家庭医生签约协议.docx
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家庭医生签约协议.docx
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家庭医生签约协议
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象:
性别:
联系电话:
家庭住址:
行政村自然村
身份证号:
健康档案号:
家庭人口数:
成员姓名:
责任医生:
电话:
团队成员姓名:
电话:
姓名:
电话:
姓名:
电话:
服务包类型:
基础包
XX旗卫生和计划生育局
全科医生(团队)签约服务协议书
协议编号:
甲方:
(家庭成员代表人或签约人)
乙方:
卫生院(社区服务中心、站)全科医生(团队)
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,共同确定全科医生(团队)为甲方的家庭签约服务团队。
签订此协议。
一、双方权利和义务:
(一)甲方(被签约方)
权利:
自愿选择家庭医生签约;签约后享有协议内服务项目;签约服务项目规范实施。
义务:
理解尊重家庭医生工作的特殊性,支持配合家医生开展工作;首诊在签约医生所在基层卫生服务机构;优先选择基本药物,接受家庭医生的建议;主动缴纳契约费用,参与签约服务工作测评。
(二)乙方(签约方)
权利:
得到签约群众的尊重和客观评价;根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务:
认真履行服务承诺;严格执行诊疗规范,提供优质安全的医疗卫生服务;执行城乡居民基本保政策,控制医药费用;接受群众的监与评价,不断提升服务能力;提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
基础包:
(5元公共卫生经费,签约人免费)。
为所有家庭提供基本公共卫生服务项目中涉及家庭和个人的服务,保证服务的质量和及时性,主要内客包括:
1、为所有家庭建立电子健康档案及家庭成员个人健康档案。
2、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视,指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后42天检查,上门宣传母乳喂养知识。
3、对新生儿进行访视,指导0-6岁儿童到所在地卫生院进行预防接种、定期体检、口腔保健等,传授儿预防保健知识;为儿童开展中医按摩;督促做好一类疫苗接种;提出二类疫苗接种建议。
4、对65岁以上老人进行健康评估,每年进行一次体检,提出健康指导意见。
5、对高血压、2型糖尿病及严重精神障患者进行施访、干预。
6、对结核病患者进行筛查,入户随访,督导用药,结案评估。
7、为所有家庭提供免费医疗卫生咨询,预约检查,发放健康教育资料,至少举办1次健康知识讲座。
三、甲方自愿接受以上所选服务,将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方,并保证沟通畅通,积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为1年,期满后如需解约,甲方需告知乙方,双方签字确认。
双方不提出解约视为自动续约。
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
年月日
解购时间:
解约原因:
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象:
性别:
联系电话:
家庭住址:
行政村自然村
身份证号:
健康档案号:
家庭人口数:
成员姓名:
责任医生:
电话:
团队成员姓名:
电话:
姓名:
电话:
姓名:
电话:
服务包类型:
初级包
XXX旗卫生和计划生育局
全科医生(团队)签约服务协议书
协议编号:
甲方:
(家庭成员代表人或签约人)
乙方:
卫生院(社区服务中心、站)全科医生(团队)
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,共同确定全科医生(团队)为甲方的家庭签约服务团队。
签订此协议。
一、双方权利和义务:
(一)甲方(被签约方)
权利:
自愿选择家庭医生签约;签约后享有协议内服务项目;签约服务项目规范实施。
义务:
理解尊重家庭医生工作的特殊性,支持配合家医生开展工作;首诊在签约医生所在基层卫生服务机构;优先选择基本药物,接受家庭医生的建议;主动缴纳契约费用,参与签约服务工作测评。
(二)乙方(签约方)
权利:
得到签约群众的尊重和客观评价;根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务:
认真履行服务承诺;严格执行诊疗规范,提供优质安全的医疗卫生服务;执行城乡居民基本保政策,控制医药费用;接受群众的监与评价,不断提升服务能力;提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
