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呃逆
呃逆是指胃气上逆动膈,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,难以自制为主要表现的病证。
《内经》无呃逆之名,其记载的“哕”即指本病,如《素问·宣明五气》说:
“胃为气逆,为哕。
”该书已认识本病的病机为胃气上逆,还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关,如《灵枢·口问》说:
“谷入于胃,胃气上注于肺,今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。
”且认识到呃逆是病危的一种征兆,如《素问·宝命全形论》曰:
“病深者,其声哕。
”在治疗方面,《内经》提出了三种简易疗法,如《灵枢·杂病》说:
“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息,而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。
”汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种:
一为实证,即“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”;二为寒证,即“干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之”;三为虚热证,即“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。
这为后世寒热虚实辨证分类奠定了基础。
本病证在宋代还称为“哕”,如宋代陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说:
“大率胃实即噫,胃虚则哕,此由胃中虚,膈上热,故哕”,此指出呃逆与膈相关。
元代朱丹溪始称之为“呃”,他在《格致余论·呃逆论》中说:
“呃,病气逆也,气自脐下直冲,上出于口,而作声之名也”。
明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来,如《景岳全书·呃逆》说:
“哕者,呃逆也,非咳逆也;咳逆者,咳嗽之甚者也,非呃逆也;干呕者,无物之吐,即呕也,非哕也;噫者,饱食之息,即嗳气也,非咳逆也。
后人但以此为鉴,则异说之疑可尽释矣。
”并指出,大病时“虚脱之呃,则诚危之证”。
明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类,颇有参考价值。
清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则:
“治当降气化痰和胃为主,随其所感而用药。
气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,涌吐之;热郁者,清下之;血瘀者,破导之;若汗吐下后,服凉药过多者,当温补;阴火上冲者,当平补;虚而夹热者,当凉补。
”至今仍有一定指导意义。
呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛,而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症,以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆,均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
呃逆的病因多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚等所致。
胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。
一、病因
1.饮食不当
进食太快,过食生冷,或滥服寒凉药物,寒气蕴蓄于胃,循手太阴之脉上动于膈,导致呃逆。
或过食辛热煎炒,醇酒厚味,或过用温补之剂,燥热内生,腑气不行,气逆动膈,发生呃逆。
《景岳全书·呃逆》曰:
“皆其胃中有火,所以上冲为呃。
”
2.情志不遂
恼怒伤肝,气机不利,横逆犯胃,逆气动膈;或肝郁克脾,或忧思伤脾,运化失职,滋生痰浊;或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,逆气夹痰浊上逆动膈,发生呃逆。
如《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。
3.体虚病后
或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻,均可损伤中气,或胃阴耗伤,胃失和降,发生呃逆。
甚则病深及肾,肾气失于摄纳,浊气上乘,上逆动膈,均可发生呃逆。
如《证治汇补·呃逆》提出:
“伤寒及滞下后,老人,虚人,妇人产后,多有呃证者,皆病深之候也。
若额上出汗,连声不绝者危。
”
二、病机
胃居膈下,其气以降为顺,胃与膈有经脉相连属;肺处膈上,其主肃降,手太阴肺之经脉还循胃口,上膈,属肺。
肺胃之气均以降为顺,两者生理上相互联系,病理上相互影响。
