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呕吐
呕吐
类证鉴别
1.呕吐与反胃:
反胃的特点是进食后停一段时间而发生呕吐,所谓“朝食暮吐,暮食朝吐”,甚至完谷尽吐而出方感舒适,常见于幽门梗阻,胃癌一类疾病,而呕吐则无规律性。
2.呕吐与噎膈:
噎膈是进食时吞咽梗阻不畅,或食不得入,强行下咽时旋即吐出;所以患者感到进食很痛苦,故有“因噎废食”之谓,多见于食道癌,而呕吐则无进食困难感。
3.呕吐与呃逆:
呃逆是喉间呃呃连声,声短而频,无物吐出;呕吐则以有声有物为其特征。
鉴别诊断:
反射性呕吐:
消化系统疾病:
胃肠病变,胃源性呕吐特点,与进食有关,有恶心先兆,吐后轻松。
肝、胆、胰与腹膜病变。
共同特点是有恶心先兆,呕吐后不觉轻松。
呼吸系统疾病,心血管疾病。
中枢性呕吐:
中枢神经系统疾病
代谢性疾病:
1)感染;2)内分泌与代谢紊乱;3)其他:
如休克、中暑等;
4)药物反应与中毒
神经性呕吐;妊娠呕吐
1.细菌性食物中毒的呕吐常有不洁饮食史,发病急,呕吐较重。
2.晨间呕吐多见于妊娠呕吐,以干呕为主,有停经史及早孕证据。
3.呕吐呈喷射状,不伴有恶心,和饮食无关,吐后头痛可暂时缓解,常见于颅内肿瘤。
4.呕吐量大、呈喷射状者,常见于幽门梗阻合并胃扩张与胃潴留。
5.呕吐物含大量胆汁者,可见于高位小肠梗阻、胆囊炎、胆石症、晕动病等。
6.呕吐物带有粪臭气味者,常提示小肠下段的肠梗阻。
7.吐泻交作并很快出现脱水征象者,常见于急性胃肠炎、霍乱。
8.呕吐伴耳鸣、眩晕者,常见于内耳性眩晕、晕动病等。
9.呕吐频繁发生,与情绪及精神及精神因素有关者,在排除器质性病变的基础上,可考虑神经性呕吐。
仔细询问病史;
体格检查;
必要的实验室检查:
胃镜、上消化道钡餐造影等检查可鉴别急慢性胃炎、幽门梗阻等疾病。
B超、CT等检查可与肝胆胰疾病作鉴别。
头颅CT对颅内肿瘤的诊断意义较大。
一般生化检查也有一定的鉴别意义。
治疗:
辨证要点;治疗原则;证治分类;其他疗法。
辨证要点:
a.实证:
发病急,病程短,呕吐物量多,呕物多酸腐,可伴寒热表证及实证表现,脉实有力。
b.虚证:
发病缓慢,病程长,呕吐时作时止,吐出物少,酸臭不甚,伴虚证表现,脉弱。
治疗原则:
/治疗大法:
和胃降逆止呕
a实邪宜除,注重开结和降。
实证宜祛邪为主,分别采取解表、消食、化痰、解郁等法。
b虚呕宜补,注重温通柔润。
虚证宜扶正为主,采用健运脾胃、益气养阴等法。
c芳香降逆,求悦脾和胃,根据胃气以和降为顺的特点,用药宜通宜降,不宜敛涩呆补。
d因势利导,分清应止应吐。
证治分类:
a外邪反胃证:
证候:
突然呕吐,胸脘满闷;伴发热恶寒,头身疼痛等表证,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:
疏邪解表,和胃降逆。
方药:
藿香正气散加减:
藿香12g,紫苏6g,白芷6g,半夏10g,陈皮10g,大腹皮10g,厚朴10g,茯苓10g,白术10g,桔梗10g,甘草6g,大枣5枚,生姜5片
中成药:
