保险理赔医学问题指引二.docx
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保险理赔医学问题指引二
保险理赔医学问题指引
(二)
一、有关肿瘤的医学问题2
(一)“类癌”是否属于恶性肿瘤?
2
(二)“侵蚀性葡萄胎”属于恶性肿瘤范畴吗?
3
(三)“肾错构瘤”是否属于先天性疾病?
4
(四)关于胃肠道间质瘤(梭形细胞瘤)是否属于重大疾病中的“恶性肿瘤”?
5
(五)垂体腺瘤的理赔6
二、有关内科医学问题7
(一)临床上如何将“食物中毒”与“普通肠胃疾病”进行界定和区分?
7
(二)关于“暴发性肝炎”的医学问题8
(三)“自发性气胸”是否属于意外10
三、有关外科医学问题11
(一)“滑膜炎”是否为意外伤害所致?
11
(二)临床上对于外伤性骨折、病理性骨折的鉴别诊断标准是哪些?
12
(三)关于断指断肢移植的手术医疗及伤残赔付问题15
(四)关于“鼻中隔偏曲”的医学问题15
四、综合类医学问题17
(一)关于“隐睾”的医学问题17
(二)如何界定所患疾病是否属于投保前未治愈之疾病?
18
(三)醉酒状态如何界定?
18
(四)“不孕症”在附加住院医疗险种中的理赔19
一、有关肿瘤的医学问题
(一)“类癌”是否属于恶性肿瘤?
1.医学释义:
类癌是一种罕见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤,它的组织结构象癌,具有恶变倾向,但较少发生转移,所以称类癌,类癌可发生于食管到直肠消化管中的任何部位,但以阑尾、直肠和回肠最多见,此外,约10%见于支气管、胸腺、甲状腺、卵巢、宫颈和睾丸。
类癌起源于消化道APUD系统中的肠铬细胞,这种细胞能产生生物活性的胺类,故类癌又称肠胺瘤。
恶性类癌可转移至肝脏,是血液中血清素(5-羟色胺)等物质增多,临床表现有皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛和心瓣膜病变等征象,这一组表现称为类癌综合征。
类癌90%发生在消化道,类癌通常表现为粘膜下小结节,一般直径为1~2厘米,常为多个并发,瘤体生长缓慢,肿瘤直径在0.5~2厘米的约有50%发生转移,以转移到肝脏的较为多见,也可转移到肺、脑、骨等部位。
类癌一般多发于45岁以上的中老年人。
类癌的治疗以手术切除为首选。
手术的成功率较高,术后辅以化疗和支持治疗,大多数患者都能取得满意的效果,死因多由广泛转移引起衰竭所致。
2.保险理赔判断原则:
类癌根据理解应归类于交界性肿瘤,因此对于此类问题可参照前次下发的理赔医学问题指引内关于交界性肿瘤的处理方式。
(二)“侵蚀性葡萄胎”属于恶性肿瘤范畴吗?
1.医学释义:
侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起的组织破坏,或并发子宫外转移者。
因具有恶性肿瘤行为而命名。
侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎,多数在葡萄胎清除后6个月内发生。
临床上,常在葡萄胎排出后,有持续或间断的阴道流血,子宫增大,血或尿HCG定量升高,发生转移时可出现相应的症状。
侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有,起初为局部蔓延,水泡样组织侵入子宫肌层深部,有时完全穿透子宫壁,并扩展进入阔韧带或腹腔,半数病例随血运转移至远处,主要部位是肺部和阴道等器官,造成局部破坏出血。
侵蚀性葡萄胎的生物学行为界于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间,其性质介于葡萄胎与绒癌之间,在不同程度上兼有两者的特性,有的可能偏良性,病变和表现接近增生活跃的葡萄胎;有的可能偏恶性,病变和表现接近绒癌。
因其具有较大的破坏性,现代临床医师及病理医师,均将其归为恶性肿瘤进行定期化疗或加手术治疗。
治疗效果及预后均较绒癌为好。
2.保险理赔判断原则:
因侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤的特性,故《现代妇科肿瘤学》(陈惠祯等主编.湖北科学技术出版社.2006年5月出版)等文献中将“侵蚀性葡萄胎”归属于恶性肿瘤疾病范畴。
在理赔实际操作中,遇至客户以“侵蚀性葡萄胎”向我公司申请重大疾病理赔时,应予以给付。
(三)“肾错构瘤”是否属于先天性疾病?
