石门一路威海路延安中路道路中修.docx
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石门一路威海路延安中路道路中修
石门一路(威海路-延安中路)道路中修
及积水改善工程“11·8”一般坍塌
事故调查报告
2014年11月8日23时30分左右,石门一路(威海路-延安中路)道路中修及积水改善工程发生一起坍塌事故,致使一名从业人员死亡。
事故发生后,区政府高度重视,周海鹰副区长及区安监局、区建交委、区市政配套局等部门领导均在第一时间赶赴事故现场指挥救援,并对后续工作进行具体部署。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),区政府组成事故调查组。
事故调查组由区安监局、公安静安分局、区监察局、区建交委、区总工会等部门(单位)人员组成,并邀请区检察院派员参加,区安监局局长陈凌任组长。
调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因、认定了事故的性质、提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施。
现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)概况
该建设工程项目名称为石门一路(威海路-延安中路)道路中修及积水改善工程,建设单位为上海市静安区市政工程和配套管理局(以下简称“静安市政配套局”),总承包单位为上海市静安区市政养护工程有限公司(以下简称“静安市政养护公司”),劳务单位为上海劲盛建筑劳务有限公司(以下简称“上海劲盛公司”),监理单位为上海昌明市政工程建设监理有限公司(以下简称“上海昌明监理”)。
该工程于2014年10月24日开工,工程地点:
石门一路(威海路-延安中路),工程合同价款人民币454.2507万元。
(二)事故单位基本情况
1、静安市政养护公司,注册地址:
上海市静安区延平路435号底层,法定代表人:
诸蓉晖。
市政公用工程总承包三级。
安全生产许可证有效期:
2013年10月15日至2016年10月14日。
项目经理石晶、副经理孟翔君、施工员孙正昌、安全员程伟、文明施工员唐光荣、质量员凌一凡。
以上6人均取得安全生产培训资格证书(有效期内)。
2、上海劲盛公司,注册地址:
上海市崇明县庙镇宏海公路263号1幢336室,法定代表人:
曹求庚,经营范围:
建筑劳务分包。
安全生产许可证有效期:
2013年4月19日至2016年4月18日。
劳务项目负责人潘志发、带班班长赵建忠。
以上2人均取得安全生产培训资格证书(有效期内)。
3、上海昌明监理,注册地址:
上海市黄浦区南塘浜路103号123C,法定代表人:
凌福候,市政工程监理乙级,房屋建筑工程监理丙级。
项目总监理工程师沈月飞,持国家注册监理工程师执业证书(有效期内);安全监理章新善、专业监理李峻原、倪厚梅、见证员闫卫海都经过监理岗位培训,所持证书均在有效期内。
4、各单位合同和安全生产管理协议签订情况。
(1)静安市政配套局和静安市政养护公司于2014年6月25日签订项目《工程承包合同》。
(2)静安市政养护公司与上海劲盛公司于2014年7月1日签订《建筑劳务作业分包合同》,并同时签订安全管理协议。
(3)静安市政配套局与上海昌明监理于2014年6月10日签订《建设工程监理合同》。
5、上海昌明监理于2014年7月1日审核同意《石门一路(威海路-延安中路)道路中修及积水改善工程施工组织设计方案》。
审核人:
项目总监理工程师沈月飞。
二、事故经过和救援情况
(一)事故经过
2014年11月8日石门一路(威海路-延安中路)道路中修及积水改善工程进行修整沟槽和安装排水管作业。
11月7日在工程施工编号为7号窨井附近沟槽进行了钢板桩围护,由于沟槽开槽的宽度不够(施工图纸设计开槽宽度为2.1米,实际开槽宽度为1.4米),两侧钢板桩影响了窨井砌筑净宽度(1米×1米),现场带班班长赵建忠在征得施工员孙正昌同意后,于11月8日晚将7号窨井临边围护的钢板桩拆除。
上海劲盛公司作业人员于19时左右到施工现场,19时30分左右开始施工。
23时25分左右,罗六顺、刘家福、顾海松等3人下到沟槽进行修整和清理泥土作业,23时30分左右,在7号窨井西侧沟槽东北角,发生土方坍塌,落下的土块将在沟槽里作业的罗六顺砸中,罗六顺当时面朝下,胸部以下被土块掩埋,头部磕在施工现场的HDPE排水管道上,嘴部出血。
在沟槽内作业的刘家福、顾海松二人及时躲避,没有被坍塌的土方砸到。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场人员立即展开救援,并拨打“120”急救电话,随后,“120”救护车将罗六顺送至长征医院,11月9日0时24分经抢救无效宣告死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
