十道内科护理病案分析有答案教学内容.docx
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十道内科护理病案分析有答案教学内容
病案分析1
男性,29岁,淋雨后寒战、高热2天,偶有咳嗽,咳少量铁锈色痰。
今起病情加重,测体温为39.5℃,呼吸26次/分,脉搏110次/分,血压急性病容,精神萎靡,拟“肺炎”急诊收住入院。
请回答:
(1)护士应该监测病人那些指征?
(2)应采取哪些护理措施?
答:
(1)需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量
(2)①安置病人仰卧中凹位,头胸抬高20°,下肢抬高30°,减少搬动,注意保暖;②高流量吸氧(4~6L/min);
③尽快建立两条静脉通道,遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物;另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。
④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。
病案分析2
2患者,男性,70岁。
因咳嗽、咳痰、气急20余年,近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体:
T37.8℃,P120次/分,R35次/分,。
意识含混,唇绀,皮肤潮红多汗,球结膜充血,颈静脉怒张。
桶状胸,两肺散在干湿罗音。
心率120次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹软,肝肋下3cm,质软,肝颈静脉返流征(+),脾未触及,两下肢轻度凹陷性水肿。
化验检查:
WBC13.2×109/L,中性0.83。
血气分析:
PaO250mmHg,PaCO265mmHg。
请问:
(1)该病人发生了什么情况,依据是什么?
(2)针对病情,制定该患者的给氧护理措施。
答:
(1)慢性肺源性心脏病(失代偿期),
依据:
①肺气肿症状:
两肺散在干湿罗音;颈静脉充足,意识障碍
②基础疾病:
20余年的慢性呼吸道病史
③心力衰竭:
发绀,肝颈静脉返流征阳性,下肢凹陷性水肿
(2)①持续低流量(1-2L/min)低浓度(30-35%)吸氧;
②始终保持呼吸道流通,达到有用吸入;
③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量;
④密切观察氧疗效果;
⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染;
⑥注意防火和安全,避免事故的发生。
病案分析3
病史摘要:
华××,男性,56岁。
于20年前出现咳嗽、咳痰,痰呈白色粘液状,痰量减少,每当受凉时,痰呈黄色脓痰,每年发作2-3次,口服或静脉使用抗生素后,咳嗽、咳痰能够缓解。
于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作,每次持续约3个月余。
于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重,同时伴有活动后胸闷、气急,休息后能够缓解,有时伴心悸。
平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂,上述症状时重时轻。
于1个月前“感冒”后,咳嗽、咳痰症状加重,痰呈黄色脓痰、不易咳出,稍活动后胸闷、气急明明。
1周前出现面部及双下肢水肿。
服用氨溴索(沐舒畅)、头孢克洛(希克劳)后症状无明明缓解。
既往有胃出血史,现已愈。
3年前因心悸、胸闷发作就诊,心电图提示“阵发性室上性心动过速”,经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。
体格检查:
T36.2℃,P70次/分,R18次/分,。
发育正常,营养中等,神志清晰,被扶入病房。
双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
口唇轻度发绀,伸舌居中,咽部无充血。
颈软,无颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,两肺语颤减弱,叩诊呈过清音,两侧呼吸音减弱,左下肺可闻及湿性啰音。
心间搏动位于剑突下,心脏浊音界偏小,HR70次/分,律不齐,可闻及期前收缩,6-8次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。
双下肢轻度凹陷性水肿,生理反射正常,病理反射未引出。
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病史:
病人每次发作与受凉、困乏密切相关,5年前出现活动后胸闷气急,随后逐年加重,但夜间尚能平卧。
自发病以来无持续发热,体重亦无明明改变。
近一周,食欲明明减退,尿量减少。
社会心理状况及日常生活形态:
因有为出血病史故不饮酒,吸烟800年支,日常生活尚自理,易沟通,对疾病知识有一定了解,但对诱发因素不够重视。
胸片X线片检查提示:
两肺纹理增多、增粗,两肺透亮度增加,肺下界平第12后肋,X线片诊断:
慢性支气管炎、肺气肿
动脉血气分析:
PH7.371、PaO29.6KPa(72.2mmHg),PaCO27.6KPa(57.2mmHg),肺功能:
FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%,提示肺功能危机损害。
心电图:
肺型P波,右心室肥厚。
讨论:
该病人是什么病,有何依据?
