护理之家住民穴位按摩对於便秘评价之研究.docx
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护理之家住民穴位按摩对於便秘评价之研究
2009年健康與管理學術研討會
民國九十八年十一月
護理之家住民穴位按摩對於便秘評價之研究
Theeffectiveofacupressureprogramforconstipationinnursinghomeresidents
張惠甄1
陳佩英2 郭素青
1元培科技大學護理系主任
2元培科技大學護理系講師
1HeadofNursing,YuanpeiUniversity,Hsinchu30015,Taiwan.
2Lecturerinthenursingdepartment,YuanpeiUniversity,Hsinchu30015,Taiwan.
摘要:
本研究目的為比較穴位按摩、腹部按摩及軟便劑使用對護理之家住民便秘改善之差異性。
採實驗性前後測研究設計,研究對象為新竹地區某二所護理之家近一個月每週排便次數少於2次住民,共計90名。
以SPSS採簡單隨機分派於兩組實驗組—「軟便劑使用+腹部按摩」組和「軟便劑使用+穴位指壓+腹部按摩」組及對照組—「軟便劑使用」組。
所有研究對象收案當日都以「便秘的定義性特徵評量表」評估住民便秘情形,並紀錄排便次數、糞便軟硬程度等,次日開始接受介入措施連續10天,每隔24小時觀察排便次數、糞便軟硬程度並記錄於「穴位指壓結果紀錄表」及「腹部按摩結果紀錄表」。
執行腹部按摩及穴位按摩為兩名經過訓練之研究員。
資料以EXCEL輸入,用EPI-INFO及SAS統計軟體分析,進行變異數、卡方檢定及重覆測量分析(GeneralizedEstimatingEquations;GEE)。
研究結果:
組別間有三個控制變項不同,視為干擾因素以統計方式予以控制,結果發現三組間並無顯著差異。
研究結果未能顯示穴位指壓對便秘的成效,可能水分及水果量及罹病種類等變項,雖有統計控制但仍干擾研究結果。
建議未來研究,增加對干擾因素控制。
關鍵字:
便秘、穴位按摩、老人、軟便劑、腹部按摩。
Abstract:
Thepurposeofthisstudyistocomparetheacupressureprogramwithabdominalmassageandlaxativesforconstipationinelderlynursinghomeresidents.AnexperimentalresearchdesignwasconductedintwonursinghomesinHsinchuCity,Taiwan,withninetyelderly(agedoversixty-fiveyears)nursinghomeresidentswhoexperiencedbowelopeningslessthantwiceaweek.
RandomizationwascomputergeneratedusingtheStatisticalPackageforSocialSciences(SPSS).Twointerventiongroupswereassigned–onewithlaxativesandabdominalmassageandtheotherwithlaxatives,acupressureandabdominalmassage–andonecontrolgroupwithlaxativesonly.Theresearchwasperformedover10days.
Adoubleblind(residentsandassessorblind)andarandomizedcontrolledstudywereappliedfortheresearch.Nursinghomeresidentswereunawareofthegrouptowhichtheybelonged.Theassessorwasunawareoftheparticularresidentscategorizedfortheexperimentalgroup.Eachofthetwointerventiongroupswascomparedwiththecontrolgroup.Constipationevaluationsheetswererecordeddailyfortendays.Observationofthefrequencyofdefecationandtheconsistency,particularlyfirmness,offecesovereachtwenty-fourperiodwasrecordedontheappropriaterecordsheets.Tworesearchersweretrainedintheprocessofabdominalmassageandacupressure.
MicrosoftOfficeExcelwasusedasthetoolforrecordinginformation.AnalysiswasperformedusingEPI-INFOandSASsoftwarefordeviation,chi-squareandageneralizedestimatingequationtest.
Researchresultsshowed:
threevariationsasinterferencefactorswereturnedoutandtherewasnorelevantevidencefromeachofthegroups.Theresearchresultdoesnotdemonstratetheeffectivenessofacupressureasaninterventioninconstipationofelderlynursinghomeresidents.Theinterferencefactorshavebeencontrolledalthoughtheymayhavebeenaffectedbyfluidandfruitintakeanddifferentdiseasessufferedbyparticipants.Afurtherstudywithstrictcontroloftheinterferencefactorsissuggested.