本起事故造成1人死亡。
死者:
罗六顺,男,安徽省宣城市宣州区人,身份证号:
34250119XXXXXX3954,2014年10月10日与上海劲盛公司签订劳动合同,2013年5月8日参加过农民工安全生产培训,有三级安全教育记录卡。
(二)直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币113.5万元。
四、现场勘查及鉴定情况
(一)现场勘查情况
事故地点位于石门一路(大沽路口北15米处西侧),距路沿绿化带3.5米。
事故沟槽呈南北走向,长6.2米、宽1.4米、深3米,底部南北两端各有一段内径为80厘米HDPE材质的黑色排水管。
北端排水管上方有橙色安全帽一顶,帽檐朝西南方向,附近有铁锹4把、铁镐1把、水桶1只、卷尺1把。
南端排水管上方有铁锹2把、铁镐1把。
两段排水管之间有一塌方土块(约70厘米×55厘米×40厘米),沟槽内有积水。
沟槽上方路面东侧堆放有覆盖钢板,西侧堆放有建筑砖块。
(二)鉴定情况
根据长征医院2014年11月13日开具的《居民死亡医学证明书》,罗六顺直接死亡原因为外伤。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
事发沟槽作业人员拆除钢板桩围护,违规进入沟槽作业,致使发生土方坍塌时,将沟槽内作业人员砸中掩埋致死,是这起事故的直接原因。
(二)间接原因
1、静安市政养护公司未认真履行企业安全生产主体责任,未严格按照施工方案进行沟槽开槽和压密注浆,违规拆除钢板桩进行沟槽修整作业。
现场管理人员安全意识淡薄,对作业现场管控不力。
日常安全教育管理不严格,对项目部管理人员配置不合理,对劳务人员安全教育不到位。
2、上海昌明监理未认真履行监理职责,审查施工方案不严格。
对作业现场未按照施工方案作业监理不力,未有效制止作业人员的不安全行为。
日常监理不规范,未按照规定配置监理人员。
3、上海劲盛公司未认真履行企业安全生产主体责任,安全教育不到位,作业人员安全意识淡薄,违反安全作业规程,在拆除钢板桩围护的情况下,下到沟槽作业,导致事故发生。
日常管理不严格,事发当晚现场管理人员缺失。
(三)事故性质
经调查认定,石门一路(威海路-延安中路)道路中修及积水改善工程“11·8”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)单位管理责任
1、静安市政养护公司未认真履行安全生产管理职责,未严格按照施工方案作业,现场管理人员安全意识淡薄,对作业现场管控不力。
日常安全教育管理不严格,对劳务人员安全教育不到位,未有效落实各项安全管理制度,对项目部管理人员配置不合理。
对这起事故负有责任。
建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项之规定对该单位处罚款人民币壹拾万元的行政处罚。
2、上海昌明监理未认真履行监理职责,审查施工方案不严格。
对作业现场未按照施工方案作业监理不力,未有效制止作业人员的不安全行为。
发现事故隐患未按照监理规范,采取监理措施。
日常监理不规范,未按照规定配置监理人员。
对这起事故负有责任。
建议区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一项之规定对该单位处罚款人民币壹拾万元的行政处罚。
3、上海劲盛公司未认真履行安全生产管理职责,作业人员违反安全作业规程,在拆除钢板桩围护的情况下,进行沟槽作业。
日常安全教育管理不严格,安全教育不到位,现场管理人员缺失。
对这起事故负有责任。
建议区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号)第四十四条第一项之规定对该单位处以警告行政处罚。
建议区安监局责成静安市政养护公司、上海昌明监理、上海劲盛公司等3家单位主要负责人代表单位作出书面检查,深刻吸取教训。
建议区安监局、区建交委、市水务建设工程安全质量监督中心站对事故责任单位主要负责人约谈警示,责令其整改。
(二)个人责任
1、静安市政养护公司法人代表、董事长、总经理诸蓉晖是公司主要负责人,对本单位安全生产工作教育管理督促检查不力。
对这起事故负有责任。
建议区安监局责成其作出书面检查,深刻吸取教训。
书面检查报区安监局、区市政配套局。
2、静安市政养护公司工程科科长、项目施工员孙正昌,对施工方案审核不严格,未严格按照施工方案作业,对作业现场管理不到位。
对这起事故负有责任。
3、上海昌明监理项目安全监理员章新善,为当晚现场监理,监理不严格,履职不到位。