藿香正气水、藿香正气丸。
b食滞内停证:
证候:
呕吐酸腐,嗳气厌食,脘腹胀满,大便或溏或结,或泻下不爽,舌苔厚腻,脉滑实。
治法:
消食化滞,和胃降逆。
方药:
保和丸加减:
山楂15g,神曲15g,莱菔子15g,半夏12g,陈皮10g,茯苓15g连翘15g,枳壳10g,竹茹8g,生姜3片,炙甘草6g
中成药:
保和丸、健胃消食片、大山楂丸
C痰饮内阻证:
证候:
呕吐清水痰涎,胃中辘辘有声,心悸头眩,舌苔白腻,脉滑。
治法:
温化痰饮,和胃降逆。
方药:
小半夏汤合苓桂术甘汤:
半夏10g,生姜5片
茯苓15g,白术10g,甘草6g,桂枝10g,陈皮10g
d肝气犯胃证:
证候:
呕吐吞酸,嗳气频繁,胸胁胀痛,每因情志不畅而呕吐吞酸更甚,舌苔薄腻,脉弦。
治法:
疏肝理气,降逆和胃。
方药:
半夏厚朴汤合四逆散或四七汤加减:
苏叶10g,厚朴10g,半夏10g,茯苓15g,生姜5片,柴胡10g,枳实10g,白芍10g,甘草6g,大枣6枚,枳壳10g,竹茹10g,沉香8g,旋覆花(包)10g,代赭石(先)20g
e脾胃气虚证:
证候:
饮食稍有不慎即是恶心呕吐,食欲不振,脘部痞闷,面色少华,倦怠乏力,舌苔薄,脉虚弦。
治法:
健脾益气,和胃降逆。
方药:
香砂六君子汤加减:
木香8g,砂仁(后下)6g,党参15g,白术10g,茯苓10g,炙甘草6g,半夏10g,陈皮10g,生姜3片,焦三仙各10g
中成药:
六君子丸,人参健脾丸,香砂六君子丸
f脾胃阳虚证:
证候:
饮食稍多即呕吐,胃脘发凉,喜温暖,面色苍白,倦怠乏力,大便溏薄,畏寒喜暖,四肢不温,舌淡,脉濡。
治法:
温中健脾,和胃降逆
方药:
温中汤(理中丸)加减:
人参(另)10g,白术10g,干姜6g,炙甘草6g,砂仁6g,高良姜15g,茯苓12g,陈皮12g,姜半夏12g
中成药:
附子理中丸、香砂养胃丸
g胃阴不足证:
证候:
呕吐反复发作,或时作干呕,呕吐量少,胃脘嘈杂,似饥而不欲食,口干,舌红少津,脉细数。
治法:
滋养胃阴,降逆止呕。
方药:
麦门冬汤加减:
人参(另)8g,麦冬10g,半夏10g,粳米10g,炙甘草6g,大枣6枚,白术10g,石斛12g,沙参15g,生姜3片
治疗---------其他疗法
(1)验方:
苏叶10g,藿香10g,良姜6g,水泡代茶,频频服之,治疗外感寒邪,呕吐不止者。
(2)针灸:
1)体针:
中脘、内关、足三里等。
2)耳针:
取胃、喷门、食道、交感等。
毫针刺,每日1次,留针30min,或用王不留行贴压,每日3-5更换1次。
3)穴位注射:
选穴参照针刺穴位i,用维生素B,或维生素B12注射液,每穴注射0.5ml,每日1-2次,各穴交替应用。
转诊原则:
1.诊断不明,需进一步到上级医院行钡餐、胃镜、CT等检查。
2.若呕吐频繁而出现脱水等重症表现者应及时转诊。
3.常规治疗无效或病情加重者。
4.合并上消化道出血者。
养生与康复
食疗:
脾胃阳虚者,平时可食用羊肉、肉桂、桂圆。
姜茶等温性食品以温中和胃;
胃阴不足者,可用枸杞子、石斛泡茶,或新鲜芦根粥益胃养阴;