Keywords:
Constipation,Acupressure,Elderly,Softthenagent,AbdominalMassage
1.前言
便秘的定義為三天無排便且須藉由軟便劑或灌腸,而排出之糞便性質皆為硬便,或排便時間不規則、解出小量硬便、排便困難等(林獻峰、賴世偉、賴明美、張靜梅,2001;楊俊仁、黃富源,1996)。
在英國,大約成人每100人之中就有一人有便秘的問題,3%的年輕人及20%的老年人為習慣性便秘(Cummings,1984);根據美國統計資料顯示,民眾便秘的發生率約為百分之三至百分之十七,因此推算國內約有一百萬人受便秘困擾,平均每年有250-400萬人因便秘去看醫生,大約有900人死於與便秘有關的疾病(Sonnenberg&Koch,1989a,1989b)。
許多研究也發現急性病房有27%病人因腸胃道問題入院,慢性病房更高達42%的病人因此而住院,在一般住院病人也常有排便障礙的困擾(Bustin&Iber,1983;Walsh,1984;Day,Schwab,Yucoco,&Wright,1988)。
其他的研究亦有類似的數據顯示,老年人便秘的盛行率為19.2%到40.1%(Whitehead,Chaussade,&Corazziari,1991;Talley,Fleming,&Evans,1996),而美國境內65歲至93歲的老人有慢性便秘情形者約占四分之一(Talley,O'Keefe,&Zinsmeister,1992)。
根據調查顯示,在長期照護中心及護理之家,便秘是最為普遍的症狀,約有20%~50%的老人都曾有此情形的發生,據估計長期照護中心每年需花費81萬英鎊於便秘的照護上(Sonnenberg&Koch,1989b)。
英國在1993年時,根據藥師開出處方購買的瀉劑已超過1000萬份(Koch&Hudson,1993),而Rodrigues-Fisher,Bourguignon,與Good(1993)發現30%以上的老年人最少一個禮拜使用一次瀉劑。
中老年人因為各系統機能退化導致疾病產生,而「便秘」為常見的病徵,進而造成嚴重的腸胃不適感和干擾日常生活,甚至影響個人的身體心像。
一般臨床對便秘的處置大多是先找出導致便秘的原因,並根據病因加以治療,醫療處置有瀉劑、灌腸,但長期每天使用刺激性瀉劑,造成腸道的平滑肌萎縮,無法自行蠕動,且可能造成藥物依賴性,水分與電解質會從腸道流失,造成脫水、電解質不平衡、骨骼軟化、維他命與礦物質缺乏,而且大腸蠕動功能更差;灌腸可能會使直腸過度擴張,造成對壓力反應的不明感,而成為習慣性的便秘。
在護理方面,以重建規律排便習慣為主,可增加活動量、纖維質和水分的攝取,但效果並不顯著(Hull,Greco,&Brooks,1980;Hope,1983;Akdamar&Maumus,1984),利用腹部按摩一些外在的刺激可增加腹壓,引發胃腸內反射性活動,造成腸胃道蠕動引起一連串排便動作(Muchiando&Kendall,1993),以促進正常排便模式,亦為改善便秘獨立的護理措施之一。
2.文獻查證
本研究大多利用網路或資料庫進行文獻收集,如NAH,MEDLINE,EBMReviews和CINAHL涉取年代含1980~2003年。
2.1排便的機轉
正常的排便是經由局部反射弧的傳入及大腦的神經傳出來控制(林獻鋒等人,2001),並有賴於足夠的水分和纖維質的攝取、中樞神經系統--大腦及脊髓排便中樞(S2~S4)與腸道末梢神經系統的健全和正常的骨骼肌肉系統相互配合。
一般而言,吃下的食物平均12小時可到乙狀結腸,再緩慢運送至肛門,經過72小時後尚有25%之食物仍留在直腸內,要全部排出則須一星期以上(魏慧卿、張靜安、牛玉平,1991)。
正常的排便包括幾方面:
正常的結腸運送時間、排便反射及適時的完成排便動作(曾錦敏,1995;楊曼華,2000;林嶸慈,2001),而正常的排便次數因人而異,但90%以上的人排便次數介於每天三次到每週三次之間(張美英、黃金蓮,1997;Drossman,Sandler,McKee,&Lovitz,1982)。