1.医学释义:
肾错构瘤是一实质性占位性病变,此病是常染色体显性遗传病,又称肾血管平滑肌脂肪瘤,属于脂肪瘤的一种,由厚壁血管、平滑肌和成熟脂肪组织构成,可以单个、多个发病。
通常情况下,B超、CT检查可以对错构瘤做出定位与定性诊断。
2.保险理赔判断原则:
我公司不少条款都将“先天性疾病”列入责任免除范围,而针对某些疾病是否隶属于“先天性疾病”往往存在一定争议。
根据《国际疾病分类ICD-10应用指导手册》,该疾病属“先天性畸形、变形和染色体异常”。
查找相关该疾病的资料,过度饮酒,经常进食肥肉、动物内脏、无鳞鱼或蛋黄以及工作压力大,心情烦燥,经常生气均可以是错构瘤的致病诱因。
从国际疾病分类标准来看,此病应属于先生性疾病,在理赔实践中应注重与客户的沟通。
(四)关于胃肠道间质瘤(梭形细胞瘤)是否属于重大疾病中的“恶性肿瘤”?
1.医学释义:
胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumorsGIST)位于胃肠道,组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。
免疫组化表达KIT蛋白(CD117)阳性。
遗传上存在频发性c-kit基因突变。
起源于间叶源性肿瘤。
肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后,均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。
但发生于胃肠道及腹腔以外者有以上特征的间质瘤则十分罕见。
2.保险理赔判断原则:
GIST的恶性程度在许多情况下很难评估,目前国际上缺乏共识。
理赔处理时可参考交界肿瘤的处理方式进行,即:
理赔人员要及时与客户沟通,根据医学知识和保险合同约定耐心解释。
但是此类问题的最终结论并不唯一,理赔人员要结合客户投保的情况、病情状况以及当地的司法对类似案例判例作出理赔决定。
当客户提供倾向恶性的证据且其治疗方式是按照恶性肿瘤的处理方式和治疗手段时,我司应予采取给付处理。
在处理此类赔案要注意最大限度的避免矛盾和纠纷。
(五)垂体腺瘤的理赔
1.医学释义:
脑垂体腺瘤是指原发于垂体本身的腺瘤,约占颅内肿瘤的10%,以育龄妇女多见,临床表现为额颞头痛、内分泌功能障碍、视力减退及双颞侧偏盲。
多系良性肿瘤,治疗有多种不同方法,但手术摘除肿瘤为基本的治疗方法,早诊断、早治疗对解除压迫疗效满意。
2.保险理赔判断原则:
我司国寿康恒重大疾病保险条款(2007修订版)明确规定脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
虽然旧国寿康恒重大疾病保险条款没有明确除外,但是除规定“非恶性但危及生命的脑肿瘤”外,还需具备“引起颅内压增高等一系列临床表现,如视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能损害”的特征,并且良性脑瘤的存在“须经脑血管造影、脑断层检查扫描或核磁共振检查确认”。
理赔时应该严格遵照条款规定,对没有明确证据表明达到颅内压增高的索赔进行拒赔。
二、有关内科医学问题
(一)临床上如何将“食物中毒”与“普通肠胃疾病”进行界定和区分?
