安全生产内业表格.docx
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安全生产内业表格.docx
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安全生产内业表格
一、安全培训记录
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全培训记录
二、安全工作会议记录
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全工作会议记录
时间:
年 月 日
天气情况:
地点:
主题:
主持人:
记录人:
会议内容:
三、安全知识宣传记录
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全知识宣传记录
时间:
年月日
宣传方式(形式):
主题:
宣传人:
记录人:
宣传内容:
四、安全负责(管理)人员登记表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全负责(管理)人员登记表
施工单位全称
企业负责人(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
项目负责人(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
专职安全员(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
其他安全管理人员
(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
其他安全管理人员
(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
其他安全管理人员
(姓名)
性别
年龄
安全资格证号
身份证号
资格证类别
发证日期
五、安全员登记表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全员登记表
姓 名
性别
年龄
照片
出生年月
安全证号
联系电话
工作单位
工作简历:
身份证复印件
安全员证复印件(可附在此表背面)
六、道口安全管理人员(民工)登记表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
道口安全管理人员(民工)登记表
姓 名
性别
年龄
照片
出生年月
身高
体重
家庭住址
身体状况
遗传病史
联系方式
个人简历:
身份证复印件
雇用单位(盖章):
负责人签字:
受雇人签字:
聘用日期:
聘用期限:
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
日常安全检查记录
时间:
年月日
召集人:
职务:
被检单位(部门):
参加人员:
安全检查部位简记
检查出隐患漏洞及处理意见
整改结果:
检查人签字:
被检单位(部门)负责人签字:
主管领导签字:
八、值班值宿记录表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
值班值宿记录表
日期:
总代班人:
天气情况:
交班人:
交接班时间:
接班人:
安
全
检
查
部
位
、
时
间
、
简记
隐患及处理意见
隐患处理结果
总代班人签字:
记录人签字:
九、安全学习资料(规程)发放记录
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全学习资料(规程)发放记录
发放日期:
年月日
序号
领取人姓名
职务
资料名称
发放人签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
十、安全技术交底
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全技术交底
工程名称
施工部位
或层次
施工内容
交底项目
交底日期
交底内容:
交底人
被交底人
项目
负责人
执行情况
安全员:
年月日
注:
本表一式3份,交底人、安全员、被交底人各1份。
十一、施工现场安全标志牌一览表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
施工现场安全标志牌一览表
序号
安全标志名称
数量
挂设位置
备注
项目负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
十二、施工现场文明施工检查验收表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
施工现场文明施工检查验收表
序号
项目
检查验收内容
检查验收结果
1
制度
有文明施工、安全、保卫、防火、环境卫生、社区服务等制度和措施
2
图牌与
安全标志
施工现场进口处应设置整齐明显的“五牌一图”
安全标志应设在醒目及有针对性的地方
标牌制作、挂设应规范整齐,字体工整
3
施工
场地
工地的场地应做硬化处理,平整坚实。
道路平整畅通,不积水
施工场地应有良好排水设施,排水畅通
现场有绿化布置,设有吸烟室
4
现场
围档
围墙及大门应按规定要求设置,做到坚固、整洁、美观
门头应设置企业标志
进入施工现场的人员应佩戴工作卡
5
车辆冲洗
按规定要求设置进出车辆冲洗设施
6
材料
堆放
建筑材料、构件、料具应按施工总平面图规定位置堆放
各料堆应挂设名称、品种、规格等标牌,并堆放整齐
7
现场
防火
按规定要求配备灭火器材并配置合理
按规定要求办理动火审批手续
8
保健
急救
配备有医务室或保健医药箱及急救器材
有经培训的急救人员
9
现场
住宿
在建工程不得兼作住宿
施工作业区与办公、生活区应有明显划分,并设导向牌
宿舍及办公室应坚固、美观、通风,防火、防潮湿、用电符合有关规定,有消署和防蚊虫叮咬措施
床铺生活用品放置整齐。
宿舍周围环境卫生安全
10
生活设施
按规定要求设置各类生活设施,并符合有关安全、卫生、防火等要求
检查验收意见:
年月日
项目负责人
技术负责人
施工员
安全员
十三、事故登记表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
事故登记表
发生时间:
年月日
地点:
事
故
经
过
损
失
情
况
处
理
情
况
处
理
结果
登记人签字:
事故发生单位(部门)负责人签字:
主管领导签字:
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
重大安全隐患登记表
部门:
部位:
发现时间:
年月日
隐患情况
整
改
情
况
整改要求:
检查员(签字):
年月日
单位意见:
单位负责人(签字):
年月日
安全隐患整改情况
复查人(签字):
年月日
十五、重大火险隐患登记表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
重大火险隐患登记表
部门:
部位:
发现时间:
年月日
火险问题
消防部门意见
消防部门负责人(签字):
年月日
整改措施及结果
整改负责人(签字):
年月日
撤销重大火险隐患及时间:
消防部门负责人(签字):
整改负责人(签字):
十六、施工现场临时用电设备明细表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
施工现场临时用电设备明细表
序号
设备名称
数量
设备运行状态
备注
十七、施工现场临时用电设备检查记录表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
施工现场临时用电设备检查记录表
设备名称
检查时间
检查内容
存在问题
检查人签字
参检人签字
整改结果
检查人签字
参检人签字
十八、电工巡视维修记录表
