执业医师考试资料泌尿外科病例分析讲解.docx
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执业医师考试资料泌尿外科病例分析讲解
病例分析1
男,67岁。
主诉:
进行性排尿困难2年伴排尿中断1年。
现病史:
患者两年前出现排尿费力,需增加腹压才能排尿,同时排尿时间延长,尿线变细,尿后滴沥不尽。
尿频,夜尿增多,由0-1次/夜增至4-5次/夜。
近一年来,患者自觉症状加重,7个月前,患者无明显诱因出现全程肉眼血尿,伴尿急、尿痛。
B超:
前列腺5.3×5.0×4.9cm3,形态不规则,部分突向膀胱。
膀胱内可见强光团声影,大者直径2.3cm,小者0.5cm。
残余尿约100ml。
现为进一步诊治收入院。
体格检查:
T36.8℃,P84次/分,R21次/分,BP120/75mmHg。
一般情况好,心肺检查未见异常。
左右肾区无膨隆,双肾未触及,双肾区无叩击痛,沿双侧输尿管走行区无压痛,膀胱区无膨隆,外生殖器未见异常。
肛查:
前列腺Ⅱ度大,质中,光滑无结节,肛门括约肌无松弛。
请回答下列问题:
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检查
5.该患者应如何治疗
参考答案及评分标准
一、此病人的初步诊断:
(10分)
1.前列腺增生症(4)
2.继发膀胱结石(3)
3.慢性尿潴留(3)
二、诊断依据:
(15分)
1.老年男性(3)
2.进行性排尿困难伴排尿中断(3)
3.全程肉眼血尿,伴尿急、尿痛(3)
4.肛查:
前列腺Ⅱ度增大(3)
5.B超:
前列腺5.3×5.0×4.9cm3,形态不规则,部分突向膀胱。
膀胱内可见强光团声影,大者直径2.3cm,小者0.5cm。
残余尿约100ml。
(3)
三、鉴别诊断:
(30分)
1.尿道狭窄:
年龄;外伤史,尿道炎病史等;膀胱尿道镜检查。
(6)
2.膀胱颈挛缩:
年龄;前列腺炎病史;膀胱尿道镜检查。
(6)
3.膀胱肿瘤:
间歇无痛性肉眼血尿;B超检查;膀胱尿道镜检查加活检。
(6)
4.神经性膀胱:
神经系统疾病史,糖尿病史等;尿潴留病史;尿动力学检查。
(6)
5.血尿的鉴别诊断:
需要和泌尿系其他肿瘤进行鉴别。
(6)
(鉴别诊断,有分析,且分析合理)
四、为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检查?
(15分)
1.全身包括心肺情况检查。
(3)
2.肾功能检查。
(3)
3.尿动力学检。
(3)
4.KUB检查。
(3)
5.膀胱镜检查。
(3)
五.对该患者应选择何种治疗?
