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晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transientlossofconsciousness,TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。
晕厥发作前可有先兆症状,如黑矇、乏力、出汗等。
本共识采用ESC的分类方法,依据病理生理特征将晕厥分为:
神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压(orthostatichypotension,OH)晕厥和心原性晕厥。
心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。
1 评估与危险分层
初步评估的目的是:
(1)明确是否是晕厥;
(2)是否能确定晕厥的病因;(3)是否是高危患者。
评估内容包括详细询问病史、体格检查和心电图检查。
因病因不同,晕厥可能预后良好,也可能危及生命,危险分层对指导治疗和减少复发与死亡都非常重要。
短期预后主要取决于晕厥的病因和潜在疾病急性期的可逆性;心原性和终末期疾病的长期预后则取决于治疗的有效性和潜在疾病的严重程度和进展速度。
当初步评估后仍无法明确晕厥原因时,应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)的风险进行评估。
晕厥的初步评估和危险评估流程见下图(点击查看大图)。
晕厥患者初步评估和危险分层流程
目前还缺乏可靠的进行危险分层的依据,本共识采用美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会的标准,短期(急诊就诊及晕厥发生后30d内)和长期(随访到12个月)预后的危险因素见下图(点击查看大图)。
晕厥预后不良的短期和长期危险因素
合理的辅助检查有助于明确诊断,进一步评估及诊断流程见下图(点击查看大图)。
晕厥的进一步评估及诊断流程
2 诊断
神经介导的反射性晕厥
神经介导的发射性晕厥包括血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,VVS)、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型反射性晕厥。
1.VVS:
最为常见。
发病特点:
(1)多有明显诱因,如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血;
(2)典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白;(3)发作时伴低血压和/或心动过缓;(4)意识恢复后常伴疲劳感;(5)老年患者表现可不典型。
诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。
2.情境性晕厥:
与特定的动作有关,如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。
3.颈动脉窦综合征:
多见于老年人,转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。
4.不典型反射性晕厥:
具备下列1种或多种特征,如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床表现;倾斜试验可出现阳性结果,无器质性心脏病。
OH和直立不耐受综合征
OH又称直立不耐受综合征,包括早发型OH、经典型OH、延迟型(进展型)OH、延迟型(进展型)OH合并反射性晕厥、直立位反射性晕厥和体位性心动过速综合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome,POTS),具体临床特征和诊断方法见下图(点击查看大图)。
OH的临床特征及诊断方法
OH的诊断依据症状出现在卧位或坐位突然直立时,收缩压下降≥20mmHg、舒张压下降≥10mmHg,或收缩压降至<90mmHg。
卧立位试验、倾斜试验和基础自主神经功能检测可协助诊断。
POTS临床特征:
(1)站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等;
(2)从卧位转为站立位时,心率加快成人≥30次/min,12~19岁者≥40次/min,并持续30s以上;(3)除外OH。
诊断依据全面询问病史及体格检查,直立状态下的生命体征,12导联心电图,血常规及甲状腺功能,自主神经功能、超声心动图、倾斜试验及运动负荷试验。
动态心电图的诊断价值还不明确。
心原性晕厥
由心律失常或器质性心血管疾病引起,是第2位常见晕厥原因,危险性高,预后较差。
1.心律失常性晕厥:
心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。
(1)在清醒的状态下持续窦性心动过缓(<40>3s,并且非体育运动训练所致;
(2)二度II型和三度房室传导阻滞;(3)交替性左、右束支传导阻滞;(4)室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速;(5)非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期;(6)起搏器或植入式心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)故障伴有心脏停搏。
2.器质性心血管病合并晕厥:
当晕厥合并急性心肌缺血(有或无心肌梗死)证据时,可明确心脏缺血相关的晕厥。
在心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时,则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。
3 治疗
根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案,具体流程见下图(点击查看大图)。
基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略
一般原则:
决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制;确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发;起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状,而不能纠正低血压相关症状;针对OH和低血压反射还缺乏特异性治疗方法;对存在SCD风险者根据危险分层制订治疗方案。
(1)反射性晕厥
反复和不可预测的发作可能导致伤残。
治疗目的是预防复发,避免造成外伤,改善生活质量。
低危患者不需住院治疗;反复发作或高危患者需住院检查评估;中危患者需留观3~24h,再决定进一步处理措施。
非药物治疗是主要的治疗方法,包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。
药物治疗适用于非药物治疗后仍反复发作者,但疗效不佳。
短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压患者的首选药物。
β受体阻滞剂可试用于基础心率快,晕厥前有明显心率增快的患者。
心脏起搏适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者,如40岁以上、反复发作和长时间心脏停搏者。
反射性晕厥患者的起搏治疗策略见下图(点击查看大图)。
反射性晕厥的起搏治疗策略
(2)OH
对OH可采用以下治疗方法:
(1)健康教育和生活方式改变。
(2)水和盐的充足摄入。
(3)减量或停用降压药。
(4)肢体加压动作。
(5)腹带或穿用弹力袜。
(6)睡眠时头部抬高10°,可减少夜间多尿。
(7)盐酸米多君是一线治疗药物,可提高站立位血压,改善症状,剂量为每次2.5~10mg,3次/d,或临时用药进行预防。
(3)POTS
需要综合下列几种方法:
(1)有计划、渐进性的定期运动锻炼。
(2)临床失代偿患者紧急静脉给予生理盐水≤2L。
(3)酌情每日补充液体2~3L和氯化钠10~12g。
(4)心律失常性晕厥
治疗原则:
应积极检查和治疗。
治疗前全面评估病情、治疗的获益与风险以及是否存在SCD的其他危险因素,以决定是否植入ICD或相关检查设备(如ILR)。
起搏器治疗适用于经心电图证实晕厥由间歇性窦性停搏或窦房阻滞引起,及房室传导阻滞相关的晕厥,具体适应症见下图(点击查看大图)。
心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗适应证
快速性心律失常相关晕厥的治疗策略见下图(点击查看大图)。
快速性心律失常相关晕厥的治疗策略
(5)器质性心脏病、心肺和大血管疾病
严重主动脉狭窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心脏占位性病变(心房黏液瘤、巨大血栓等)、心包疾病/心脏压塞、先天性冠状动脉畸形、人工瓣膜功能障碍、肺栓塞、急性主动脉夹层和肺动脉高压等引起的继发性晕厥在老年患者中发生率高。
部分患者可合并典型的反射性晕厥,下壁心肌梗死或主动脉狭窄者可触发或诱导反射异常。
治疗目标不仅是防止晕厥再发,而且要治疗基础疾病和减少SCD的风险。
(6)SCD高危患者
器质性心脏病或遗传性心律失常合并晕厥者的死亡风险是无晕厥者的2~4倍;心脏病患者合并不明原因晕厥,如不符合反射性晕厥、OH和心原性晕厥的诊断标准,诊断为疑似心律失常性晕厥。
有室性心动过速/心室颤动心电学证据的晕厥患者需要ICD治疗;缺乏心电学证据但晕厥可能与一过性室性心律失常相关,需仔细评估ICD植入的必要性。
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