食后饱胀疼痛者可食用山楂消食和胃。
穴位敷贴:
1、足三里、中脘、内关等穴位用中成药丸或绿豆压在穴位上,然后用伤湿止痛膏或胶布固定。
此法对于晕车晕船的呕吐还有预防作用。
2、服用汤剂,以浓煎为宜,并少量多次频服,以防吐出,对食入即吐者,可于药液中放入少许姜汁,或根据病情采用冷藏或热服,以防病邪XXXX格拒,汤液难下。
3、健康教育:
a重视精神调摄,保持心情愉快,劳逸结合。
B饮食:
饮食有规律,切忌暴饮暴食或饥饱无常;避免各种刺激性食物,如烈性酒、浓咖啡、烧烤等;避免吃过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过冷及过分粗糙的食物。
胃痛
胃痛又称胃脘痛,是以上腹部近心窝处经常发生的疼痛为主症的病证,常伴有脘痞,食
少,泛酸,嘈杂,恶心呕吐等症状。
西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂症、胃癌、胃神经官能症等以胃痛为主要表现。
病因病机:
总的病机特点:
不通则痛
病位在胃,与肝脾有密切联系。
其病机可分虚实两类:
实者:
胃气郁滞,不通则痛;虚者:
胃络失养,不荣则痛。
其病理性质有寒热、虚实、在气、在血的区别。
1.寒邪客胃,外感寒邪,客于胃腑,气机不畅,胃络拘急,胃病暴作。
2.饮食不节,暴饮暴食,或食生冷、肥甘辛辣,或饥饱失常,损伤脾胃,气机不和,遂成胃病。
3.情志失调,抑郁恼怒,情志不畅,肝失疏泄,横逆犯胃,气机阻滞,而成胃痛。
4.体虚久病,禀赋不足,久病或劳倦过度,导致脾胃受损;或中阳虚衰,失于温煦;或胃阴亏虚,而导致胃痛。
类证鉴别:
1.胃痛与真心痛:
真心痛为当胸而痛,多为刺痛、紧缩样痛、压榨样痛,动辄加重,痛引肩臂,常伴心悸、气短、汗出肢冷,病情危急,多见于老年人,临床多为冠心病(心肌梗死)。
胃痛则以消化道症状为主。
2.胃痛与腹痛:
腹痛部位是胃脘以下,耻骨毛际以发生疼痛,范围较广。
胃痛则部位局限。
3.胃痛与胁痛:
胁痛部位以两协肋部疼痛为主症,可伴有发热恶寒,或目黄肤黄,或胸闷太息,口苦,临床以肝胆疾患为多。
胃痛则部位不同,并伴有食少、泛酸等症状。
4.胃痛与胃痞:
虽然病变部位相同,但胃痞是指心下痞塞满闷,触之无形,按之不痛的病证,而胃痛是以疼痛为主的病证。
鉴别诊断:
胃脘部的疼痛大多来自胃及十二指肠疾病;胆囊、胰腺、肝左叶、胆总管,以及心脏等器官都紧贴或临近心窝部,这些脏器出现病变同样可引起中上腹部疼痛,应与胃痛相鉴别。
1.中上腹部疼痛伴泛酸、嗳气,常见于慢性胃炎或消化道溃疡;
2.中上腹部疼痛伴呕吐,常见于腹腔脏器炎症(如急性胃炎、胆囊炎)、幽门梗阻、胆道梗阻等。
3.中上腹部疼痛伴黑便后呕血,常见于胃炎、消化道溃疡、胃癌等引起的上消化道出血。
4.中上腹部疼痛伴黄疸,常见于肝胆炎症。
胆石症、胰腺炎、胰头癌等。
5.中上腹部疼痛,治疗效果不佳,有过高胃酸分泌,空腹血清胃泌素>200pg/ml,X线气钡造影在不典型部位的多发性穿透性溃疡,考虑胃泌素瘤。
①仔细询问病史;
②体格检查;
③必要的实验室检查:
i胃镜、上消化道钡餐造影等检查可鉴别急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃粘膜脱垂、胃癌等疾病。
ii血常规、胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等可与鉴别肝、胆、胰疾病。
iii心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图等可鉴别冠心病、心肌梗死等。
治疗------------辨证要点
1)辨虚实
实证:
多为新病,起病急,病程短,有明显诱因,疼痛拒按,事后痛甚。
虚证:
多为久病,起病缓,病程长,无明显诱因,痛徐而缓,喜按,空腹痛甚。
2)辨寒热:
寒证:
胃脘冷痛,饮冷受寒引发或加重,得热则减。
热证:
胃脘灼热疼痛,食辛辣燥热引起或加重,口渴喜冷饮。
3)辨气血:
在气:
多为初病,胀痛伴暖气,攻窜不定,每因情绪波动诱发或加重。
在血:
多为久病,痛如针刺或刀割,固定不移,入夜更甚。
治疗----------治疗原则
理气和胃止痛为基本治疗法则。
审证求因,辨证施治。
邪盛者以祛邪为急,正虚者以扶正为先。
临证虽有“通则不痛”之说,但应根据病因分别采用温散、消食、疏肝、清热、化湿、活血、养阴、温阳等法,实者祛邪使通,虚者助之使..。
治疗----------证治分类
a寒邪客胃证:
证候:
胃痛暴作,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加剧,苔白,脉弦紧。
治法:
温中散寒,行气止痛。
方药:
良附丸合香苏散加减:
高良姜15g,香附12g;
苏叶9g,香附9g,陈皮15g,甘草6g,砂仁(后下)6g,干姜10g,延胡索12g,木香10g,荜茇8g。
中成药:
良附丸、附子理中丸。
b肝气犯胃证:
证候:
胃脘胀痛连及两胁,攻窜不定,嗳气频频,每因情志不遂而加重,苔薄白,脉弦。
治法:
疏肝理气,和胃止痛。
方药:
柴胡疏肝散加减:
陈皮12g,柴胡8g,川芎10g,香附15g,枳壳12g,芍药15g,炙甘草6g,川楝子8g,
延胡索12g,佛手12g,郁金12g,厚朴8g,台乌药10g。
中成药:
木香顺气丸、气滞胃痛冲剂、快胃片。
c瘀血停胃证:
证候:
久病,胃痛如针刺或刀割样,痛有定处,拒按,入夜尤甚,舌质暗紫或有瘀斑,脉涩。
治法:
活血化瘀,理气止痛。
方药:
失笑散合丹参饮加减:
五灵脂10g,炒蒲黄(包煎)12g;
丹参20g,檀香6g,砂仁(后下)6g,川芎10g,桃仁8g,红花10g,延胡索12g,三七粉(冲)3g,炙甘草6g
中成药:
活血丹、云南白药。
d湿热中阻证:
证候:
胃脘灼热疼痛,胀满痞塞,嘈杂泛恶,口干口苦,身困,苔黄腻,脉滑。
治法:
清热化湿,和胃止痛。
方药:
清中丸加减:
黄连6g,栀子15g,陈皮10g,半夏8g,茯苓10g,白豆蔻(后下)6g,甘草3g,黄芩15g,乌贼骨15g,川楝子8g,延胡索12g
中成药:
葛根芩连丸、三九胃泰。
e胃阴亏虚证:
证候:
胃痛隐隐,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,大便干结,舌红少津,脉细数。
治法:
滋阴益胃,和中止痛。
方药:
一贯煎合芍药甘草汤加减:
北沙参9g,麦冬9g,当归9g,生地15g,枸杞子9g,川楝子8g;
白芍12g,炙甘草6g,石斛15g,延胡索10g。
中成药:
养胃舒胶囊。
f脾胃虚寒证:
证候:
胃中隐痛,喜温喜按,神疲倦怠,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。
治法:
温中健脾,和胃止痛。
方药:
黄芪建中汤加减:
生黄芪20g,白芍18g,桂枝9g,炙甘草6g,生姜5片,大枣4枚,饴糖(冲)30g,党参15g,炒白术12g,干姜10g,茯苓10g。
中成药:
香砂养胃丸、温胃舒、香砂六君子丸。
治疗--------------其他疗法
(1)验方:
1)苍术60g吴茱萸6g,炒研末,每次用开水冲服6g,每日2次,治疗寒湿胃痛。
2)乌贝散:
乌贼骨30g,浙贝母12g,白及30g,共为细粉,每次6g,每日3-4次,适用于十二指肠溃疡胃酸过多者。
3)干姜30g,白蔻仁10g,共研细粉,每次3g,每日3次,治寒凝气滞胃痛。
(2)针灸:
取穴中脘。
内关。
足三里、大椎、脾俞、神阙。
寒证和脾胃虚寒证用补法与温灸结合,热证和肝气犯胃证泻法。
(3)外敷:
将盐炒热外敷于中脘处,适用于虚寒证患者。
转诊原则:
1.诊断不明,需进一步到上级医院行钡餐、胃镜、CT等检查者。
2.有吐血。
黑便等并发症或伴明显消瘦者。
3.常规治疗无效或病情加重者。
4.合并恶性贫血和伴有维生素B12缺乏的其他临床表现。
养生与康复
食疗:
1.脾胃虚寒者,平时可食用羊肉。
姜茶等温性食品以温中和胃。
2.胃阴不足者,可用石斛泡茶,或新鲜芦根粥益胃养阴。
3.湿热中阻者,可食用薏苡仁粥、马兰菜或荠菜清热利湿。
4.食后饱胀疼痛者,可食用山楂消食和胃。
5.脾胃虚寒者可用热水袋散胃脘部以温中散寒。
健康教育
1.重视精神调摄,保持心情愉快,劳逸结合,对于情志因素导致胃痛者,需加心理疏导,解除影响因素。
2.饮食需有规律,切忌暴饮暴食或饥饱无常,避免各种刺激性食物,如烈性酒、浓咖啡、烧烤等,同时避免吃过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过冷及过分粗糙的饮食。
3.避免损伤胃黏膜的药物,如非甾体类抗炎药等。
消渴860
概述:
消渴是以多尿、多饮、多食、形体消瘦,或尿有甜味为特征的一种病症。
是西医范围的糖尿病、尿崩症、精神性多尿等,以消渴为主要表现时,均可参考本节内容辨证论治。
病因病机:
病位:
肺、脾胃、肾,以肾为本。
病机:
阴精亏损,燥热偏胜;阴虚为本,燥热为标;互为因果。
研究进展:
消渴多种并发症的发生于血瘀密切相关。
禀赋不足、情志失调、劳欲过度-------------------------津液亏损---------------消渴
(五脏虚弱、肾阴亏损;气郁化火;虚火内生…..)