肺之宣肃影响胃气和降,且膈居肺胃之间,上述病因影响肺胃时,使胃失和降,膈间气机不利,逆气上冲于喉间,致呃逆作。
胃中寒气内蕴,胃失和降,上逆动膈,可致胃中虚冷证;燥热内盛伤胃,甚至阳明腑实,腑气不顺,胃失和降,可致胃火上逆证;肝失疏泄,气机不顺,津液失布,痰浊内生,影响肺胃之气,可致气机郁滞证。
此外,胃之和降,有赖于脾气健运和肝之条达,若脾失健运或肝失条达,则胃失和降,气逆动膈,亦成呃逆。
肺之肃降与胃之和降,还有赖于肾的摄纳,若肾气不足,肾失摄纳,肺胃之气,失于和降,浊气上冲,夹胃气上逆动膈,亦可致呃。
总之,呃逆之病位在膈,病变的关键脏腑在胃,还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。
基本病机是胃失和降,膈间气机不利,胃气上逆动膈。
病理性质有虚实之分,实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻,胃失和降;虚证每由脾肾阳虚,或胃阴耗损等正虚气逆所致。
但亦有虚实夹杂并见者。
病机转化决定于病邪性质和正气强弱。
寒邪为病者,主要是寒邪与阳气抗争,阳气不衰则寒邪易于疏散;反之,胃中寒冷,损伤阳气,日久可致脾胃虚寒之证。
热邪为病者,如胃中积热或肝郁日久化火,易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。
气郁、食滞、痰饮为病者,皆能伤及脾胃,转化为脾胃虚弱证。
亦有气郁日久或手术致瘀者,血瘀而致胃中气机不畅,胃气上逆者。
呃逆之证,轻重预后差别较大。
如属单纯性呃逆,偶然发作,大都轻浅,预后良好;若出现在急、慢性疾病过程中,病情多较重;如见于重病后期,正气甚虚,呃逆不止,呃声低微,气不得续,饮食不进,脉沉细伏者,多属胃气将绝,元气欲脱的危候,极易生变。
【诊查要点】
一、诊断依据
1.呃逆以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,不能自止为主症,其呃声或高或低,或疏或密,间歇时间不定。
2.常伴有胸膈痞闷,脘中不适,情绪不安等症状。
3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素,起病多较急。
二、病证鉴别
1.呃逆与干呕
两者同属胃气上逆的表现,干呕属于有声无物的呕吐,乃胃气上逆,冲咽而出,发出呕吐之声。
呃逆则气从膈间上逆,气冲喉间,呃呃连声,声短而频,不能自制。
2.呃逆与喛气
两者均为胃气上逆,嗳气乃胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出,发出沉缓的嗳气声,常伴酸腐气味,食后多发,故张景岳称之为“饱食之息”,与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。
在预后方面,干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状,与疾病预后无明显关系,而呃逆若出现于危重病人,往往为临终先兆,应予警惕。
三、相关检查
单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。
胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等;肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸腹腔肿瘤等。
【辨证论治】
一、辨证要点
呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现象,还是病理反应。
若一时性气逆而作呃逆,且无明显兼证者,属暂时生理现象,可不药而愈。
若呃逆持续或反复发作,兼证明显,或出现在其他急慢性病证过程中,可视为呃逆病证,需服药治疗才能止呃。
辨证当分清虚、实、寒、热。
如呃逆声高,气涌有力,连续发作,多属实证;呃声洪亮,冲逆而出,多属热证;呃声沉缓有力,得寒则甚,得热则减,多属寒证;呃逆时断时续,气怯声低乏力,多属虚证。
二、治疗原则
呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。
止呃要分清寒热虚实,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法,因此,应在辨证的基础上和胃降逆止呃。
对于重危病证中出现的呃逆,治当大补元气,急救胃气。
三、证治分类
1.胃中寒冷证
呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒更甚,进食减少,喜食热饮,口淡不渴,舌苔白润,脉迟缓。
证机概要:
寒蓄中焦,气机不利,胃气上逆。
治法:
温中散寒,降逆止呃。
代表方:
丁香散加减。
本方能起到温中祛寒降逆的作用,适用于呃声沉缓、得热则减、遇寒加重之呃逆。
常用药:
丁香、柿蒂降逆止呃;高良姜、干姜、荜茇温中散寒;香附、陈皮理气和胃。
若寒气较重,脘腹胀痛者,加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆;若寒凝食滞,脘闷嗳腐者,加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞;若寒凝气滞,脘腹痞满者,加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞;若气逆较甚,呃逆频作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。