1.医学释义:
食物中毒是指人摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质后或把有毒有害物质当作食物摄入后所出现的非感染性的急性或亚急性疾病,属于食源性疾病的范畴。
食物中毒既不包括因暴饮暴食而引起的急性胃肠炎、食源性肠道传染病(如伤寒)和寄生虫病(如囊虫病),也不包括因一次大量或者长期少量摄入某些有毒有害物质而引起的以慢性毒性为主要特征(如致畸、致癌、致突变)的疾病。
?
含生物性、化学性有害物质引起的食物中毒的食物包括以下几类:
致病菌或其毒素污染的食物;已达急性中毒剂量的有毒化学物质污染的食物;外形与食物相似而本身含有毒素的物质,如毒蕈;本身含有毒物质,而加工、烹调方法不当未能将其除去的食物,如河脉鱼、木薯;由于贮存条件不当,在贮存过程中产生有毒物质的食物,如发芽土豆。
2.保险理赔判断原则:
在我们现行条款中,一些险种保险责任中只单纯承担意外医疗责任。
出现“腹痛、腹泻、呕吐”等胃肠道症状的客户,判断其是属于一般的“胃肠道疾病”还是“食物中毒”显得尤为重要。
因为胃肠道一般炎症属于疾病范畴,而“食物中毒”则应被纳入到意外范畴。
胃肠道型食物中毒的诊断依据:
(1)流行病学资料:
患者有进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋制品等病史,共餐者在短期内集体发病。
(2)典型的临床症状:
进食后数小时后出现腹痛、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
(3)实验室检查:
收集可疑食物,患者呕吐物,粪便等标本进行检查,能分离到同一毒物。
(4)排除感染性疾病。
理赔处理食物中毒分三种情况:
(1)对于集体出现典型的临床症状,有共同进食不洁食物的病史,持有医院“食物中毒”诊断证明的客户,可以按意外医疗处理。
(2)对于单一发病的客户,应该持有医院的“食物中毒”诊断证明,同时出具卫生防疫站等食品监管部门对所进食食品的鉴定意见。
(3)对于群发菌痢等感染性疾病不应按照“食物中毒”处理。
(二)关于“暴发性肝炎”的医学问题
1.医学释义:
暴发型肝炎又称“急性重型肝炎”或“急性肝坏死”,是由于多种原因导致肝组织大块坏死所致,肝脏功能急速恶化,病死率极高。
其表现主要有:
①肝昏迷:
是诊断的必备条件。
多数患者病发后表现为性格改变、行为异常、多语、答非所问、狂躁。
随后进入昏迷状态,表现为意识不清,呼之不应,对疼痛刺激无反应。
若出现头痛、恶心、呕吐、球结膜水肿、瞳孔大小不等、边缘不整、全身肌张力增高、伸肌强直、阵发性痉挛等,可能已出现脑水肿;并发脑疝,可突然出现血压下降或呼吸停止而死亡。
②严重的全身中毒症状:
起病后迅速出现高度乏力、高度厌食、高度腹胀、频繁恶心等症状。
③黄疸迅速加深:
每天血清胆红素上升大于17.1微摩尔/升,短时间内出现明显的皮肤巩膜黄染,有浓茶样的尿色改变。
④出血倾向:
早期可见皮肤瘀点及瘀斑,特别是注射部位及静脉穿刺部位,口腔及牙龈出血也常见。
晚期可出现呕血及便血。
⑤肝脏绝对烛音界缩小或进行性缩小:
叩诊肝脏绝对浊音界普遍在3个肋间隙内,个别病例可出现叩空现象。
另外,还可出现高热、低血糖、腹水、顽固性低血压和休克、肾功能衰竭、急性肺水肿与呼吸衰竭以及弥漫性血管内凝血(DIC)等。
从目前治疗效果来看,急性重型肝炎的病死率高达70%-90%。
2.保险理赔判断原则:
在我公司两康条款中,“暴发性肝炎”是指“肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能,其诊断必须同时具备下列条件:
①肝脏急剧缩小②肝细胞严重损害③肝功能急剧退化④肝性脑病”。
在中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中,已无“暴发性肝炎”的描述,转而描述为“急性或亚急性重症肝炎”,指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。