2.2便秘的導因
在一些醫學文獻中,對便秘仍無明確且一致的定義,且排便習慣和次數皆因人而異,並有大範圍的差距,因此要正確定義便秘相當困難(楊曼華,2000;Friedman&Isselbacher,1998);有些研究者將便秘的定義擴大,除了以每週排便為2次或更少來當做判定標準外,同時也將解便用力、感覺解不乾淨等症狀作為共同判斷的依據(Wong,Sharon,Chia,Goh&Hong,1999;Talleyetal.,1996;Whitehead,Drinkwater,Cheskin,Heller,&Schuster,1989)。
而呂萬安(1999)亦根據現代醫學對便秘下一定義為:
由於一段長時間大腸無法動,而導致膨脹感,若伴有腹部按摩,接著無法解出大便,使每天的糞便量遠低於正常人每天的250克之量以下者,甚至大便變得又小又硬如彈丸般,無法解出,便秘可能包含上述的所有情況,也可能只含有其中之一或其中幾種情況之組合。
根據北美護理學會(NANDA)在1998年對便秘的下定義為:
個人排便次數減少,合併有排便困難或不完全和(或)排出過度乾、硬的糞便;而中醫方面則認為便秘是指大便秘結不通、排便困難,兩天以上不能自解者(鄒孟婷,1997)。
造成排便障礙的因素很多,凡是會影響大腸運動與排泄的就可能會造成便秘,可分生理性、心理性和日常生活習慣的導因,包括年齡、日常的飲食習慣(如水分及纖維質攝取不足)、藥物(如緩瀉劑的濫用、抗膽鹼性藥物)、不良的排便習慣、生活規律性、活動量不足、機能的衰退以及某些全身性的疾病(例如甲狀腺機能低下症、腦下垂體積能低下症)、懷孕、神經性疾病(如脊髓損傷)、器質性大腸阻塞(如憩室炎、狹窄、惡性腫瘤)、電解質障礙(如低血鉀、高血鈣症)、精神及工作壓力、憂鬱症;而依據傳統中醫病因學說,造成便秘的因素主要有氣虛、血虛、實熱、虛寒等(呂萬安,1999;林獻鋒等人,2001;鄒孟婷,1997;張美英、黃金蓮,1997)。
造成老年人排便障礙之因素包括生理性及日常生活習慣的導因;生理性方面,由於老年人大腸對水分吸收增加、直腸敏感度降低、直腸張力與收縮力減弱、大腸酸鹼度增加,都是常見之因素;而日常生活習慣的導因亦由於長期濫用瀉劑、水分攝取減少、活動度降低而引發排便的問題,Harari,Gurwitz,與Minaker(1993)的研究即發現約有30%的老人習慣性使用瀉劑來解決排便困難。
2.3便秘對生、心理的影響
隨著年齡的增加,老年人的便秘問題經常可見,不僅是因為生理功能的退化,也與心理壓力有關;實際上,便秘可以當做身體的一面鏡子,反映出身體的很多方面的疾病。
比如有些大腸癌病人在初期時的症狀即為便秘。
另外,糖尿病、甲狀腺亢進、電解質不平衡和自身免疫力方面出現的問題都有可能衍生出便秘的癥狀。
患有高血壓者排便時過份用力,會令血壓上升,甚或誘發中風。
便秘能引致腹痛、痔瘡、肛裂等,且由於大便過於乾燥和堅硬,進而產生排便困難和疼痛。
排便後仍然覺得肚子脹,沒有辦法排便排得很乾淨,症狀包括腹脹、腹痛不適、不安、噁心之外(Kuijpers,1990),嚴重時會引起頭重感及食慾不振,或全身倦怠感、焦慮感、注意力不集中等全身症狀,造成心理及情緒上的困擾,甚至憂鬱焦慮,不但限制社交活動,也會降低自尊(林獻鋒等人,2001),由此可見,「便秘」不但干擾了我們的日常生活,甚至影響個人的身體心像。
2.4中、西醫對便秘處置
西醫方面,便秘的處置大多是先找出導致便秘的原因,並根據病因加以治療,在醫療的處置方面,瀉劑(Laxatives)對便秘而言是一種很普通的處方藥,但醫生在決定開藥時,除科學與邏輯的考量外,還必須考慮傳統和文化,而瀉劑更是被一般大眾廣泛的使用(Schiller,1997)。
Moore-Gillon在1984年的研究在調查民眾使用瀉劑的情形,32%女性及16%男性在過去一年內曾使用瀉劑,其中81%是在藥房自行購買瀉劑,只有19%是醫師的處方用藥。
