专科护理工作流程.docx
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专科护理工作流程.docx
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专科护理工作流程
项目
要 求
得分
说明
仪表
(5 分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准
备
(15 分)
评估:
1.病人的病情、手术方式、皮肤准备的范围。
2.准备范围内的皮肤完整情况(有无痈、疖),毛发的长短情况(短毛可不
备皮)
3.病人的心理状态和合作程度。
4.做好解释:
目的、注意事项
4
目的:
去除手术区毛发和污垢,为手术时皮肤消毒做好准备,达到预防切口感
染的目的。
3
准备:
1.护士:
洗手,戴口罩、帽子。
2.病人:
理解皮肤准备的意义,并配合操作,注意保暖。
3.环境:
温度适宜,屏风遮挡。
3
用物:
治疗盘内放置备皮刀、弯盘、治疗碗内盛肥皂液(或滑石粉、脱毛剂)、
软毛刷、橡胶单、纱布、治疗巾、毛巾、棉签、手电筒;脸盆内盛热水。
5
操
作
过
程
(50 分)
环境准备:
调节换药室或病房内的温度及光线;屏风遮挡病人。
5
动作粗
暴损伤
患者皮
肤扣 20
分
皮肤准备:
再次核对病人→确认手术方式,确定皮肤准备的范围→铺橡胶单
和治疗巾→协助病人摆好体位,充分暴露备皮区域。
8
剃除毛发:
用软毛刷蘸取肥皂液或滑石粉,涂擦备皮区域→一手用纱布绷紧
皮肤,一手持备皮刀,分区剃净毛发.(注意:
备皮刀与皮肤保持 45°,与
毛发生长方向顺行,不可逆行剃除毛发,以免损伤毛囊;或用脱毛剂涂擦备
皮区域,作用一定时间后清除脱落毛发.)→手电筒检查毛发是否剃净,以
及有无损伤局部皮肤→用浸温水的毛巾清洗局部皮肤。
20
清除污垢,修剪指(趾)甲:
腹部手术者需用棉签沾取酒精清除脐部污垢和
油脂→四肢手术者,入院后应每日温水浸泡手足 20 分钟。
10
全身皮肤准备:
协助病人沐浴→洗手,修剪指(趾)甲→更换清洁衣服
5
记录
2
操作后
(10 分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
脱手套,洗手、记录
4
质量标准
(10 分)
1.备皮刀符合要求。
2.备皮时间不宜距手术时间太长,一般在手术前日或手术日晨进行,急诊手
术例外。
3.操作过程中应具有爱伤观念,动作轻柔,熟练,注意保暖。
10
总体
评价
(10 分)
1.病人和家属了解皮肤准备的目的,并愿意配合。
5
2.病人安全,皮肤准备清洁、无损伤。
5
专科护理工作流程
1.外科备皮的护理流程及质量标准
-1-
项目
要 求
得分
说明
仪表
(5 分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准
备
(15 分)
评估:
1.操作的环境温湿度适宜,闲杂人等回避。
2.病人的病情,引流管的位置、局部皮瓣有无积液、周围皮肤完整度。
3.病人的心理状态和合作程度。
4
告知目的:
保持引流通畅;防止逆行感染;准确记录引流物的颜色、性质和
量,作为评估病情的参考。
3
准备:
1.护士:
洗手,戴口罩、帽子。
2.病人:
理解更换负压器的意义和注意事项,并配合操作。
3.环境:
温度适宜,注意保护隐私。
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、负压器、治疗单、弯盘、胶布、血管钳、
治疗碗(内放消毒纱布一块),必要时准备手套
5
操
作
过
程
(50 分)
再次核对病人,耐心向病人解释操作目的
2
无菌观
念不强
扣 20
分
调节换药室或病房内的温度、照明;屏风遮挡病人。
2