两者相比,后者在定义上更为具体规范,在实际工作中更容易操作。
在医学上(《传染病学第六版》),“重型肝炎(肝衰竭)”分为
(1)急性重型肝炎,又称暴发型肝炎;
(2)亚急性重症肝炎,又称亚急性肝坏死;(3)慢性重型肝炎三类,结合《规范》和两康保险的定义,医学上(临床上)的急性重型和亚急性重症肝炎均可认定为“重大疾病”。
(三)“自发性气胸”是否属于意外
1.医学释义:
胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙,呈负压状态。
当胸膜因病变或外伤破裂时,胸膜腔与大气沟通,气流便进入胸腔,形成胸膜腔积气,称为气胸。
临床分为三类:
(1)人工气胸系用人工方法将空气注入胸膜腔,用于鉴别诊断胸膜或肺内病变,以及治疗大咯血等。
(2)创伤性气胸明确的外伤或医疗操作史(穴位针刺、胸膜活检、呼吸机操作),导致脏层或壁层胸膜破裂。
(3)自发性气胸a原发性气胸(亦称特发性气胸):
指无明显病因并且检查无明显阳性发现的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性居多b继发性气胸:
继发于肺脏各种疾病(如:
肺结核、矽肺)。
2.保险理赔判断原则:
我们从气胸的分类和发病机理可以看出,人工气胸和创伤性气胸必需有明确的外伤或医疗操作史。
并且,这种外伤和医疗操做必定是有创性的,深达脏层或壁层胸膜。
自发性气胸理赔时,客户往往强调曾有过外伤史,尽管这种外伤史有时甚至很激烈,但是客户所强调的外伤往往没有胸部皮肉的破损。
自发性气胸只有在原肺部病变的基础上,当气管内的压力突然发生变化,导致肺脏层胸膜的破裂而发生气胸。
因此,自发性气胸的理赔,应属于疾病,而不是意外。
三、有关外科医学问题
(一)“滑膜炎”是否为意外伤害所致?
1.医学释义:
滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症,造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。
滑膜细胞分泌液体,可以润滑和滋养关节,机体运动时膝关节所产生的热能全赖于滑膜液体及其血液循环而得以散发。
当关节受外在性和内在性因素影响时,滑膜发生反应,引起充血或水肿,并且渗出液体,表现为关节肿胀,痛疼,功能受障碍。
也可说关节腔有积液,就有滑膜炎症。
滑膜炎病因病理:
当膝关节直接受到暴力打击,长期负重慢性劳损,间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤,剧烈体育活动或超强度训练,不正确的习惯动作,关节本身退变,膝关节反张,甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀,滑膜细胞活跃产生大量积液,其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。
正常关节滑液为碱性液体,由于损伤后渗出增多,关节内酸性产物堆积,滑液变为酸性,促使纤维素沉淀,如不及时清除积液,则关节滑膜长期炎症刺激反应,促使滑膜逐渐增厚,且有纤维机化,引起粘连,影响关节正常活动。
关节穿刺抽出液体多为黄色,清澈,或有血液而呈粉红色,细菌培养阴性。
X线检查滑膜炎骨质无异常,或者有退行性改变,或者有关节内游离体,骨关节边缘有骨刺。
2.保险理赔判断原则:
根据以上解释,滑膜炎一定是发生于关节长期负重慢性劳损的基础上,因此,不符合意外突发的特性,因此不能作为意外事故处理。
(二)临床上对于外伤性骨折、病理性骨折的鉴别诊断标准是哪些?
1.医学释义:
骨的完整性或连续性遭到破坏,即称骨折。
其临床表现为局部肿胀、畸形、压痛、扪及骨擦音、假关节形成、功能丧失等。
通过X线和CT检查均能获得明确诊断。
?