而在用來解決便秘的藥物方面,發現最常使用的藥物為MgO或Dulcolax皆為刺激性瀉劑(林嶸慈,1991),若長期使用刺激性瀉劑會改變結腸解剖的構造,其中32%使用者的結腸袋(haustra)會消失,特別是在左側結腸,也容易傷害結腸肌肉和神經,所以只建議短期使用(Jooetal.,1998)。
除了使用瀉劑外,也常用灌腸的方式替病人解決便秘的問題,可分大量及小量灌腸,利用餐後胃結腸反射(postprandialgastrocolicreflex)的時候給病人甘油球塞劑、按摩腹部可促進腸蠕動(林獻鋒等人,2001)。
在護理方面,可鼓勵病人增加日常活動量及增加每日纖維質和水分的攝取可有效控制便秘的發生,並促進老年病人於飯後定時如廁可協助病人重建規律排便的習慣(Hulletal.,1980;Hope,1983;Akdamar&Maumus,1984);只有在所有措施都無效時才考慮使用輕瀉劑或灌腸來治療。
中醫方面認為飲食入胃,經過脾胃運化,吸收其精華之後,所剩槽柏,最後由大腸傳送而出,形成大便。
若腸胃功能正常,則大便通暢,不致發生便秘。
若腸胃受病,或因氣滯不行,或因氣虛傳送無力,血虛腸道乾澀,以及陰寒凝結等,皆能導致各種不同性質的便秘,故需根據其發病原因和臨床表現,分辨虛實論治,利用中藥、藥方調和陰、陽、虛、實,實症有熱節者,宜瀉熱通腑;氣滯宜行氣導滯;氣虛宜益氣潤腸;血虛宜養血潤燥;陽虛則用溫腸通便之法,以上諸祕,有時單一毒件,有時相兼並見,故各種治法應隨症靈活運用(陳怡如,1996;鄒孟婷,1997)。
中醫也認為利用刺激人體經絡,可連繫網絡,調和臟腑:
經絡溝通上下表裡,聯繫臟腑器官,把所有的器官和組織有系統的聯繫起來,組成了一個縱橫交錯的聯絡網,以便輸送能量,使體內六臟六腑機能調和,故利用針刺、加熱或按壓在這些點,便能量疏通順暢、調整紊亂,解決疾病及對體內器官產生有益的影響。
2.5穴位指壓之方法
西醫的藥物與灌腸的使用並不是護理的獨特性功能。
隨著時代的演進及護理研究逐漸盛行,有關「穴位指壓」應用於各種病症的文獻日漸趨多,行政院衛生署也發布護理人員能獨立使用穴位按摩來解決病人問題,由此可知「穴位指壓」是一項能突顯護理獨立性的措施。
按摩的定義是一種多變的、有系統性、有目的及週期性的作用在身體軟組織上的的手部動作,促進健康及癒合(Dunn,Sleep,&Collett,1995;Freeman&Lawlis,2001);而穴位指壓,作用原理類似於針灸,是以指代針的方法,用手指以適當均等的壓力,按壓某穴位代替針刺治療疾病的方法(陳麗麗等人,1998)。
根據中醫理論,穴位按摩作用的原理有疏通經絡、促進氣血運行、調整臟腑功能、滑利關節、增強人體抗病能力的作用,最終達到調和陰陽的作用(宋如英、孫家麟,1996)。
穴位指壓的基本手法分為按、揉、推等,其按壓的方法為穴位上先按壓至病人覺得有酸、脹、麻的感覺之後,再用揉法在穴道上做施壓,力道一般建議以三到五公斤的力量,持續時間則以三分鐘為宜(陳麗麗等人,1998)。
在選穴方面,根據經絡學說,對於便秘具有療效之穴位,包括巨闕、中脘、天樞、大巨、脾俞、三焦俞、大腸俞、小腸俞、神門、合谷、足三里、三陰交等。
2.6穴位指壓於臨床運用的現況
穴道乃是身體內外氣血交通之門戶,它在皮膚上的電性活動反映了生物體內電磁場的作用,而要達呈此生物電的平衡狀態,就必須透過良好之網路系統,才能將電荷傳送到較少電荷的區域,以達呈生物電得平衡狀態,也就是中醫所謂的陰陽平衡(Beal,1992;黃鼎堅,1995;楊秀惠,1997;張永賢,1998;何權峰,1999)。
從傳統中醫文獻記載及科學研究結果皆驗證指壓按摩的有效性,根據行政院衛生署有關穴位按摩之行政命令(1993,11月19日)發布內容,護理人員能獨立使用穴位按摩解決病人問題(侯慧明、陳麗麗、陳玉敏,2003)。
由於推拿、穴位指壓是以指代針,藉手指、掌、肘等部位刺激病人經絡及穴位,以達到治療效果,此種方式不具侵入性,護理人員亦可獨立操作,因此若能將之納入護理計畫中,不但能增加一項護理措施,且更能發揮護理獨特性功能(陳麗麗等人,1998);尤其這些技術是很有效的症狀護理措施,用在慢性病患、末期病患和接受化療的病人,甚至保健、預防上都非常實用(曾雅玲,1999)。