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
电工巡视维修记录表
维修设备名称
维修时间
维修部位
存在问题
维修结果
维修人签字
负责人签字
十九、安全生产月报(监理单位)
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全生产月报
监理办(加盖公章)
二OXX年月日
表一
当月安全管理工作总体评价表
当月安全生产情况小结
安全负责人(签章):
指挥部对该驻地监理办安全生产工作评价
安全负责人(签章):
优□良□达标□不达标□
表二
安全管理自检自查及隐患整改情况表
序号
日期
自检自查工作内容
检查人
发现的隐患及问题
整改情况
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
表三
指挥部安全管理工作要求落实情况表
序号
日期
指挥部安全工作要求
落实责任人
落实情况
存在问题
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
日期:
年月日
表四
指挥部安全检查提出问题整改情况表
序号
日期
指挥部检查出的问题及整改意见
整改通知书编号
整改责任人
整改情况
整改后指挥部反馈意见
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
日期:
年月日
表五
本月安全管理投入及人员培训情况表
安全管理投入
人员培训
项目
数量
费用(元)
时间
内容
召集人
参加人
人员
设施
车辆
其它
合计
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
表六
安全事故情况报表
日期
事故次数
死亡人数
重伤人数
轻伤人数
经济损失(千元)
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
当月合计
至本月累计
企业职工以外人员:
(1)民工死亡人,重伤人;
(2)生产实习人员、参加生产劳动的学生及其他人员死亡人,重伤人。
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
二十、安全生产月报(施工单位)
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
安全生产月报
合同段(加盖公章)
二OXX年月日
表一
当月安全管理工作总体评价表
当月安全生产情况小结
安全负责人(签章):
驻地办对该合同段安全生产工作评价
驻地办主任(签章):
优□良□达标□不达标□
指挥部对该合同段安全生产工作评价
安全负责人(签章):
优□良□达标□不达标□
表二
安全管理自检自查及隐患整改情况表
序号
日期
自检自查工作内容
检查人
发现的隐患及问题
整改情况
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
表三
指挥部及驻地办安全管理工作要求落实情况表
序号
日期
指挥部及驻地办安全工作要求
落实责任人
落实情况
存在问题
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
日期:
年月日
表四
指挥部及驻地办安全检查提出问题整改情况表
序号
日期
指挥部及驻地办
检查出的问题及整改意见
整改通知书编号
整改责任人
整改情况
整改后指挥部及驻地办反馈意见
1
2
3
4
5
单位负责人:
填表人:
日期:
年月日
表五
本月安全管理投入及人员培训情况表
安全管理投入
人员培训
项目
数量
费用(元)
时间
内容
召集人
参加人
人员
设施
车辆
其它
合计
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
表六
安全事故情况报表
日期
事故次数
死亡人数
重伤人数
轻伤人数
经济损失(千元)
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
生产
交通
驻地
当月合计
至本月累计
企业职工以外人员:
(1)民工死亡人,重伤人;
(2)生产实习人员、参加生产劳动的学生及其他人员死亡人,重伤人。
单位负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
二十一、安全责任区域及安全生产责任人明确表
安全责任区域及安全生产责任人明确表
施工单位(盖章):
监理单位(盖章):
序号
安全生产责任落实项目
(施工区域、桩号)
负责人
责任部门
责任人
分管领导
具体责任人
(合同段)
监理责任人
(现场)
安全监理
安全专监(部颁证)
监理单位
责任人
填表人:
施工单位负责人:
监理单位负责人:
二十二、安全内业归档(示例)
式样
建黑公路前哨至黑瞎子岛段公路工程建设项目
XXX合同段
安全生产管理制度
建黑公路前哨至黑瞎子岛段公路工程建设项目XXX合同段项目经理部
XXXX年XX月XX日
安全档案卷内目录
归档
日期
20XX.XX.XX
编制单位
档案编号
A10—01
保管
期限
长期
编制日期
卷内页数
X册
案卷题名
顺序号
文件编号
责任者
文件材料题名
日期
页次
备注
册
册
册
安全档案卷内目录
归档日期
编制单位
档案编号
A10—02
保管期限
长期
编制日期
卷内页数
X页
案卷题名
指挥部关于下发《XXXXXX》、XXXXXX、XXXXX的通知
顺序号
文件编号
责任者
文件材料题名
日期
页次
备注
安全档案卷内目录
归档日期
编制单位
Z2总监办
档案编号
保管期限
长期
编制日期
卷内页数
案卷题名
建黑公路前哨至黑瞎子岛段公路工程建设项目Z2总监办
顺序号
文件编号
责任者
文件材料题名
日期
页次
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
二十三、安全内业封皮格式模板
安安全管理
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXX预案或XXX专项施工方案
编制人员:
审核人员:
审 批 人:
安全监理(驻地):
监理办主任:
总监办安全监理:
总监理工程师:
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXX合同段项目经理部
安安全管理
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXXXXXXXX(内业用封皮)
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXX监理单位(施工单位)合同段
项目经理部
安安全管理
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXXX施工方案或XXXX报告
建三江至黑瞎子岛高速公路前哨至黑瞎子岛段工程建设项目
XXX合同段项目经理部
二十四、项目安全管理方案责任登记表
项目安全管理方案责任登记表
项目名称(签章):
名称
编制人
审核人
监理审批人
责任人
(一)施工组织设计安全技术措施
(二)不良地质条件下有潜在危险性的土方、石方开挖
(三)滑坡和高边坡处理
(四)桩基、挡墙基础、深水基础及围堰工程
(五)桥梁工程中的梁、拱、柱等构件施工等
(六)水上工程中的打桩船作业、外海孤岛作业、边通航边施工作业等
(七)水下工程中的水下焊接、混凝土浇注、爆破工程等
(八)爆破工程
(九)大型临时工程中的大型支架、模板、便桥的架设与拆除、桥梁、码头的加固与拆除
(十)用电方案
(十一)应急救援预案
(十二)安全责任状签订情况
(十三)安全生产费用使用制度
(十四)设备管理检查制度
(十五)安全隐患排查制度
(十六)其他方案
填表人:
监理人员(签字):
填表日期:
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- 安全生产 表格