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伤寒论临证指要
伤寒论临证指要---刘渡舟
第一章辨非论
第一节(伤寒论)--中医之魂
(伤寒论分后汉人张机所著。
张机字仲景,南阳郡涅阳人。
生卒年代约为公元150年219年。
他目睹当时疾疫广为流行,死亡惨重,激发他"感往昔之沦丧,伤横夭之莫救"的心情,产生了著书立说'救人济世的伟大志愿。
中医学自秦汉以来,不断地发展与完善,积累了丰富的医学文献。
班固在(汉书艺文志)总结出来(医经)与(经方)两大门类。
可谓炳耀千古之巨著。
在(医经)类里,有(黄帝内经)十八卷;(外经)三十七卷,以及扁鹊'白氏、旁篇等著作。
这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。
还罗列了针砭'汤液等治病方法。
所以,本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。
在(经方)类里,有(五脏六腑痹十二病方)'(风寒热十六病方)'(五脏六腑疝十六病方)、(五脏六腑疸十二病方)、(妇人婴儿十九卷)以及(汤液经法三十二卷)等。
这些书除讲求病证外,还对草、石药物的性味'配伍'治疗进行了阐述,它为复方治病用于临床奠定了基础。
张仲景继承了(医经)与(经方)的学术成就,推广了六经辨证临床价值,制定了理法方药的治疗体系。
并在继承的同时,结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。
他将伤寒与杂病共论,汤液与针炙并用,这就打破了(素问'热论)的六经只辨伤寒的局限性。
张仲景六经辨证的实质,是以人体的脏腑经
络'营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据,又以阴阳'表里、寒热、虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。
因此,无论伤寒、杂病和它们互相挟杂的复杂问题,都能用六经辨证方法概括而无遗。
六经辨证的理论经仲景建立以后,中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡,并且出神人化立于不败之地。
更值得一提的是(伤寒论)能够在千百种的药物中,选择了最有效的药物和最适当的剂量,组成具有最高疗效与惊人贡献的
方剂,这在其它医学之中很难做到。
举例而言,桂枝汤仅五味药,它具有解肌驱风、调和营卫'调和脾胃、调和阴阳的独特作用,但组方与剂量又很严格。
如果此方的剂量芍药大于桂枝之上,则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加芍药汤,则为治疗太阴病腹满时痛而设;如果桂枝的剂量大于芍药之上,则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加桂汤,则治疗"奔豚"气上冲
胸之证。
这就看出本书无论药味和剂量,做到如此严格地步'所以才称它为经方。
实际上经方具有规范性、标准性'科学性和实践性的特点。
由上述可见,辨证论治的开山是张仲景,他在中医领域里的影响极为深远,如晋之王叔和,唐之孙思邈,金元时期之刘、李'朱'张,清之叶天士'吴鞠通等人,无不服膺仲景之学,而后方有所建树。
据统计,在中医学典籍中,惟(伤寒论)注家为最多,见仁见智,蔚成洋洋大观,既丰富了仲景学说,又推动了中医学术不断发展。
中医之经典著作如(内经)、(难经)等书,如果不精通(伤寒论)之学,则难窥其项背。
所以,我认为(伤寒伤)乃是中医学之魂,此亦事有必至,理有固然,事实如此,而何疑之有?
