四川省省级科普基地认定申请表模板.docx
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四川省省级科普基地认定申请表模板.docx
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四川省省级科普基地认定申请表模板
附表:
四川省省级科普基地认定申请表
申报基地名称
申报单位(单位盖章)
单位法定代表人(签字)
单位地址
联系人及电话
填表日期
四川省科学技术厅制
填写说明
1.严格按照报表设定的格式如实填写,不得自行增删报表栏目(内部表格可自行扩充),字体统一采用5号宋体。
2.“申报单位名称”需为法人单位名称,“申报基地名称”是指申报单位内具有科普功能的场所,可与“申报单位名称”相同。
3.报表采用A4复印纸双面打印装订,要求目录和页码标注清晰,另行提供的材料应与申报表一并装订。
4.申报单位应对所提供材料的真实性负责,由单位负责人签字,加盖单位公章后报出。
5.市州科技行政主管部门需写明推荐理由和意见,负责人签字,并加盖市州科技行政主管部门公章后报出。
一、基本信息
申报单位名称
申报基地名称
上级主管单位
基地详细地址
通讯地址
邮政编码
法定代表人
联系人
固定电话
移动电话
传真
公共邮箱
二、基地类型(单选)
□场馆类:
展示涵盖多学科、多领域或专题性科普知识的有形互动展品为主,长期面向公众开展
科普活动的固定场所,包括科技馆、教育文化场馆以及高等院校、科研机构和其他组
织内部具有科普功能并有条件向公众开放的场馆、实验室等。
□自然保护地类:
具有突出科技内涵和科普功能的国家公园、自然保护区、森林公园、湿地公园、风景名胜区等自然资源保护场地。
□生产示范类:
在技术创新、环境保护、生物医药、食品健康、现代农业等领域,既具有行业代
表性,又具备面向公众开展科普活动能力的企业、产业园区等。
□教育培训类:
针对科普从业人员、科普志愿者、普通公众(青少年、城镇居民等)开展科普培
训和实践的机构。
□信息传媒类:
具有全省覆盖能力,以电子媒介、印刷媒介等为载体,面向公众开展科普工作的
机构。
三、科普工作管理制度、规划或计划(3-5年内)
□有(请附书面材料)□无
四、科普工作人员情况
专职人员数:
名;兼职人员数:
名。
专兼职
姓名
年龄
专业
学历
职称
从事科普工作年限
五、科普展示场所总面积:
m2,其中室内场馆m2,室外m2,多功能报告厅m2。
六、每年对外开放时间:
天,其中,实行优惠或免费开放时间:
天。
七、每年接待公众:
人次。
八、科普经费年度投入情况
政府投资:
万元;社会赞助:
万元。
单位自筹:
万元;其他:
万元。
九、基地对外宣传渠道
□网站/网页,网址:
微博,名称:
微信,名称:
十、基地总体概况(包括申报单位简介、基地科普主题及特色、基地创建历程、发展愿景等,不超过1000字)。
十一、科普展示内容体系(不超过1000字,要求层次清晰)。
十二、列出展示基地科普特色的照片一套,并在每张照片下面做简要说明(照片数量不超过20张,说明文字不超过50字)。
十三、列出基地为公众提供的科普宣传品清单(限5种以内,并附样品一套)。
序号
宣传品名称
载体形式
传播量
1
2
3
4
5
十四、基地科普解说词一套(不超过2000字)。
十五、提供获国家、省部级和国际组织嘉奖情况(提供相关证明),并在每张证书下面做简要介绍(介绍文字不超过50字)。
十六、列出近三年来基地开展的科普典型活动清单(限10个以内)。
序号
年月
活动名称
主要参与对象
取得成效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十七、其他证明材料清单(附后)。
1.单位法人证书或营业执照及相关资质(如:
4A级旅游景区证书等)的证明材料;
2.场地设施、仪器设备等证明材料;
3.申报单位认为需要提交的其他材料。
十八、申报单位承诺书。
本单位承诺,本材料符合国家各项法律法规,填报内容真实有效,对填报内容承担一切责任。
申报单位负责人(签字)
单位(公章)
年月日
十九、市(州)科技行政主管部门或省直主管部门推荐单位意见及联系人。
主管部门负责人(签字)
单位(公章)
年月日
联系人:
联系电话:
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