初级包30元,【医保报销70%,个人承担30%(建档立卡贫困人口承担4元)】。
为重点人群(老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡的贫人口、计划生育特殊家庭)及患重点疾病(高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍)人员提供全程动态健康管理,为发生疾病的签约家庭提供分级诊疗、双向转诊服务,参加城乡居民基本医保的家庭享受相应优惠结报政策,主要包括:
1、享受基础包所有服务内容。
2、为重点签约家庭提供基本医疗服务;常见病、多发病的诊断和治疗;疾病康复指导,转诊服务等。
3、对65岁以上老人常见性疾病、意外伤害提出防范性建议对空巢老人每月探望一次。
4、高血压患者每年可在卫生院享受一次血脂、肾功能、心电图检查。
5、糖尿病患者每月享受一次免费血糖检测;每年可接受一次卫生院肾功、心电图检查
6、残疾人家庭无障碍改造指导;肢体残疾人改善运动功能、生活自理能力、社会适应能力相关训练;上门针灸服务;卧床病人享受卫生院团队的上门服务。
7、为计划生育特殊家庭开展健康状况评估,制定健康计划免费上门巡视。
8、提供分级诊疗服务。
签约家庭成员患病后,先由签约家庭医生进行初步诊断及治疗,如不能有效处理,家庭医生将为患者联系签约团队进行诊治,如病情较为严重,签约团队将协助患者通过绿色通道转至二级医院或三级医院,联系专家进行确诊并治疗。
三、甲方自愿接受以上所选服务,将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方,并保证沟通畅通,积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为1年,期满后如需解约,甲方需告知乙方,双方签字确认。
双方不提出解约视为自动续约。
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
年月日
解购时间:
解约原因:
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
XXX旗家庭医生签约服务手册
服务对象:
性别:
联系电话:
家庭住址:
行政村自然村
身份证号:
健康档案号:
家庭人口数:
成员姓名:
责任医生:
电话:
团队成员姓名:
电话:
姓名:
电话:
姓名:
电话:
服务包类型:
中级包
XXX旗卫生和计划生育局
全科医生(团队)签约服务协议书
协议编号:
甲方:
(家庭成员代表人或签约人)
乙方:
卫生院(社区服务中心、站)全科医生(团队)
甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,共同确定全科医生(团队)为乙方的家庭签约服务团队。
签订此协议。
一、双方权利和义务:
(一)甲方(被签约方)
权利:
自愿选择家庭医生签约;签约后享有协议内服务项目;签约服务项目规范实施。
义务:
理解尊重家庭医生工作的特殊性,支持配合家医生开展工作;首诊在签约医生所在基层卫生服务机构;优先选择基本药物,接受家庭医生的建议;主动缴纳契约费用,参与签约服务工作测评。
(二)乙方(签约方)
权利:
得到签约群众的尊重和客观评价;根据签约服务政策享有应得的报酬。
义务:
认真履行服务承诺;严格执行诊疗规范,提供优质安全的医疗卫生服务;执行城乡居民基本保政策,控制医药费用;接受群众的监与评价,不断提升服务能力;提高服务质量和群众满意度。
二、签约服务内容
中级包(50元,医保报销70%,个人承担30%)。
重点为签约家庭成员提供全程动态健康管理,主要包括:
1、享受初级包所有服务内容。
2、家庭医生每季度不少于一次上门巡视,并开展家庭健康和个人健康知识咨询;从卫生院代购慢性病常用药;提供转外就医信息与建议;联系乡镇卫生院住院等。
每年组织1-2次针对性的健康讲座,延伸上级医院诊疗服务及延伸处方。
3、设置家庭病床,为到社区或村服务室就诊困难者出诊。
4、联系市内专家会诊、住院,出院康复病人家庭访视。
5、有恶性肿瘤的患者,每月上门访视不少于一次;每年提供一次血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功检测;提供临终关怀医药服务技术支持等
三、甲方自愿接受以上所选服务,将自已的身体健康状况及变化情况首先及时告知乙方,并保证沟通畅通,积极配合乙方提供的服务。
四、本协议一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为1年,期满后如需解约,甲方需告知乙方,双方签字确认。
双方不提出解约视为自动续约。
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
年月日
解购时间:
解约原因:
甲方(签名):
乙方(签名并加盖章):
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
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