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。

维持阶段可改为隔日疗法。

最大剂量不超过每日300mg。

儿童常用量开始一日按体重2-4mg/kg或按体表面积120,分2次服，每日或隔日疗法。

以后酌情调整剂量。

最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2。

袢利尿剂：

呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。

高血压急症或高血压危象时需要20mg,肌内或静脉注射。

⑤β受体阻滞剂

降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。

对心血管高危患者的猝死有预防作用。

可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。

注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。

用药剂量：

美托洛尔口服普通制剂25-50mg,一日2-3次，最大可达一日100mg。

⑹联合治疗

适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：

CCB联合ACEI（例如：

尼群地平或硝苯地平+依那普利）。

CCB+β受体阻滞剂（例如：

尼群地平+美托洛尔或阿替洛尔）。

CCB+利尿剂（例如：

尼群地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪）。

3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。

⑨药物治疗中不良反应的处理

老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。

利尿剂出现低血钾乏力（血钾低于L）,建议补充钾盐或口服氯化钾。

使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。

服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25mg/d，小剂量是指mg/d及mg/d）。

（六）标准住院日为14-21天

（七）住院期间检查项目

入院后1-3天

1.必需的检查项目

（1）基本检查：

血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；大便常规+潜血。

（2）常规检查：

、血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；肾功能、电解质。

（3）心电图、胸片、眼底。

（八）出院标准

1.血压达标。

2.症状改善。

（九）变异及原因分析

1.血压难以控制，须要转诊者。

2.需进一步检查明确诊断。

3.治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。

二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程

（一）向上级医院转诊条件

1.初诊患者：

合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年龄≤30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。

2.随诊患者：

经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

3.任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服降压药物，如卡托普利等，必要时考虑静脉降压药物，如硝酸甘油、硝普钠等，应注意降压速度和程度。

慎用或不用舌下含服短效硝苯地平片。

在降压处理的同时，联系救护车尽快转诊。

（二）安全转诊方法、步骤

1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；

2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书；

3.对高血压急症、急性左心衰竭、疑诊主动脉夹层等并发症者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予镇静，初步降压等处理；

4.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。

（三）转回基层医疗机构诊治

高血压在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药物并随防。

降压药物的选择及使用方法参照表一，基层医疗卫生机构应选用《国家基本药物处方集》的药物，如表中有★的药物，没有★的药物，限主治医生及以上医生根据患者病情及经济情况选用。

表一常用降压药使用方法、适应证、禁忌证及不良反应

降压药名称

通用名

每次剂量

服药（次/天）

适应证

禁忌证

不良反应

钙拮抗剂

尼群地平★

氯氯地平

拉西地平

硝苯地平★

非洛地平缓释片

硝苯地平缓释片

左旋氨氯地平

10-30mg

4-8mg

10-20mg

20mg

老年高血压

周围血管病

收缩期高血压

心绞痛

颈动脉硬化

冠状动脉粥样硬化

相对禁忌

快速心律失常;充血性心力衰竭

头痛,水肿

ACEI

卡托普利★

依那普利★

贝那普利

10-20mg

10-40mg

2-3

1-2

1-2

充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病肾病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病肾病

绝对禁忌

妊娠;高血钾;双肾动脉狭窄

咳嗽;血管神经性水肿

ARB

氯沙坦

缬沙坦

厄贝沙坦

替米沙坦

25-100mg

80-160mg

150-300mg

20-80mg

1

1

1

1

糖尿病肾病;

蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰竭;左心肥厚;心房颤动;ACEI致咳嗽

同ACEI

血管神经性水肿

利尿剂

（噻嗪类）

氢氯噻嗪★

吲达帕胺★

老年高血压;

老老年高血压;

收缩期高血压;心力衰竭

绝对禁忌

痛风

血钾低

β受体阻滞剂

阿替洛尔★

美托洛尔★

比索洛尔

25-50mg

1-2

2

1-2

心绞痛

心肌梗死后

快速性心律失常

充血性心力衰竭

2-3度房室阻滞;

哮喘;

慢阻肺

支气管痉挛;心动过缓

复方制剂

复方利血平片★

复方利血平氨苯蝶定片★

珍菊降压片

缬沙坦/氢氯噻嗪

1-3片

1-2片

1-2片

1-2片

2-3

1

2-3

1

1-2级高血压

单药控制不佳的高血压

活动性溃疡

肾衰竭

相关禁忌证

相应成分的副作用

三、高血压基本诊疗路径表单

适用对象：

第一诊断为高血压（ICD-10：

）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院当日：

14-21天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□描记十二导联心电图

□上级医师查房：

危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案

□进行“常规治疗”（参见<<中国高血压防治指南>>2009年基层版）

□开化验单

□完成病历书写及上级医师查房记录

□日常查房，完成病程记录

□上级医师查房：

病情评估

□完成上级医师查房记录

□复查异常的检验结果

□督促“常规治疗”药物的正确应用

□观察药物不良反应

□症状不能控制，调整药物，决定会诊或转诊

□如出现高血压急症立即处理后转诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□高血压病护理常规

□一～三级护理（据危险分层）

□低盐饮食

□血压监测

□个体化选择降压药物（必要时联合用药）（参见<<中国高血压防治指南>>2009年基层版）

临时医嘱：

□血常规、尿常规，粪便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿酸

□心电图、胸片、双肾及肾上腺超声、眼底检查

□有条件时检查：

超声心动图、颈动脉超声、、肾动脉彩超、动脉缰硬度、尿微量蛋白

长期医嘱：

□高血压病护理常规

□一～三级护理

□低盐饮食

□根据血压调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□异常指标复查

主要

护理

工作

□入院宣教

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察降压疗效

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

转诊

□双向转诊：

□转入□转出

原因：

□转出原因：

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第14-21天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，

□评估降压效果、预后

□观察降压药物不良反应

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□康复及宣教

□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录

□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同前

□根据病情调整

出院医嘱：

□低盐饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟限酒、调节心情）

□控制高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药

□定期复查

主要

护理

工作

□完成病人心理与生活护理

□完成日常护理工作

□出院准备指导

□高血压防治知识教育

□帮助办理出院手续

□出院指导

□出院后宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

转诊

□转出原因：

□转出原因：

护士

签名

医师

签名