还可辨证选用丁香柿蒂散等。
2.胃火上逆证
呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,多喜冷饮,脘腹满闷,大便秘结,小便短赤,苔黄燥,脉滑数。
证机概要:
热积胃肠,腑气不畅,胃火上冲。
治法:
清胃泄热,降逆止呃。
代表方:
竹叶石膏汤加减。
本方有清热生津、和胃降逆功能,用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。
常用药:
竹叶、生石膏清泻胃火;沙参(易原方人参)、麦冬养胃生津;制半夏和胃降逆;粳米、甘草调养胃气;竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。
若腑气不通,痞满便秘者,可合用小承气汤通腑泄热,使腑气通,胃气降,呃自止;若胸膈烦热,大便秘结,可用凉膈散以攻下泄热。
3.气机郁滞证
呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,胸胁满闷,脘腹胀满,嗳气纳减,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。
证机概要:
肝气郁滞,横逆犯胃,胃气上逆。
治法:
顺气解郁,和胃降逆。
代表方:
五磨饮子加减。
本方有理气宽中的作用,适用于呃逆连声、因情志改变诱发之呃逆。
常用药:
木香、乌药解郁顺气;枳壳、沉香、槟榔宽中降气;丁香、代赭石降逆止呕。
肝郁明显者,加川楝子、郁金疏肝解郁;若心烦口苦,气郁化热者,加栀子、黄连泄肝和胃;若气逆痰阻,昏眩恶心者,可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓,以顺气降逆,化痰和胃;若气滞日久成瘀,瘀血内结,胸胁刺痛,久呃不止者,可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
4.脾胃阳虚证
呃声低长无力,气不得续,泛吐清水,脘腹不舒,喜温喜按,面色〓白,手足不温,食少乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
证机概要:
中阳不足,胃失和降,虚气上逆。
治法:
温补脾胃止呃。
代表方:
理中丸加减。
本方温中健脾,降逆止呃,适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。
常用药:
人参、白术、甘草甘温益气;干姜温中散寒;吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。
若嗳腐吞酸,夹有食滞者,可加神曲、麦芽消食导滞;若脘腹胀满,脾虚气滞者,可加法半夏、陈皮理气化浊;若呃声难续,气短乏力,中气大亏者,可加黄芪、党参补益中气;若病久及肾,肾阳亏虚,形寒肢冷,腰膝酸软,呃声难续者,为肾失摄纳,可加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。
5.胃阴不足证
呃声短促而不得续,口干咽燥,烦躁不安,不思饮食,或食后饱胀,大便干结,舌质红,苔少而干,脉细数。
证机概要:
阴液不足,胃失濡养,气失和降。
治法:
养胃生津,降逆止呃。
代表方:
益胃汤合橘皮竹茹汤加减。
前方养胃生津,治胃阴不足,口干咽燥,舌干红少苔者;后方益气清热,和胃降逆,治胃虚有热,气逆不降而致呃逆。
常用药:
沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津,滋养胃阴;橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气,降逆平呃。
若咽喉不利,阴虚火旺,胃火上炎者,可加石斛、芦根以养阴清热;若神疲乏力,气阴两虚者,可加党参或西洋参、山药以益气生津。
【预防调护】
1.应保持精神舒畅,避免暴怒、过喜等不良情志刺激。
2.注意寒温适宜,避免外邪侵袭。
3.饮食宜清淡,忌生冷、辛辣、肥腻之品,避免饥饱无常,发作时应进食易消化食物。
【结语】
呃逆以喉间呃呃连声,声短而频,难以自制为主症。
病因有饮食不节,情志不遂,体虚病后等,发病在膈,与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关,基本病机为胃气失降,上逆动膈。
治疗以理气和胃、降逆平呃为原则,应分清寒热虚实,在辨证论治的同时,适加降逆止呃之品,以标本兼治。
若在急慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止,往往是胃气衰败的危象,预后不佳,应予警惕。
【临证备要】
1.辨病论治与辨证论治相结合。
呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法,选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。
肺气宣通有助胃气和降,故宣通肺气也是胃气得以和降的保证,遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。
然临床施治,更应辨证求因,针对不同病因病机而治。