协助病人取舒适体位,暴露引流管和负压器的连接处。
2
检查引流管是否通畅:
(8 分)
方法一,暴露引流管与皮肤的接口,观察引流管周围敷料有无液体渗出,
触摸引流管与皮瓣连接口下缘有无肿胀和病人自觉症状。
方法二,自上而下查看引流管中有无血块堵塞,同时,自上而下连续挤压
引流管。
4
置治疗单于引流管和负压器的连接口之下
2
打开新的负压器包装(确定负压器开关关闭,保持有效负压)
4
用血管钳夹住引流管末端(距接口 3cm 处)
2
用碘伏棉签分别从接口向导管两侧消毒,两遍(范围:
接口上下 2.5cm)
5
用消毒纱布分离引流管和负压器的接头
3
再用碘伏棉签消毒导管末端(顺序:
由内而外)
5
连接引流管与新负压器接口
2
取下引流管末端的血管钳
2
打开负压器开关
2
检查整个引流装置是否通畅,负压是否有效
4
贴更换日期标签于负压器上
2
妥善安置病人
2
测量引流液的颜色、性状和量。
5
操作后
(10 分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
(10 分)
1.每日更换,如引流量较多超过负压器容量应随时更换。
2.保持引流通畅,防止扭曲、受压、滑脱。
3.严格执行无菌操作。
4.准确记录引流情况,发现异常及时与医师联系。
10
总体
评价
(10 分)
病人和家属了解更换负压器的目的和意义,并积极配合。
5
更换后的负压器负压功能良好,导管通畅。
5
2.腹部常见引流管护理流程及质量标准
2-1 负压引流器的护理流程
-2-
项目
要 求
得分
说明
仪表
(5 分)
衣 帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准
备
(15 分)
评估患者:
病人病情,“T”管敷料外观及引流情况
2
告知目的:
“T”管在位通畅,有效引流;观察引流胆汁的性质、量、颜色等;
更换敷料、引流袋,保持引流装置无菌状态。
3
患者准备:
协助患者排尿
2
洗手、戴口罩
3
用物:
治疗盘内放置碘伏、棉签、治疗单、胶布、引流袋、血管钳、治疗碗
(内放消毒纱布一块)必要时准备手套
5
操
作
过
程
(50 分)
推治疗车至病人床旁,耐心向病人解释操作目的
2
无菌观
念不强
扣 20
分
调节换药室或病房内的温度、照明;屏风遮挡病人
2
协助患者舒适卧位
2
检查局部敷料有无松动和渗出,“T”管出皮肤处有无滑脱与引流袋接头有
无裂缝,衔接情况。
挤捏 T 管是否通畅。
5
垫治疗单于引流袋与 T 管连接处。
2
打开新的引流袋包装
2
用止血钳夹住引流管末端(距接口 3cm 处)
2
用碘伏棉签消毒 T 管管口及管口上、下 2.5cm,两遍
5
用消毒纱布分离 T 管与引流袋。
5
再用碘伏棉签消毒 T 管末端(顺序:
由内而外)
5
去除新引流袋接头帽,连接
5
检查引流袋管道是否通畅,妥善固定,引流袋上注明更换日期
5
安置病人,整理床单位
3
准确测量引流液的量(用量杯)
5
操作后
(10 分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、签字、记录
4
质量标准
(10 分)
1.“T”管保持密闭无菌、妥善固定、引流通畅。
2.胆汁的色、质、量及时观察并记录,及时发现异常情况并报告医生。
3.掌握观察拔管指征,及时记录:
①“T”管留置达 2 周左右;②引流量逐
渐减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽;
③胆汁培养阴性;④夹管 1—2d 病人无腹痛、发热、黄疸;⑤“T”管造影
显示:
肝管、胆总管、十二指肠通畅,无残余结石。
3.保持引流管周围的皮肤完整,敷料清洁。
4.带管出院的病人和家属掌握引流管护理的要点,如无菌和妥善固定,日