第二节(伤寒论)祖本探源
陈世杰曰:
(伤寒杂病论)实为万世群方之祖。
自叔和尊尚以后,年岁久远,错乱放失者屡矣。
宋治平初命诸臣校定其目有三:
一曰(伤寒论);二曰(金匮要略方论);三曰(金匮玉函经)。
(金匮要略方论)序:
”张仲景为(伤寒卒病论)合十六卷,今世但传(伤寒论)十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。
翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景(金匮玉函要略方)三卷。
上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。
……然而或有证而无方,或有方而无证,救治疾病,其有末备。
……今又校成此书,仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也。
"
我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析,(伤寒论)和(金匮要略方论)原书的体例和框架,也都是"上则辨伤寒,下则载其方.的格局。
宋臣为了仓卒之际,便于检用.,他们便援引唐本孙思邈(伤寒论)的.方证同条"而修改了方证分论的原貌。
为了说明唐孙思邈修改(伤寒论)这一事实,试观(千金翼方卷第九)之文:
”旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷。
览之者造次难语,中庸之士绝而不思,故使闾里之中岁致夭枉之痛,远想令人慨然无巳。
今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。
……方虽是旧,弘之惟新。
"
由此可见,把(伤寒论)原本的.证.在前,.方"在后的体例,改成方证同条、比类相附,乃是孙思邈开其先例,宋治平校注(伤寒论)时,承袭了孙氏的”方证同条,比类相附"的体例,这是显而易见之事。
由此可以得出结论:
仲景之书在其历史长河中,发生了三次大的变革:
经晋王叔和的撰次整理此其一;唐人孙思邈倡方证同条之义此其二;宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本"方证同条之义,又及于(金匮要略方论),此其三。
基于以上理由,我认为唐本与宋本的(伤寒论)已非王叔和撰次之旧,已经发生了很大的调整与移动。
那么,我可以说,流行于世又能接近叔和撰次之原貌,也未受唐'宋两代"方证同条"之影响,恐怕只有现在仅存的(金匮玉函经)了。
这本书虽然也经过宋臣的校注,但他们小心翼翼地"依次旧日.未敢移动,今据宋臣之疏序可以证实:
。
(金匮玉函经)与(伤寒论)同体而别名,欲人互相检阅而为表里,以防后世之亡逸,其济人之心不已深乎?
细考前后乃王叔和撰次之书。
……国家诏儒臣校正医书,臣等先校定(伤寒论),次校成此经,其文
理或有与(伤寒论)不同者,然其意义皆通圣贤之法,不敢臆断,故并两存之。
凡八卷,依次旧目总二十九篇,一百一十五方。
"
我们从宋臣疏序来看,可有以下几种的理解:
一,这本书的"前后"(指证在前,方在后的体例),乃是王叔和整理原书的之体例,非为出自六朝或唐人之手;二、宋臣认定此书确为仲景所著,所以,可与他们校注的本子,乃是同其体,别其名而已;三,此书可与校注本互相检阅,也可以互为表里,这样作是为了
"以防后世之亡逸"而设的,四,宋臣对此书的内容,采取了慎审态度,认为"其文理或有与(伤寒论)不同者,然其意义皆通圣贤之法,不敢臆断,故并两存之",这就说明了不改动主本的真实意义。
所以宋治平本校注的(伤寒论)版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本;而又保存了证在前、方在后的原貌。
这种"故并两存之"用心之苦亦跃于纸上;五、此书"凡八卷,依次旧目,总二十九篇,一百一十五方"。
从以上的"依次旧目",说明了此书条文未加变动,因此它逼真了叔和撰次之旧。
然而,此书第一卷有"生熟二脏之间","故张仲景曰"的第二人称,显然为后世医家粗人之文,不得与正文混为一谈。
第三节(伤寒论)的文法举隅
(伤寒论)为辨证论治之巨著,其文以言简义深'寓意奥妙见称。
严器之日:
"其言精而奥,其法简而详。
"学习'研究(伤寒论)文法之特点,乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙,具有一定的现实意义。
为此不揣肤浅,仅就(伤寒论)的"宾主假藉","虚实反正","对比发明"三种文法,举例分析如下,使人由文达医,籍以提高辨证论治水平。
一'宾主假藉
也有人称为"假宾定主"之文法。
"假",藉助也,"定",肯定也。
即藉助。
宾文"所起的效果而促进"主文"使它卓然醒目,表现突出,而使辨证论治准确无误。