根据病因骨折可分为外伤性骨折和病理性骨折。
健康骨骼受暴力的作用而断裂,称外伤性骨折;骨本身的病变如脆骨病、佝偻病、骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤及转移性骨肿瘤等,而使骨质疏松,破坏变脆,在正常活动下或受到轻微的外力作用,就可发生骨折,称病理性骨折。
病理性骨折不同于一般的外伤性骨折,其特点是在发生骨折以前,骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素,这些内在因素使骨结构变得薄弱,在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下,即可造成骨折。
常见病理性骨折的病因有:
(1)骨的原发性或转移性肿瘤
是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性。
骨肿瘤:
原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等;属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。
不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。
(2)骨质疏松
老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松,表现为骨皮质萎缩变薄,骨小梁变细、数量减少。
主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。
老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折,股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。
(3)内分泌紊乱
由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进,可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积,骨小梁为纤维组织所取代。
此时虽有新骨形成,但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织,而极易发生多发性病理性骨折。
(4)骨的发育障碍
有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。
例如先天性成骨不全,为一种常染色体显性遗传性疾病,在胎儿或儿童时期发病,乃由于先天性间充质发育缺陷,不易分化为骨母细胞,同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍,因此长骨骨皮质很薄,骨细而脆,极易发生多发性病理性骨折,故又称为脆性骨综合征。
而骨折后新形成的骨痂为软骨性,或为纤维性,难以发生骨化。
病理性骨折时,骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓,甚至几乎没有修复反应。
也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。
2.保险理赔判断原则:
对于因骨骼本身肿瘤或者有转移肿瘤、骨发育障碍等引发的病理性骨折不能作为意外处理。
对于由其他内分泌疾病或年龄因素等引发的骨质疏松等导致的骨折,因为具体因果关系难以举证,故在实践中可以根据事故性质按照意外处理。
(三)关于断指断肢移植的手术医疗及伤残赔付问题
1.举例:
被保险人因为意外导致拇指缺失,在住院期间进行大脚趾移植到手指或出院后数月进行二期上述移植手术。
(附加意外伤害医疗条款中责任免除规定:
被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故。
)这样就移植手术医疗赔付及评残产生了分歧:
移植手术是否属于整容手术;评残是按拇指缺失还是大脚趾头缺失(按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》:
拇指完全缺失属于七级残疾,大脚趾头缺失达不到评残标准)。
2.保险理赔判断原则:
如果客户在进行了移植手术,视同移植属于治疗的一部分,其医疗费用可以赔付。
其进行伤残评定应该按移植手术前的残疾程度进行伤残评定。
(四)关于“鼻中隔偏曲”的医学问题
1.医学释义:
鼻中隔偏曲(deviation?
of?
nasal?
septum)是指鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸型。