目前病人主要存在哪些护理问题
目前主要的护理措施是什么
答:
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)
依据:
长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷
(2)护理问题有呼吸困难,反复感染,肌力及耐力下降
(3)护理措施:
A腹式呼吸训练:
放松训练,缩唇呼气训练,暗示呼吸方法,缓慢呼吸,
膈肌体外反搏法;
B拍痰训练(胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导);C运动训练(上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练);D日常生活指导(能量节约技术);
E感冒预防;
D宣传教育(氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、
护理措施的持之以恒)
病案分析4
女性,48岁,21年前妊娠时发现血压升高,最高达先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物,头晕时服药,好转后停药,血压控制情况不详。
2天前无明明诱因再次头晕伴头痛,门诊测血压,遂收住院。
查体:
身高158cm,体重75Kg,神志清晰,请回答:
(1)该病人的主要护理诊断有哪些
(2)针对该病人做好保健指导。
答:
(1)①知识缺乏:
缺乏原发性高血压饮食,药物治疗相关知识
②疼痛:
与血压升高有关
③潜在并发症:
高血压急重症
④有受伤危险:
与头晕,急性低血压:
反应,视力含混,意识改变有关⑤营养失调:
缺乏运动,摄入量过多有关
(2)①向病人解释预防高血压危象的重要性
②坚持长期饮食,运动,药物指导相结合
③指导病人低脂,低糖,低胆固醇饮食
④改变不良生活方式
⑤学会自我调节
⑥根据年龄以及病情选择慢跑,快走等运动方式
⑦教会病人以及家属测量血压
⑧告诉病人以及家属有关降压药的名称,剂量,用法,副作用
⑨遵医嘱服药,不可随意减药,停药
病案分析5
患者女性,67岁,10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急,休息后缓解。
曾多次在当地医院诊治,诊断为“风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭隘伴关闭不全”,长期服用开博通、双克、消心痛等药物,平素常感冒、咽痛,两天前受凉后胸闷气急加重,夜间不能平卧,双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰,查体:
两肺底湿罗音。
试问:
(1)该病人心功能几级?
护理评估应该注意哪些要点?
(2)主要护理诊断有哪几个?
(3)该病急性发作的多见诱因有哪些?
答:
(1)心功能II级
康健评估注意要点:
①康健史;②身心状况:
呼吸困难,咳白色泡沫痰;③辅助检查:
胸部X线
(2)①气体交换受损:
与左胸致肺循环淤血有关;
②体液过多:
右心衰竭,体循环淤血,水钠潴留有关;
③活动无耐力:
与心排除量下降有关;
④潜在并发症:
洋地黄中毒
(3)①感染:
呼吸道感染;②生理,心理压力过大;③血容量增加;④失血与贫血;⑤心律失常;⑥妊娠与分娩;⑦电解质混乱,酸碱平均失调
病案分析6
男性,58岁,有心绞痛史1年。
2小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛,向左前臂放射,有恐惧、濒死感,舌下含服硝酸甘油失效而入院。
病人一向脾气急噪,易怒,每日饮白酒约200ml,吸烟20支,喜食荤。
查体:
体温:
37℃,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压
(),身高170cm,体重85kg,平卧位,意识清晰,表情痛苦,面色苍白,出冷汗,烦躁不安。
心率106次/分,心音低钝,心律不齐,可闻及期前收缩,EKGV1-V5导联见宽而深的Q波,S-T段弓背向上抬高,T波倒置,偶见室性早搏。
讨论:
1)该病人最可能的诊断是什么?