变证:
《痈疽;白内障、雀目、耳聋;肺痨;水肿;血瘀证;厥脱。
》
病机转化示意图:
868
气阴两虚,瘀血内阻-----------------------------胸痹、中风、四肢麻木
阴损及阳、阴阳两虚----------------------------水肿
瘀阻络脉、热毒内生或疮毒外袭------------疮疡、痈疽
正气亏虚、感染痨虫-----------------------------肺痨
肝肾阴亏、耳目失养----------------------------雀目、耳聋
阴液及亏:
虚风内动---------------眩晕;虚阳上浮或阴揭阳亡--------厥脱
类证鉴别:
消渴与口渴症:
口渴症是指口渴饮水的临床症状,可以出现于各种疾病的过程中,尤其以外感热病多见,但无消渴之多食、多尿、尿甜、消瘦并见的特点。
消渴与瘿病:
瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,以致一侧或两侧肿大、眼球突出、心悸、情绪激动、多食易饥、形体日渐消瘦为特征、其中的多食易饥、消瘦,类似消渴病的中消,但无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
辨证要点:
辨病位:
上消:
肺燥为主,多饮为著;
中消:
胃热为主,多食为著;
下消:
肾虚为主,多尿为著。
临床上,三消单见者较少。
辨标本:
标为燥热,本为阴虚。
两者互为因果,一般初病多以燥热为主,病程日久则阴虚为主,终则阴损及阳而阴阳俱虚。
辨本证与变证:
本症:
多饮、多食、多尿和消瘦。
变症:
痈疽、白内障、雀目、耳聋、肺痨、水肿、血瘀证、厥脱等。
两者互现,一般以本症为主,变症为次。
临床以变症为首诊而发现本症者屡见不鲜。
辅助检查:
明确诊断:
空腹及餐后2h血糖及尿糖;
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素、C肽释放试验、糖化血红蛋白(HbA1c)等。
鉴别诊断:
甲状腺功能:
24h尿微量白蛋白、尿蛋白;血浆钙、氯化物。
治疗原则:
清热润燥,养阴生津为基本治疗法则;慎用攻伐苦寒之品;益气养阴,扶正固本;
治分三消,立足于肾;活血化瘀,贯穿始终。
证治分类:
1.肺胃燥热证:
症候:
烦渴引饮,消谷善饥,小便频数,数量多,尿浑而黄,形体消瘦,舌红苔薄黄,脉数。
治法:
清热生津止渴
方药:
消渴方、白虎加人参汤加减。
常用中成药:
金芪降糖片、生脉口服液。
2.肺胃气虚证:
症候:
口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而干,脉细弱无力。
治法:
健脾益气、生津止渴
方药:
七味白术散加减。
常用中成药:
香砂养胃丸、四君子合剂。
3.肾阴亏虚证:
症候:
尿频量多,浑浊如脂膏,或尿甜腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,多梦遗精,皮肤干燥,舌红少苔,脉细数。
治法:
滋养肾阴,益精补血、润燥止渴。
方药:
六味地黄丸或左归丸加减。
常用中成药:
六味地黄丸、左归丸。
4.肺胃气虚证:
症候:
小便频数,浑浊如膏,甚至饮一溲一,手足心热,咽干舌燥,面容憔悴,耳轮干枯,面色熏黑,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒怕冷,甚至阳痿,舌淡苔白而干,脉沉细无力。
治法:
温阳滋阴补肾。
方药:
金贵肾气丸或右归丸加减。
常用中成药:
金贵肾气丸、右归丸。
传统疗法:
1.中药熏洗:
活血化瘀中药熏洗手足三里、八风、八邪等穴,并施行按摩。
2.穴位敷贴:
用活血通络中成药敷在手足三里、八风、八邪等穴用胶布固定。
3.穴位注射:
选穴参照刺灸穴位。
用维生素B1或维生素B12注射液,每穴注射液0.5ml,每日1-2次,每次交替应用。
转诊原则:
1.对于不明原因的消渴,社区医院不能明确诊断的当转让一级医院做进一步的检查以明确诊断。
2.经常规处理后,血糖仍未达标者。
3.消渴伴胸闷胸痛、口眼歪斜、肢体欠利、恶心呕吐、脱水表现,甚至意识障碍导等。
养生与康复:
1.食疗:
阴虚燥热:
玉米须、苦瓜、葛根、枸杞子、菊花等煎汤代茶以清热生津;
气阴两虚:
黄芪、生晒参、枸杞子泡茶,或食用淮山药,葛根等以益气养阴;
气虚血瘀:
白萝卜、陈皮、佛手、桃仁、当归等以益气活血;
阳气亏虚:
红参/羊肉、龙眼肉、干姜、韭菜子等以益气温阳;
面浮肢肿:
冬瓜皮、赤小豆、玉米须以利水消肿。
2.足浴:
中药辨证处方,水煎后趁热泡脚。
健康教育:
1.帮助患者提高对糖尿病及其并发症的认识,如低血糖的临床表现和处理。
2.重视饮食治疗的作用。
在合理控制总热量的基础上,采用合理搭配,即碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质按一定比例进食,并富含膳食纤维和维生素。
3.坚持体育锻炼,本病患者可以根据年龄、血糖、体质等制度适合个人的运动方式和运动量。
4.保持情绪稳定,制度并实施有规律的生活起居制度。
案例:
郭某,男。
80岁,2012年3月12日因“口干乏力5年,加重1周”初诊。
需询问哪些病史?