对未按照施工方案作业没有监理到位。
发现事故隐患未按照监理规范,采取监理措施,未有效制止作业人员的不安全行为。
对这起事故负有责任。
4、上海劲盛公司项目带班班长赵建忠,是事发当晚劳务公司现场管理人员,未依法履行安全管理职责,违反安全规程违章指挥,违规作业,现场管理不严格。
对这起事故负有责任。
依据2002年11月1日起施行的《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定,建议由区安监局责令各自用人单位依照有关规章制度对上述3名责任人员给予处分,处分结果报区安监局。
5、静安市政养护公司项目经理石晶为项目主要责任人,未全面履行安全管理职责,未按照施工方案作业,作业现场管理不严格、措施不得力,事故隐患排查治理不认真。
对这起事故负有责任。
6、静安市政养护公司工程科副科长、项目安全员程伟,制定施工方案不完善,对项目安全教育管理不到位。
对这起事故负有责任。
7、上海劲盛公司法定代表人、总经理曹求庚为公司主要负责人,对本单位安全生产工作教育管理督促检查不力。
对这起事故负有责任。
8、上海劲盛公司潘志发为劳务项目现场负责人,未全面履行对劳务项目的安全管理职责,对本单位劳务人员安全教育不到位,日常管理不严格。
事发当日未经单位批准外出,不在作业现场带班履职。
对这起事故负有责任。
9、上海昌明监理法定代表人、总经理凌福候是公司主要责任人,未按照规定配置监理人员,对项目监理人员疏于教育管理。
对这起事故负有责任。
10、上海昌明监理项目总监理工程师沈月飞,未全面履行总监理工程师职责,审查施工方案不严格,对未按照施工方案作业没有监理到位。
日常监理不规范,未按照规定配置监理人员,事发当日未经单位批准外出,不在作业现场带班履职。
对这起事故负有责任。
依据2002年11月1日起施行的《中华人民共和国安全生产法》第九十条规定,建议由区安监局责令各自用人单位依照有关规章制度对上述6名责任人员给予严肃处理,处理结果报区安监局。
11、上海劲盛公司罗六顺安全意识差,违反安全作业相关规定违规作业,对这起事故负有责任。
因其本人已死亡,不再追究其责任。
七、事故防范和整改措施
(一)对静安市政养护公司的整改要求
1、要依法履行企业安全生产主体责任,全面加强对建设项目的组织领导和督促检查,建立健全各级安全管理责任制,不断提高安全管理的质量。
2、加强作业区域现场安全管理,要与各分包单位针对建设工地作业特点,认真研究安全教育管理工作,厘清安全责任,使得安全教育管理做到无缝连接,不留死角和盲区。
3、认真对施工现场开展事故隐患排查治理,要在建筑工地内认真开展一次安全隐患自查自纠,针对问题制定措施,加强整改。
安全隐患自查自纠及整改情况书面报区安监局。
(二)对上海劲盛公司的整改要求
1、依法履行企业安全生产主体责任,全面加强对单位的安全管理,完善安全生产条件,建立健全安全生产责任制,确保安全生产法律法规和规章制度得到有力执行。
2、加强作业区域现场安全管理,要针对市政建设作业特点,完善危险作业安全措施。
要严格按照施工方案和安全规范组织施工,落实作业现场的安全防护措施,不断提高作业现场安全管理水平。
3、加强对从业人员的安全教育培训,认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《上海市安全生产条例》等法律法规,严格落实三级安全教育制度,不断提高作业人员的安全意识,防范作业人员违反安全操作规程的不安全行为发生。
(三)对上海昌明监理的整改要求
1、认真履行监理工作职责,严格规范监理工作秩序,依法配备各类监理人员。
规范日常监理行为,严格审查施工方案和安全技术措施是否符合工程建设强制性标准,杜绝施工方案和监理日记代替签名等违规行为发生。
2、要全面加强对作业现场的监督检查,在实施监理过程中,发现存在事故隐患的,应当发出书面通知单要求施工单位整改,对施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关主管部门报告。
3、要严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等相关法律法规,加强对项目监理人员的安全教育,不断提高监理责任意识,及时发现和有效制止从业人员的不安全行为,切实对建设工程安全生产承担监理责任。
各单位要认真吸取事故教训,举一反三,切实履行各自管理职责,对各自单位的从业人员开展一次全面的安全教育,不断提高作业人员的安全防范意识。
对作业现场的设施、设备开展全面安全检查,采取各种安全防范措施,消除事故隐患,确保安全。
“11·8”一般坍塌事故调查组
2015年2月10日
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