常生活习惯的调整和注意点,如避免盆浴,淋浴时保护置管处的方法。
10
总体
评价
(10 分)
严格执行无菌技术操作原则和查对制度
5
动作熟练、轻巧、稳重、准确,关爱患者,与患者沟通交流好
5
2-2 “T”型管及腹腔引流的护理流程
-3-
项目
要 求
得分
说明
仪表
(5 分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操作前准
备
(15 分)
评估:
1.病人的病情、生命体征、皮肤情况、心理状态等。
2.病室内环境整洁、安全,有电源及插座。
3.病人理解目的、皮肤准备、体位舒适。
4
目的:
1.监测病人的生命体征 2.为评估病情及治疗护理效果提供依据。
3
准备:
1.护士:
衣帽整洁、洗手、戴口罩
2.病人:
皮肤清洁,体位舒适
3.环境:
整洁、温度适宜,有电源及插座
3
用物:
心电监护仪、导联线、电极片、配套血压计袖带、SPO2 传感器、75%酒
精棉球、特护单、弯盘
5
操
作
过
程
(50 分)
核对病人,解释目的
5
安置舒适体位,注意保暖。
5
连接监护仪电源,打开主机开关
5
无创血压监测:
选择合适的部位→绑好血压计袖带→按测量键(NIBP-
START)。
5
心电监测:
暴露胸部,正确定位→以 75%酒精消毒皮肤,粘贴电极片→选择
适合的导联,连接心电导联线→调节振幅,设定测量间隔时间。
10
SPO2 监测:
将 SPO2 传感器安放在病人身体的合适部位。
5
其他监测:
呼吸、体温等。
5
根据病人情况,设定各报警限,并打开报警系统。
2
调至主屏,监测各参数显示情况并做好相应记录
3
停监护:
解释→关闭监护仪→撤导联线及电极、血压计袖带等→清洁皮肤→
安置病人。
5
操作后
(10 分)
整理用物
3
按垃圾分类处理用物
3
洗手、记录
4
质量标准
(10 分)
1.正确安放电极位置:
三电极:
·RA:
胸骨右缘锁骨中线第一肋间
·LA:
胸骨左缘锁骨中线第一肋间
·LL:
左锁骨中线剑突水平处
2.检查仪器、导线及电源,性能良好、安全。
3.正确使用仪器,如使用机内电池应事先充电。
4.出现报警异常情况,及时报告医生、及时处理。
5.定期更换电极片安放的位置,防止病人皮肤过敏和破溃。
6.安放监护电极片时,必须留出一定范围心前区,以不影响在除颤时放置电
极板为宜。
7.对频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻,以减少因频繁充气对肢体血
液循环造成的影响和不适感,必要时应更换测量部位。
10
总体
评价
(10 分)
1.熟悉仪器、正确连接,及时发现异常情况。
3
2。
病人安全舒适,未因报警音量等影响睡眠、引起恐惧。
4
3.病人能说出使用监护仪的目的,并能接受。
3
3.心电监护的护理流程及质量标准
-4-
项目
要 求
得分
说明
仪表
(5 分)
衣帽整洁
3
仪表大方、举止端庄
2
操
作
前
准
备
(15 分)
评估:
1.局部穿刺处肿胀、疼痛。
2.做好解释工作。
4
目的:
中和化疗药物毒素,预防局部组织坏死。
3
准备:
1.初步判断、确定渗漏药物性质、立即通知医生进一步确诊。
2.病人:
理解渗漏后局部封闭的意义,积极配合操作。
3.护士:
洗手,戴口罩、帽子,戴手套;病人:
安置病人舒适体位。
4.环境:
温度适宜,光线充足,相对独立,保护病人隐私。
3
用物:
注射盘(碘伏、棉签、胶布)、弯盘、小治疗巾、50ml 注射器和 2ml
各 1 付。
5
操
作
过
程
(50 分)
紧急处理:
立即停止输液→用原穿刺针回抽皮下渗出液体。
10
确认有效医嘱并执行。
5
封闭液的配制:
根据医嘱配置
5
选择一穿刺点,局部皮下注射
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