该做何种检查?
出现何种情况需转诊?
患者形体肥胖,平素喜食肥甘厚味。
近1周自觉烦渴,饮水多,口干舌燥,尿频量多,昨日半夜出现心慌汗出症状,无发热,无尿痛,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。
患者糖尿病病史5年,予以优必林30R早24u晚12u控制血糖,家中未予血糖监测。
诊断:
消渴
证型:
肺热津伤
证候分析:
患者长期过食肥甘厚味,损伤脾胃,致脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴,肺受燥热所伤,则津液不能敷布而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮,口干舌燥,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数亦为肺热津伤的征象。
治法:
清热润肺,生津止渴。
方药:
消渴方加味(天花粉、黄连、生地黄、葛根、麦冬、黄芩、知母)
该患者胸闷心慌还需询问哪些病史?
考虑哪些疾病可能?
是否需要进一步检查?
是否需要转诊?
思维程序:
第一步是否为病理性血糖升高
首先应排除引起生理性血糖升高的因素,如饱食或高糖饮食、剧烈运动或情绪紧张激动等,还应除外应激(如突然高热、严重外伤)及药物等。
第二步是否为全身疾病一部分的血糖升高
包括其他内分泌疾病,如甲状腺功能亢进,垂体前叶嗜酸细胞瘤(巨人症或肢端肥大症)、肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤等、脱水、全身麻醉、颅内高压症、颅脑外伤或出血、中枢神经系统感染、慢性肝病等。
上述疾病均可升高血糖表现。
痹证
痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
与西医病名的关系:
本病的临床表现与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关,如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等。
病因病机:
内因:
劳逸不当饮食、失当、跌仆损伤,老年久病。
外因:
感受风寒湿邪、风湿热邪。
痹证日久出现的三种病理变化:
1.痰浊瘀血阻痹经络,深入骨骼,可出现皮肤瘀斑、关节肿胀、僵硬、变形;
2.日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;
3.由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较多见,《素问痹论》云:
“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”。
类证鉴别:
1.首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则以肢体力弱,无疼痛症状。
2.要观察肢体的活动障碍情况,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动。
3.部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。
鉴别诊断:
1.风湿性关节炎:
主要累及肘、腕、膝等大关节,呈多发性和游走性,关节局部红肿热痛。
实验室检查血沉、CRP阳性。
2.类风湿性关节炎:
以对称性小关节肿痛、晨僵、功能受限为主要特征,晚期关节畸形。
实验室检查血沉加快、类风湿因子阳性,X线检查有助于诊断。
3.痛风性关节炎:
常因暴食、酗酒后夜间突然发作,足趾的距趾关节常为首发,局部红肿热痛。
血尿酸升高。
4.骨关节炎:
起病缓慢,多见于老年人。
以膝、髋等负重关节肿胀、疼痛为主,活动时疼痛加重,休息时缓解。
X线检查可提示骨质增生等退行性变。
辨证要点:
一是辨邪气的偏盛,二是辨虚实。
痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;
痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;
关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,属湿邪盛;
关节肿胀,肌肤红、灼热疼痛为热痹,属热邪盛;
关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;
关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑等为瘀;
痹证新发,风寒湿热痰瘀之邪明显者为实;
痹证日久,耗伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚。
治疗原则:
治疗应以祛邪通络为基本原则。
分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。
久痹正虚者,补肝肾、益气血。
证治分类:
1.风寒湿痹:
行痹-------
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