入院患者护理病历.docx
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入院患者护理病历.docx
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入院患者护理病历
入
院
病
人
护
理
评
估
班级:
2016级人文社科六班
学号:
20162114118
姓名:
姚晓月
病人入院护理评估表
科别:
心内科病区:
一病区床号:
39床住院号:
96599002
一般资料
姓名:
罗俊康性别:
男年龄:
60职业:
退休婚姻:
已婚民族:
汉族
籍贯:
四川文化程度:
初中医疗费用支付形式:
兵团医保
住址:
石河子143团联系电话:
入院时间:
11.1811:
00入院诊断:
冠状动脉支架植入术后复查
资料收集时间:
11.1818:
00资料来源:
本人资料可靠程度:
可靠
入院类型:
门诊
入院方式:
步行
入院处置:
未处置
入院介绍:
住院须知对症宣教饮食作息制度探陪制度
主诉:
间断胸痛,胸闷,经常持续约半分钟左右,胸痛一年余
现病史:
患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段,范围约成人手掌大小,经常持续约半分钟左右,偶有持续2-3分钟,与活动有明显相关,多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状,休息后上述症状可缓解,无放射痛,并伴恶心,无呕吐,发作时伴有大汗淋漓,后在我院住院治疗,诊断为冠心病。
于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示:
造影结果示:
右优势型,开口狭窄99%,3级,,近端肌桥形成,收缩时狭窄50%,三级,开口狭窄95%,中段闭塞,0级,近端狭窄60%,远段狭窄60%,3级,其后在左主干支行支架植入术(一枚)。
术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。
一年以来,病情尚平稳。
偶有出现劳力性胸闷,气短,休息后可缓解,持续时间2-3分钟,症状逐渐加重,现为进一步治疗,故来我院。
门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。
入院以来,患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。
精神睡眠可,饮食可,大小便无异常,近期体重无明显改变,无晕厥,无反酸,无呃逆,无腹痛,无胸部皮疹,无胸部外伤史,胸部无压痛。
既往史:
患者既往有冠心病病史一年,2015年行冠脉支架植入术,近期口服阿司匹林肠溶片,立普妥,安博维,高血压一期病史一年。
目前用药情况:
有
药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应
阿司匹林肠溶片口服0.1g良好不详
立普妥口服晚饭后良好不详
安博维口服良好不详
康忻口服良好不详
既往健康史
既往健康状况:
一般
患病史(含传染病):
有甲肝(2002年),已治愈;高血压1年,冠心病1年
住院史:
有,描述:
2015年本院支架植入术手术史:
有,描述:
2015年本院支架植入术
外伤史:
无过敏史:
无
个人史
月经史:
初潮/岁行经期/(天)末次月经日期/绝经年龄/岁月经周期/(天)
结婚年龄:
28岁夫妻关系:
和睦
生育史:
妊娠/次顺产/胎流产/胎早产/胎死产/胎
家族健康史
父:
已故,死因:
不详
母:
已故,死因:
不详
兄弟姐妹:
7人子女及其他:
2男
系统回顾
健康感知/健康管理型态
自觉健康状况:
一般
既往病史:
有:
高血压1年、冠心病1年
家族史:
无否认家族史
过敏史:
药物:
无
食物:
无
吸烟:
有:
(/年,平均/支/日,戒烟:
已10年)
饮酒:
有:
(/年,平均/两/日,戒酒:
已10年)
药物依赖/药瘾/吸毒:
无
环境中危险因素:
有:
二手烟
遵从医护计划健康指导:
完全遵从
寻求促进健康的行为:
有:
少盐饮食,锻炼身体,想获取更多疾病知识
对疾病的认识:
部分认识,知道部分关于疾病的知识
营养/代谢型态
膳食种类:
普通膳食
饮食习惯:
其他:
少盐饮食
食欲:
正常
进食方式:
正常
饮水:
正常约1000
近6个月内体重变化:
无明显变化
咀嚼困难:
无
吞咽困难:
无
排泄型态
排便正常:
1-2次颜色:
黄色性状:
成型软便
排尿:
4-5次颜色:
淡黄色性状:
透明液体量:
不详
引流:
无
活动/运动型态
生活自理能力:
能够独立完成
项目
0
1
2
3
4
0=能够独立完成
1=须借助辅助用具才能完成
2=需有他人帮助才能完成
3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成
4=自己不能完成,完全依赖他人帮助
进食/饮水
√
沐浴
√
穿衣/洗澡
√
如厕
√
床上活动
√
转位
√
走动
√
上下楼梯
√
购物
√
烹饪
√
理家
√
辅助用具:
无
活动耐力:
容易疲劳
咳嗽:
无
咳痰:
无
睡眠/休息型态
睡眠:
正常十分钟可入睡,晚上一般00:
00休息,早上09:
00起床
午睡:
无,中午和牌友打牌
休息后精力是否充沛:
是
辅助睡眠:
无
认知/与感知型态
疼痛:
无
视力:
远视,老花眼
听力:
减退,左耳、右耳听力减退
味觉:
正常
记忆力:
良好
注意力:
正常
语言能力:
正常
定向力:
正常
自我概念型态
对自我的看法:
不满意(担心自己病情)
情绪:
焦虑
角色/关系型态
就职情况:
胜任家庭功能:
正常
家庭结构:
主干家庭家庭关系:
和谐
社会交往情况:
正常
角色适应:
良好
家庭及个人经济状况:
良好
压力/应对型态
对疾病和住院的反映:
适应
过去一年内重要生活事件:
有(冠脉支架手术)
适应能力:
能独立解决问题
支持系统:
照顾者:
胜任
家庭应对:
能满足
价值/信念型态
宗教信仰:
无
体格检查
体温:
36.5℃脉搏:
56次/分呼吸:
16次/分血压:
135/70
身高:
172体重:
72
全身状况:
意识状况:
清晰面容:
正常
营养:
良好24.3标准
体位:
自动体位
步态:
正常
皮肤粘膜:
颜色:
正常湿度:
正常弹性:
正常
完整性:
完整
压疮:
无水肿:
无
瘙痒:
无
淋巴结:
正常
头部:
眼睑:
正常
结膜:
正常
巩膜:
正常
瞳孔:
正常对光反射:
正常
口唇:
红润
口唇粘膜:
正常
牙齿:
完好
颈部:
颈强直:
无颈静脉:
正常
气管:
居中
肝颈静脉反流征:
阴性
胸部:
呼吸方式:
自主呼吸
呼吸节律:
规则
呼吸困难:
无
呼吸音:
正常
啰音:
无
心率:
56次/分心律:
齐
杂音:
无
腹部:
外形:
正常
腹肌紧张:
无腹平软
压痛:
无
反跳痛:
无
肝肿大:
无移动性浊音:
阴性
肠鸣音:
4次/分钟
肛门直肠:
正常
生殖器官:
正常
脊柱四肢:
脊柱:
正常活动:
正常
四肢:
正常活动:
正常
神经系统:
肌张力:
正常
肌力:
5级肢体瘫痪:
无
征:
无
其他辅助检查结果
隐血试验阴性;粪便常规正常;尿检正常。
其他检查:
血凝分析、血细胞计数、血清肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定7项,检查结果未出来。
护理诊断
疼痛:
胸痛,头痛胸痛与心肌缺血缺氧有关,头痛与血压升高有关。
活动无耐力与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。
焦虑:
对冠脉植入支架术后状态不满意。
有受伤的危险与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。
知识缺乏:
缺乏疾病形成发展及用药相关知识。
潜在并发症:
心肌梗死
潜在并发症:
心力衰竭
护理措施
1.活动无耐力
(1)制定活动计划:
告诉病人运动训练的治疗作用,鼓励病人体力活动,督促其坚持动静结合,循序渐进增加活动量。
运动项目:
有氧步行、慢跑、简化太极拳等,初始锻炼强度不宜过大,时间不宜过长,可随着病人对运动的适应及心功能的改善,逐渐延长每日运动时间。
心功能2级的患者,应适当限制体力活动,建议患者改变其不睡午觉习惯,并告知患者一定的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。
但可以做轻体力劳动或家务劳动。
(2)活动过程中监测:
若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。
2.疼痛:
胸痛,头痛
(1)减少引起或加重头痛的因素:
为病人提供温暖、安静、舒适的环境。
护士操作应相对集中,动作轻巧,防止过多干扰病人。
头疼时嘱病人卧位休息,抬高床头,改变体位的动作要慢。
避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。
(2)用药护理:
指导病人遵医嘱用药,提高用药依从性,不停服,漏服,错时间服用。
住院期间定时监测血压,注意观察药物不良反应。
3.焦虑
心理护理:
耐心向病人解释疾病过程,解释各项检查意义及结果。
应对患者的焦虑情绪充分理解,了解患者所需,指导病人保持乐观、平和的心情,正确对待自己的病情。
告诉家属要对患者积极配合和支持,当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。
4.知识缺乏
了解患者需要哪些知识,缺乏哪些知识。
针对患者缺乏知识,对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进,多次讲解,重复记忆。
并在讲解后回问患者,了解患者对所补充知识的把握程度,并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。
5.有受伤的危险
(1)避免受伤:
定时测量病人血压,并做好记录。
当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时,应嘱病人卧床休息。
避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素,必要时病床加用床栏。
(2)指导病人预防直立性低血压的方法:
避免长时间站立,尤其在服药后最初几小时,因长时间站立会使腿部血管扩张,脑部血流量减少;改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;服药时间可选在平静休息时,服药后继续休息一段时间再活动。
护理目标
1.增强患者对活动的耐受力。
2.患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。
3.患者能低盐低脂饮食。
4.患者能定期监测血压,并按时间复查。
健康教育
1.疾病知识指导让病人了解自己的病情。
指导病人调整心态,学会自我心理调节,避免情绪激动。
对病人家属进行疾病知识指导,使其了解治疗方案,提高其配合度。
2.饮食指导低热量,低脂,低胆固醇,限制钠盐摄入,每天钠盐摄入量应低于6g,增加钾盐摄入。
应尽可能减少烹调用盐,建议使用量具;减少含钠盐调味品的使用量,减少含钠盐较高的加工食品。
控制能量摄入,以控制体重。
合理膳食,营养均衡,减少脂肪摄入,少吃或不吃肥肉和动物内脏,适量补充蛋白质,多吃水果蔬菜,增加粗纤维食物摄入。
3.运动指导指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量。
具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。
运动强度因人而异,常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170-年龄。
4.药物指导强调长期药物治疗的重要性,告知药物的名称、药物、剂量、用法、作用及不良反应,并提供书面材料。
嘱病人遵医嘱按时按量服药。
5.预防感冒
(1)加强锻炼,注意饮食。
要经常运动,保持足够的睡眠,不要有过分的压力。
(2)尽量少吃油腻的食物,多喝水,多吃富含维生素和矿物质的食品。
(3)要少去人群密集的场所,乘坐公共交通工具或在人群密集的场所尽量戴口罩。
外出回家要先洗手。
(4)如果家中有人患流行性感冒,要尽量隔离,避免儿童、老人和慢性病患者同流行性感冒病人接触,不要同流行性感冒病人分享食物,共同用餐,更不能同流行性感冒病人同用餐饮用具。
6.定期随诊复查。
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