因寒邪蕴蓄者,当温中散寒;因燥热内盛者,当清其燥热;因气郁痰阻者,当理气开郁除痰;因脾胃虚弱者,当补其脾胃。
若由饮食不当所致者,当调其饮食,宜进清淡、易消化食物,忌食生冷、辛辣,避免饥饱失常;由外邪所致者,当注意起居有常,避免外邪侵袭;由情志不遂所致者,当畅其情志,避免过喜、暴怒等精神刺激;由久病体虚所致者,当扶正补虚,同时积极治疗原发病。
2.顽固性呃逆的治疗注重理气活血。
气行则血行,气滞则血瘀。
久患呃逆不愈,当属气机不畅日久,久病人络,血行瘀阻,气滞血瘀之证。
故治疗除理气和胃、降逆止呃之外,当结合应用活血化瘀之法,调理气血,使血行气顺,膈间快利,呃逆自止,临证以血府逐瘀汤加减,可加祛风通络之品,如干地龙、全虫等,尤适合中风合并呃逆者。
除药物治疗外,宜结合穴位按压、取嚏、针灸等。
呃逆一证,病情轻重差别极大。
轻者只需简单处理,如取嚏法,指压内关、合谷、人迎等,可不药而愈;持续性或反复发作者,也可配合针灸治疗,如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等。
【医案选读】
病案一
董某,女,69岁,1985年9月9日初诊。
患者年初即呃逆,喉间呃呃连声,昼夜不止,两胁胀满,脘腹不舒,纳食欠佳。
前医曾用丁香柿蒂散加减治之,服药多帖亦未能除。
时止时发,夜坐不得卧,寝食俱劣。
舌淡红,苔薄白,脉沉眩。
证属肝郁气滞,胃失和降,气逆上冲。
应疏肝解郁,降逆和胃。
旋覆花12g,代赭石15g,厚朴花12g,法半夏10g,沉香曲10g,云茯苓12g,广陈皮12g,川楝子12g,刺蒺藜10g,嫩小草10g,大刀豆30g,四花皮10g,炒谷麦芽各10g。
二诊:
服药物7剂,呃逆大减,能安然人寐,饮食亦与日俱增,脉势和缓,胸胁脘腹仍时有作胀。
再依原法出入,上方去茯苓、陈皮、嫩小草、炒谷麦芽,加郁金、炒枳壳、生姜、大枣。
三诊:
服药3剂,诸恙悉平。
嘱原方药再进3剂,以善其后。
(董建华等主编.中国现代名中医医案精华·李振华医案.北京出版社.1990)
病案二
张某,男,79岁,1976年7月20日初诊。
患者因肺心病、房颤、心衰而住院。
近10天来呃逆连连,日夜不止,影响睡眠,且大小便不能控制,脉细而弱,苔薄,舌偏红。
证系心脾肾阳气衰竭,急予温阳益气,降逆固脱。
熟附片(先煎)15g,生龙骨30g,炙甘草9g,丹参15g,丁香3g,柿蒂8枚,姜半夏9g,干姜3g,黄连3g,瓜蒌皮12g,党参12g,焦白术12g。
另用皮尾参30g,另煎服,分3天服。
上方服1剂后,呃逆明显减轻,3剂后呃逆完全停止,后即着重扶心阳,调脾胃,病情转危为安。
(上海市卫生局编.上海老中医经验·徐仲才医案.上海科学技术出版社.1980)
【文献摘要】
《素问·至真要大论》:
“阳明之复,清气大举……呕苦咳哕烦心……太阳之复,厥气上行……出清水,及为哕意……诸逆冲上,皆属于火。
”
《诸病源候论·哕候》:
“脾胃俱虚,受于风邪,故令新谷入胃,不能传化,故谷之气与新谷相干,胃气则逆,胃逆则脾胀气逆,因遇冷折之则哕也。
”
《万病回春·呃逆》:
“若胃火上冲而逆,随口应起于上膈,病者知之,易治也;自脐下上冲,直出于口者,阴火上冲,难治。
”
《景岳全书·呃逆》:
“然致呃之由,总由气逆。
气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源所以必由气也”。
“然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,则一曰寒呃,二曰热呃,三曰虚脱之呃。
寒呃可温可散,寒去则气自舒也;热呃可降可清,火静而气自平也;惟虚脱之呃,则诚危殆之证,其或免者亦万幸矣”。
“凡杂证之呃,虽由气逆,然有兼寒者,有兼热者,有因食滞而逆者,有因气滞而逆者,有因中气虚而逆者,有因阴气竭而逆者,但察其因而治其气,自无不愈。
若轻易之呃,或偶然之呃,气顺则已,本不必治。
惟屡呃为患及呃之甚者,必其气有大逆,或脾肾元气大有亏竭而然。
然实呃不难治,而惟元气败竭者,乃最危之候也。
”
《丹溪心法·咳逆》:
“咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。
”
《古今医统大全·咳逆》:
“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。
”
《证治汇补·呃逆》:
“火呃,呃声大响,乍发乍止,燥渴便难,脉数有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;痰呃,呼吸不利,呃有痰声,脉滑有力;虚呃,气不接续,呃气转大,脉虚无力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脉芤沉涩。
”
《临证指南医案·呃》:
“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆,亦能为呃。
每以开上焦之痹,及理阳驱阴,从中调治为法。
”
《杂病源流犀烛·呕吐哕源流》:
“盖呃之为证,总属乎火,即如胃寒证,亦必火热为寒所遏而然,若纯由乎寒,则必不相激而逆上矣。
”
《类证治裁·呃逆》:
“呃逆皆是寒热错杂,二气相搏,故治之亦多寒热相兼之剂,如丁香、柿蒂并投之类。
”
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