而目前經研究證實運用穴位指壓按摩可得到良好效果的病徵包括:
化學治療引起的噁心嘔吐,剖腹產產後促進腸蠕動,改善末期腎臟疾病患者之疲憊感、生活品質和憂鬱以及提升待產婦的照護品質等。
以剖腹產產後促進腸蠕動為例,陳麗麗等人於1998年採準實驗法,以立意取樣方式,選擇符合條件之個案30位,於術後6小時開始給予內關穴及足三里按摩各三分鐘,每天按摩一次,至個案腹脹緩解。
結果發現經穴位按摩後,產婦腸蠕動次數有增加的趨勢,且達統計性顯著差異,有10%產婦按摩時即產生排氣,由此可知穴位按摩可促進腸蠕動,因此臨床上可將足三里與內關穴按摩應用於剖腹生產後造成的腹脹問題,以緩解病人腹脹不適。
歐陽慧亦於2002年採用類實驗法研究穴位按摩對激躁性腸胃症的立即性效果,經由立意取樣後共有34位個案參與,將研究個案分派至實驗組及對照組,對實驗組之個案於合谷、足三里及三陰交的穴道施以穴位按摩;對照組之個案則不施以穴位按摩,並於兩週後評量症狀改善的差異。
結果顯示介入穴位按摩對於改善激躁性腸胃症的整體症狀之效果是有顯著性的差異存在(p<.001);其中於腹痛/不適(p=.008)、便秘(p=.008)、腹脹(p=.001)之症狀發現實驗組較對照組達到統計上之顯著性差異。
此結果可以提供醫療人員在處理激躁性腸胃症病人的症狀的參考,特別是便秘型的激躁性腸胃症病人及未來的研究方向。
許多文獻發現利用穴位的不同,來改善臨床上不同的病徵,並詳細、明確的指出穴位是位於人體何處、按壓時間為多長、應於何時按壓,相互運用之下必能減緩病患的不適,並未實際進行相關實驗性研究以確認利用穴位指壓真的能達到實際效用,有鑒於穴位指壓運用於便秘處理的相關研究非常少,只有一篇應用腹部按摩於開刀後造成長期便秘之成效探討,截至目前為止尚無應用穴位按摩於便秘的研究,因此比較穴位指壓和一般腹部按摩對便秘改善的成效實有其必要性,不但可以降低病人對藥物的使用率及副作用,更可進一步改善病人的生活品質。
3.研究目的
比較穴位按摩、腹部按摩及軟便劑使用間對於便秘改善之差異性。
4.研究方法
4.1操作性定義
4.1.1 便秘:
指一個月以來,每週排便次數少於二次的病患。
4.1.2 穴位指壓:
針對天樞、中脘、神門、足三里、三陰交五穴道,按摩深度三到五公分,每一穴
道予以刺激一分鐘,維持十天。
4.1.3 腹部按摩:
掌跟以病患肚臍為中心,從右下腹慢慢由上按摩至右上腹,然後轉到左上腹慢慢
按摩至左下腹(呈ㄇ字形),微微向下施壓約3-5cm,連續予以刺激十分鐘,維持十天。
4.2評價設計(含架構)、對象及效果指標
本研究採三組之前後測設計,研究架構如圖一,研究對象以新竹地區某二所護理之家住民,且須符合以下條件
(1)近一個月來,每週排便次數少於2次者
(2)願意配合參與並填寫同意書的住民(3)近一個月未接受腹部手術者(4)腹腔確認無腫瘤者,或無任何疼痛主訴者。
符合條件之住民約計90名。
實驗組及對照組採簡單隨機分派,將該90名樣本予以編號,根據二所護理之家之樣本數予以編號,由1至90號。
再利用SPSS11.0軟體將前述90個號碼隨機分派成三組,每組30人。
其隨機分派結果如下:
實驗組Ⅰ分別為編號1,4,5,9,10,11,12,14,18,20,21,23,24,27,29,31,32,33,34,41,43,50,60,65,66,70,72,79,84,88;實驗組Ⅱ分別為編號6,15,16,22,25,26,30,42,46,47,48,49,55,56,58,61,62,64,67,71,74,75,76,77,78,82,83,85,89,90;對照組分別為編號2,3,7,8,13,17,19,28,35,36,37,38,39,40,44,45,51,52,53,54,57,59,63,68,69,73,80,81,86,87。
圖一:
護理之家住民穴位按摩對於便秘評價之研究架構
介入變項依變項
對照組:
軟便劑使用
實驗組:
Ⅰ軟便劑
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