(20分)
1.经尿道膀胱碎石+前列腺电切手术。
(10)
2.开放手术-耻骨上经膀胱切开取石+前列腺摘除手术。
(10)
六.临床思维与表达能力:
(10分)
病例分析2
女25岁,已婚。
主因间歇性右下腹绞痛一周。
患者于1周前突发右下腹绞痛,于外院就诊,尿常规检查有少量红、白细胞,予以解痉、镇痛、抗炎治疗,半日后缓解。
两天后又发生一次,症状性质同前,未经治疗自行缓解。
1天前再次出现右下腹疼痛,且阵发性加重,疼痛向同侧的下腹部及会阴部放射,伴有恶心、呕吐。
发病以来精神、食欲尚好。
无尿频、尿急及尿痛等症状。
既往史往体健否认肝炎、结核病史。
无药物过敏史。
个人史、月经婚育史、家族史无特殊记载。
体检:
体温:
36.8℃脉搏:
70次/分呼吸:
17次/分血压:
120/90mmHg。
一般状况可,心肺体检未见异常,右下腹轻压痛,无肌紧张,未及包快,右肾区轻度叩痛,双侧输尿管走行区无压痛,肠鸣正常,4次/分。
B超检查:
右肾盂轻度积水,右输尿管上段轻度扩张,余未见异常。
请回答下列问题:
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检查
5.该患者应如何治疗
参考答案及评分标准
一、此病人的初步诊断:
(10分)
1.右输尿管结石(7)
2.继发右肾盂积水(3)
二、诊断依据:
(15分)
1.年轻患者,突发起病反复发作。
(2)
2.绞痛性质,阵发性加重伴有放射,伴有消化道症状。
(3)
3.体检:
右下腹轻压痛,肾区叩痛。
(2)
4.尿常规检查:
镜下少量红、白细胞。
(2)
5.B超检查提示:
右肾盂轻度积水,右输尿管上段轻度扩张。
(3)
6.解痉治疗有效。
(3)
三、鉴别诊断:
(30分)
1.急行阑尾炎:
右下腹绞痛,急性发作,中间缓解,短期治疗很快有效。
提示急性阑尾炎的可能性小。
(8)
2.卵巢囊肿蒂扭转:
既往卵巢囊肿病史;疼痛反复发作可以缓解,B超检查加以排除。
(8)
3.宫外孕:
详细询问性生活史;末次月经时间;进一步可行早孕反应和B超检查.(7)
4.卵泡黄体破裂出血:
症状逐渐加剧不是该病症的特点。
细询问月经史加以排除。
(7)
(鉴别诊断,有分析,且分析合理)
四、为帮助诊断和治疗还应补充哪些体检和辅助检查(15分)
1.血常规:
正常以排除急性阑尾炎。
(2)
2.B超:
下腹部B超检查用于排除其它妇科疾病。
(3)
3.KUB:
有可能看到右侧骶髂关节处,沿输尿管走行处可见结石影。
(3)
4.IVP:
急性发作期往往右肾盂不显影,或可见肾盂轻度积水,上段输尿管扩张。
(2)
5.逆行尿路造影:
肾盂轻度积水,上段输尿管扩张。
骶沿输尿管走行处可见结石影。
(2)
6.CT检查:
阴性结石也能看见高密度影,主要用于难以诊断的阴性结石。
(3)
五.对该患者应选择何种治疗?
(20分)
1.急性发作期治疗:
解痉、止痛可用阿托品,654-2,吗啡和杜冷丁等。
(5)
2.缓解期治疗:
结石小于0.6cm用中药排石治疗,多饮水,做有利于结石排出的活动。
(5)
3.外科治疗:
较大的结石(大于0.6cm)经输尿管镜碎石术。
体外震波碎石术治疗。
(5)
4.预防复发的治疗:
(1)多饮水;
(2)多活动;(3)调整饮食;(4)限制盐的食入量;(5)调整尿的酸碱度:
可用枸橼酸钾。
(5)
六.临床思维与表达能力:
(10分)
病例分析3
男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。
静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。
发病以来,食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛,疑有"痛风",未作进一步检查。
否认肝炎,结核等病史。
吸烟30余年,1包/日
查体:
发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。
右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
化验:
血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。
B超:
右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石)
2.右肾积水,肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有"痛风"病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见:
右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0.
二、鉴别诊断(5分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查(4分)
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
病例分析4
男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后"下尿路狭窄",间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患"十二指肠溃疡",经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
查体:
T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验:
血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
[分析]
一、诊断及诊断依据
(一)诊断:
慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?
2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
四、治疗原则
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素
2.去除诱因,防止复发
病例分析5
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予"氟呱酸""环丙沙星"等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。
脊柱四肢未见异常。
化验:
血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片:
右上肺陈旧结核病灶。
B超:
左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml.腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。
膀胱显影,容量小。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
(二)诊断依据
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效
3.左副睾尾硬结,双侧
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