2)目前主要需做哪些检查
3)列出主要的护理诊断及合作性问题
答:
(1)心肌梗死
(2)心电图、超声心电图、实验室检查:
血清坏死标记物
(3)①潜在并发症:
心律失常,心力衰竭,心源性休克
②疼痛:
与心肌缺血坏死有关
③活动无耐力:
与氧的供需有关
④焦灼:
害怕死亡,担心预后有关
病案分析7
病史摘要:
张××,男,42岁,因上腹部持续性疼痛,呈阵发性加重2d,来院就诊。
病人发病当日进油腻食物较多,餐后即感上腹部疼痛,呈持续性并进行性加重,伴恶心呕吐数次,呕吐物为为内容物。
次日上腹疼痛加剧,并放射到腰背部,呈束带状,伴发热,体温最高38.6℃。
既往有胆结石病史10余年,1年前行胆囊切除术。
体格检查:
T37.6℃,HR150次/分,R28次/分,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率偏快,节律整齐。
进一步收集,获取以下资料
病史:
病人略感胸闷气急。
体格检查:
痛苦面容,屈膝卧位,体形丰腴,右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。
腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,肠鸣音消失。
心率偏快,150次/分,节律整齐。
全腹有压痛、反跳痛,移动性浊音(+)。
社会心理状况及日常生活形态:
日常生活较规律,无分外醉心。
喜爱高脂饮食,不饮酒吸烟,下岗待业,有医疗费用顾虑。
9
实验室检查:
WBC14.510/L,N0.94,血淀粉酶1020U/L,尿淀粉酶921U/L,血钙1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症。
心电图检查:
窦性心动过速
腹部CT:
(1)急性胰腺炎伴周围渗出,少量腹水
(2)胆总管扩张
讨论:
1初步评估病人的疾病诊断及依据
2目前病人主要存在哪些护理问题
3就病人现存的护理问题,首先采取哪些护理措施?
4病人病情平缓后,护士应如何开展康健教育
答:
(1)急性胰腺炎
依据:
进食油腻食物,呕吐为胃内容物,屈膝卧位,血尿淀粉酶增加
(2)①疼痛:
与周围组织炎症刺激有关;
②知识缺乏:
缺乏疾病预防和康复方面相关知识;
③潜在并发症:
休克,感染;
④体液不够危险:
与出血,呕吐,禁食有关;
⑤营养失调,低于机体需要量:
与呕吐,禁食,应激性消耗有关
(3)①休息:
绝对卧床休息,半坐卧位;
②禁食禁饮:
胃肠减压:
2-3周,全肠外营养;
③病情观察:
血压,尿量,神志,疼痛呕吐物;
④用药护理;⑤预防感染
(4)①经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度,避免高脂肪,高蛋白
②出院后4-6周,避免过度困乏
③预防复发,避免诱发因素,建立优良的饮食习惯,低脂肪,少食多餐病案分析8
收集资料
病史摘要:
李××,男,42岁,因恶心呕吐、上腹部适应1d入院。
询问病史:
病人于发病前一天晚上进食大量海鲜,且饮白酒约300ml,餐后感到腹胀适应,未引起重视。
继续与同事玩牌至凌晨,期间呕吐数次,呕吐物为当餐进食的胃内容物,量少,无腹泻。
自服“环丙沙星”、多潘立酮(吗叮咛)药物,但上腹疼痛无明明缓解,遂来院就诊。
既往有高血压史、高胆固醇病史6年,否认胃病、肝病史。
体格检查:
T38.5℃,HR54次/分,R18次/分,。
表情自然,情绪稳定,体形丰腴,心肺检查无明明异常,腹部检查未发现阳性体征。
进一步收集,获取以下资料:
病史:
病人感胸闷、心慌,无呼吸困难,晕厥
体格检查:
社会心理状况及日常生活形态:
日常生活不规律,经常工作到凌晨一点,睡眠5-6h/d,睡眠不深。
喜爱高脂饮食,常饮酒、吸烟。
病人大学文化,公司部门主管,性格外向,自信心强,忍耐性好,易沟通。
虽有高血压,高胆固醇病史6年,但未重视治疗。
无医疗费用顾虑,但担心疾病复发与出院后工作活动受限。
3口之家,家庭关系和睦,同事关系融洽。
9
实验室检查:
WBC12.7×10/L;大便常规(-).