事实上大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲,但是否引起鼻部症状,常取决于下列因素:
①偏曲的程度和形式,如有的呈明显局部突起,该部正处于鼻瓣区;②鼻甲骨气化程度;③梨状孔外侧缘骨质或鼻瓣区软骨有否畸形等。
2.发病原因:
(1)外伤:
外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因。
当外伤发生鼻骨骨折时,常并发中隔软骨脱位变形,甚至软骨骨折,如不及时复位,可遗留中隔偏曲。
婴儿出生时产道狭窄,或因产钳挟持不当,也可致中隔软骨偏曲、脱位。
Gray在2095例正常分娩中发现鼻中隔偏曲占4%,但在分娩最后阶段时间延续15分钟以上,鼻中隔偏曲损伤率可达13%,并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时。
Sooknumlun(1986)报告,在201例新生儿中,有31例鼻中隔偏曲,占15.4%
(2)小儿腺样体肿大影响鼻通气,张口呼吸代偿,日久可致颌面骨发育畸形,硬腭高拱,结果使鼻腔的底部上抬,渐使中隔呈偏曲状态。
(3)鼻中隔各部发育生长速度不一以至畸形,畸形易于发生在各部接合处。
3.保险理赔判断原则:
首先,鼻中隔偏曲不属于意外事故,不能按照意外来处理。
其次,为了美容进行的鼻中隔偏曲矫正不属于理赔责任。
第三,对于无既往治疗病史,因影响正常通气功能而进行的鼻中隔偏曲手术可以按照疾病做理赔处理。
四、综合类医学问题
(一)关于“隐睾”的医学问题
1.医学释义:
隐睾症又称睾丸下降不全,是小儿泌尿生殖系异常的常见疾病。
在胎儿发育过程中,睾丸自腹膜后下降,至3个月时睾丸已下降至骼窝内;至7个月时由于激素的作用和睾丸引带的牵引,睾丸随腹膜鞘突而降至腹股沟管;至胎儿8-9个月多数睾丸与鞘突一起降至阴囊内。
据统计足月新生儿的隐睾发生率仅为2.7%,而未成熟儿高达21%。
此症可能有遗传性。
从解剖上来看,引起隐睾主要原因有:
1、精索血管过短;2、睾丸引带功能异常;3、睾丸在下降途径上的障碍;4、睾丸和后腹膜组织的粘连;5、提睾肌变异;6、睾丸机构异常等。
2.保险理赔判断原则:
对该类客户的理赔处理中,应围绕其胎儿发育的缺陷,引用保险合同中的合同生效前已患疾病或已有残疾的治疗和康复来进行拒付处理,而不应以先天性疾病或遗传性疾病而采取拒付处理。
(二)如何界定所患疾病是否属于投保前未治愈之疾病?
1.医学释义:
未治愈之疾病是指所患疾病经科学合理治疗后病理变化未改善、临床症状仍未消失的,称未治愈疾病。
2.保险理赔判断原则:
保险条款尤其是报销型险种的责任免除都包含有这条“投保前所患未治愈疾病”。
若投保前患急性病经治疗后痊愈,当购买保险保单生效后再次患相同疾病,再次患的疾病不能称为未治愈疾病,应按照条款规定承担给付保险金责任。
例如伤风感冒、急性咽喉炎、急性肺炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、蜂窝组织炎、急性结膜炎等等。
所以,理赔人员在处理这类案件时应掌握这些基本知识。
我司条款内所指投保前未治愈之疾病一般是指那些慢性迁延性疾病,例如糖尿病、风湿性心脏病、肝硬化、肺结核、慢性肾功能衰竭、中晚期恶性肿瘤等。
(三)醉酒状态如何界定?
1.医学释义:
急性酒精中毒俗称酒醉饮入过量酒精或酒类饮料后所引起的中枢神经系统兴奋及随后的抑制状态称酒精中毒。
严重者可引起呼吸衰竭或循环衰竭。
此外还可影响肝内糖的代谢而致低血糖。
2.保险理赔判断原则:
我司“附加住院医疗保险条款”第六条责任免除第三款规定:
“被保险人醉酒”属责任除外。
其中“醉酒”以交通执法部门及医疗部门的正式检测、检验及证明文件为准。
对于无上述证明者,慎用此条免责条款。
(四)“不孕症”在附加住院医疗险种中的理赔
1.医学释义:
不孕症是指女子婚后,夫妻同居三年以上,而未怀孕;或曾孕育过,又间隔三年以上而未再次怀孕。
引起不孕症的原因有很多,常见的不孕症主要由以下情况引起:
(1)先天性卵巢发育不良。
(2)先天性输卵管堵塞。
(3)输卵管炎症引起的继发性输卵管堵塞。
(4)子宫其他炎症导致的不孕。
(5)其他原因引起的不孕。
2.保险理赔判断原则:
对于附加住院医疗险种来说,先天性的疾病是免责范围,所以第一、二种情况可以拒赔。
第三、四种情况则要看其病因是否在投保前。
比如:
投保前就因输卵管炎症治疗过,现在诊断“继发性不孕(输卵管堵塞)”,这种情况也可以拒赔。
但如果找不到投保前患病的证据则没有拒赔的理由。
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