广东省医师变更注册申请表.docx
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广东省医师变更注册申请表.docx
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广东省医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间:
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
姓名
性别
近期二寸免冠正面半身彩色照片
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职
务任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及
登记号
原执业机构地址
邮政编码
原执业级别
原执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
其他要说明的问题及申请的执业范围
申请人签字:
年
月
日
拟变更注册事项
变更注册理由
申请人签字:
年
月
日
原执业机构意见
负责人:
印章
年月
日
原执业机构上级主管部门审批意见
负责人:
印章年月
日
原注册卫生行政部门审批意见
负责人:
印章年月
日
拟执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印章
负责人:
年月日
拟执业机构上级主管部门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
执业范围:
印章
负责人:
年月日
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
核准的执业范围:
负责人:
印章年月日
医师执业
执业医师
证书编码
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
(加盖体检医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分脉搏
次/分血压mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
身高
厘米
体重
千克
医帅意见:
外
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
科
肛门
生殖器
签名:
其他
胸片
医师签名:
辅
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
结果:
(请在以下项目序号前打“2
”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②
般或较弱
③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期
⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在卜列符合旳坝目上用
”表示:
检
1、
心血管病
2、脑血管病
3、
慢性呼吸系统病
4、
慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、
结核病
结
7、
神经或精神疾病
8、糖尿病
9、
其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥
之一者,请具体说明:
果
体检医院盖章
医师签名:
体检日期:
年月
日
填报日期:
年月
日
执业机构盖章
负责人签名:
填报日期:
年月日
广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
性别
出生年月
近期二寸免冠正面半身彩色照片
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、专业
住所地址
邮政编码
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生
)
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
负责人签名:
(公章)
年月日
备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 广东省 医师 变更 注册 申请表