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尿路感染临床诊断治疗路径
尿路感染临床诊断治疗路径
一、定义
尿路感染(urinarytractinfection,简称尿感)是指各种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。
根据临床症状的有或无,尿感可分为有症状尿感和无症状细菌尿,无症状细菌尿是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状,即无症状尿感;既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感。
根据感染发生的部位,尿感可分为上尿路感染和下尿路感染,前者为肾盂肾炎,后者主要为膀胱炎。
肾盂肾炎又可分为急性和慢性。
根据有无尿路功能上或解剖上的异常等,尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和功能上的异常,或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。
非复杂性尿感则无上述情况。
根据尿感是初发还是再发,可分为初发(首次发作的)尿感和再发性尿感(6个月内尿感发作≥2次或1年内≥3次)。
后者又可分为复发和重新感染。
二、诊断依据
尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查。
凡是有真性细菌尿者,均可诊断为尿感。
真性细菌尿是指:
①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;②导尿细菌定量培养≥105/m1;③清洁中段尿定量培养≥105/m1。
但如临床上无尿感症状,则要求做两次中段尿培养,细菌数均≥105/m1,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。
必须指出,有明显急性膀胱刺激征的妇女,尿中有较多白细胞,如中段尿含菌数>102个/ml,亦可拟诊为尿感,并等待细菌培养结果。
【尿感的定位诊断】
尿感的定位诊断可以从几方面着手,临床上多根据临床症状和实验室检查进行定位,其他方面还包括从疗效和追踪结果和根据肾活检及尿路X线检查来帮助定位。
(1)根据临床表现定位如有寒战、发热(>38.5℃)、腰痛,肾区叩痛和(或)压痛等症状者常为急性肾盂肾炎的特征。
此外,在临床治愈后,重新感染者,常为膀胱炎(重新感染是在治疗后细菌已消失,但停止治疗后与前次不同的致病菌重新引起感染,一般于停药6周后发生);复发者,则常为肾盂肾炎(复发是指在治疗后细菌尿消失,但停药6周内复发,致病菌与前次相同)。
还有,经治疗后仍留有肾功能损害表现,能排除其它原因所致者,或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
一般来说,仅根据临床表现来进行定位常不够准确,因为上尿路感染和下尿路感染的临床症状多有重叠,因此,临床症状和体征对尿感的定位诊断价值非常有限。
(2)根据实验室检查定位①输尿管导管法是直接的定位方法。
但用膀胱镜属损伤性检查法,病人比较痛苦,而且操作复杂、费时,不能作为临床上常规使用方法。
目前仅偶用于需做患侧肾切除术,术前定位确定是那一侧肾脏发生了感染。
②膀胱冲洗后尿培养法也是尿感的直接定位方法。
与输尿管导尿法相比,更为简便和准确。
本法痛苦不大,比输尿管导尿法简便,损伤性小,孕妇也适用。
目前多数学者用本方法已替代输尿管导管法作为定位的标准方法。
膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎。
③尿沉渣镜检发现白细胞管型则是肾盂肾炎的有力证据。
④其他方法还包括尿酶测定、尿β2微球蛋白(β2–MG)含量测定、尿渗透压测定、Tamm-Horspall蛋白(THP)及其抗体测定、血清抗革兰阴性细菌O抗原的抗体等,但对它们的定位价值还未能充分肯定。
三、尿感并发症
1.肾乳头坏死
2.肾周围脓肿
3.革兰阴性杆菌败血症。
四、鉴别诊断
1.发热性疾病(如流感、疟疾、败血症、伤寒等)
2.腹部器官炎症(如急性阑尾炎、女性附件炎等)
3.急性尿道综合征
4.肾结核
五、一般检查
(一)常规必查项目:
尿液分析
血液分析
大便常规+潜血
24小时尿蛋白定量
尿红细胞位相
生化八项
肝功八项
血尿酸
血肌酐
血清光抑素C
视黄醇结合蛋白
血脂八项
血沉
凝血四项
尿培养+药敏
血型鉴定
(二)选查项目:
餐后2小时血糖
特殊细菌涂片检查(浓缩集菌抗酸菌检测)
(暂无项目:
结核菌培养、解脲支原体培养+药敏、衣原体培养(沙眼),沙眼衣原体(CT)抗原、人型支原体培养、膀胱穿刺尿细菌培养)
六、辅助检查
(一)常规必查项目
泌尿系超声检查
(二)选查项目
1.尿路X线检查:
腹部X线平片,静脉肾盂造影,排尿期膀胱输尿管返流造影等,必要时进行逆行肾盂造影。
2.CT检查X线和B超检查均不能明确病变的性质,可考虑进行CT检查
七、治疗
㈠治疗原则
尿感主要是进行抗感染治疗,治疗的目标就是以最低廉的费用、最小的副作用、最少的细菌耐药的抗菌药物来获得最佳的治疗效果。
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