心电图检查:
窦性心动过缓,ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV,T波倒置;血清酶检查结果:
CK386U/L,CK-MB401U/L。
讨论:
初步诊断及依据
患者目前的主要护理诊断与医护合作性问题
主要护理措施
病人一向体健,其家属及本人对于此次发病入院显得异常吃紧,反复询问医护人员。
有人认为这是正常反应,不需要特别处理,你的看法呢?
答:
(1)急性心肌梗死
(2)①疼痛:
与心肌供血、供氧缺少有关;
②组织灌注不够:
与心肌受损、心排血量不够有关;
③潜在并发症:
心律失常、心源性休克、心力衰竭
④恐惧:
感到死亡的威胁,激烈疼痛有关
(3)①休息与活动:
发病后1-3天绝对卧床休息;
②饮食:
最初2-3天以流质饮食为主,病情转好后第二周改为半流质,第三周软食,一个月后恢复低钠低脂易消化饮食,少食多餐,避免过饱;③排便护理:
忌用力排便;④吸氧
(4)①指导合理生活方式;
②控制病因,预防复发:
控制体重,定期复查;
③指导康复:
鼓励病人出院后进行康复锻炼,放松心情;
④用药指导:
遵医嘱用药;⑤急救知识宣教
病案分析9
男,45岁,乏力,纳差半年,近2月出现腹胀,进行性加重,体重无明明减轻。
体查:
巩膜轻度黄染,胸前可见2个蜘蛛痣,腹膨隆,腹水征(+),双下肢无肿。
B超示肝脏缩小,腹腔大量积液。
乙肝全套示大三阳。
1.你考虑病人可能诊断?
2.请提出主要的护理问题
3.请制定主要的护理措施
答:
(1)病毒性肝炎,肝硬化。
(2)①体液不够:
与曲张静脉破裂大出血,术后出血有关;
②体液过多:
门静脉高压,腹水有关
③营养失调,低于机体需要量:
食欲减退,摄入减少
④潜在并发症:
上消化道出血,肝性脑病
⑤知识缺乏:
饮食要求,出院后护理
(3)A:
饮食护理:
①高热卡,高蛋白,高维生素,低脂,低渣
②血氨高:
肝功能显赫受损
③低盐,无盐,限制液体摄入
④食管静脉曲张:
忌粗略,刺激饮食
B.腹水护理:
①限制水钠摄入;②促使水钠排出;③手术;④取半卧位
病案分析10
田女士,28岁,农民。
6月前不全流产,以后月经不正常,20-25日一次周期,每次持续10日左右,月经量多。
1个月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便。
体格检查:
慢性病容,睑结膜苍白,皮肤干涸、无光泽,心率98次/分。
血红细胞大小不一,中心淡染区扩大,血红蛋白75g/L,白细胞和血小板正常,血清铁蛋白13μg/L,问:
(1)该病人为何种性质贫血(2分)
(2)列出主要的护理诊断和合作性问题(4分)
(3)简述护理要点(6分
答:
(1)小细胞低色素性贫血
(2)①活动无耐力:
与贫血引起全身组织缺氧有关;
②营养失调:
低于机体需要量;
③口腔粘膜改变:
与贫血引起口腔炎;
④知识缺乏:
与缺乏营养知识有关
(3)A.纠正不良饮食习惯
B.高蛋白,高维生素,增加含铁丰盛的食物
C.促进铁剂吸收
D.口服铁剂护理:
①避免与牛奶,咖啡,浓茶服用;②观察服药反应;③液体铁剂,用吸管;④黑便;⑤与维生素;⑥果汁,稀盐酸同时服用E.注射铁剂护理:
①深部肌内注射;②避免硬结,热敷;③避免液体药物外溢;④不良反应
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