举例而言,第70条(赵本下同)的前半段"发汗后恶寒者,虚故也。
。
叙证时方药皆略,则属于"宾文"之义。
下半段的"不恶寒但热者,实也。
当和胃气,与调胃承气汤。
"所叙内容,辨证论治齐备,辨证思想突出,故属于"主文"之义。
本条文一共有27个字,"宾文"9个字,"主文"T8个字。
如果只写主文的18个字,则使人读之索然乏味。
加了9个宇的"宾文则效果极佳,文简而义深,第一、藉助了虚证以烘托出主文的实证,自有水到渠成,而使人肯定无疑;第二,又可以从"实"以例.虚.,反主而为客,则使两个问题,彼此印证,相得益彰,
咀嚼不尽,玩味无穷。
再举一个例子,第71条前半段(太阳病,发汗后……,至.胃气和则愈)其文有证而略脉,则属于"宾文"。
下半段则脉因证治齐备,而属于"主文无疑。
这一条的"假宾定主"文法,较第70条的义理为胜。
第一'纠正了时医一见咽燥口渴,动手辄用滋濡之弊。
第二,清晰地指出了下焦太阳蓄水,小便不利的口渴病变为气不化津。
结合临床而论,蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗'临证所见为多,试举一例于后。
患者张xx,口渴欲饮,饮后又渴,咽喉似痛非痛,如有物梗,小便不利,脉来沉弦,舌苔水滑。
余辨为气寒津液不化之证,悉摒生津止渴之药。
为疏"茯苓30克、桂枝12克,泽泻15克,白朮10克,猪苓15克。
此方仅服6剂,则小便畅利,其病全瘳。
由此可以证明,仲景在"胃中干"的口渴上,而下落滋阴养液之窠臼,提示了消渴'小便不利的下焦蓄水五苓散证治。
"宾文"写的恰如其分,"主文"则另辟蹊径而别具一格,又能针对俗见变津干为津聚之妙,烘托入微,使人叹为观止。
二'虚实反正
"虚"非是空虚无物,乃是义藏于内的一种文体。
"实"是对虚而言,是脉因证治,一目了解,毫无隐晦的一种写法。
例如:
第23条在"一日二三度发"前提下,连举三种转归,仲景就用了虚实对写文法。
第一个转归是:
"脉微缓者,为欲
愈";第二个转归是:
"脉微而恶寒者,此阴阳俱虚";第三个转归是"面色反有热色者,……身必痒。
"在此仲景写证而略脉,不与上两段等同。
这并非仲景疏漏,
乃是在"实写"之后,改用了"虚写"文笔,必然要引起人们的注意与猜想。
古人有"虽是无声胜有声"之说,从发热身痒太阳之小邪末解,则其脉必见浮,亦呼之欲出,跃于纸上。
所以不写浮而脉自见,似比实写更能引人联想翮翩。
现在谈一谈反'正的文法。
"正"和"反"相对而生。
仲景行文布局,有的从正面来写,有的也从反面来写。
凡是正、反两写之文,反面比正面所取得的效果更为精彩。
举例而言,第159条"伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已……。
以上18个字证治俱全,属于正面的写法。
"复以它药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。
理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复不止者,当利其小便。
"
这47个字,则与"正写"相反,是仲景设法御变以引伸",心下痞"、"下利"的各种病理变化和各种治疗方法。
这种"反面"的写法,剥去一层,又有一层,能讲得详,论得透,又不受"正面"文法之拘束。
夫"正"与"反"在事实上也是不可分割的,所以仲景写的"反面"文章也正是补充"正面"文章之不逮。
因为辨证方法是多样化,不能停留在一个模式之上。
三、对比发明
"对比"文法,是对证候的两方,进行排列对比,分析研究,互相发明的一种方法。
例如第12条的。
太阳中风。
的桂枝汤证,和第13条的"太阳(病的桂枝汤证,看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后,我们发现第12条冠以”钛阳中风”四,而第13条则只提”太阳病”缺少.中风"两宇。
由于排列对比,看出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。
而第13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。
于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见,达到了辨证论治的目的。
如第93,94、95三条并列,分析三种不假药力而汗出的不同机制。
第93条的。
冒汗。
可责其虚;94条的"战汗"为邪巳外解;95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。
三种汗出进行对比发明",则引导辨证思维活力自在其中。
总的来说,仲景的文法、无论宾主、虚实、反
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