03岁婴幼儿神经心理发育诊断量表.docx
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03岁婴幼儿神经心理发育诊断量表
美国小海龟疯狂2+1儿童成长俱乐部
环
境
启
蒙
训
练
营
测
评
表
(内部资料注意保密)
第一个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
1△
2
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
1()拉腕坐起头竖片刻
2()触碰手掌紧握拳
3()听声音有反应
4()自发细小喉音
5()眼跟踪走动的人
6()俯卧头抬离床面
7()拔浪鼓留片刻
8()立刻注意人、玩具
9()发a、o、e等元音
10()逗引时有反应
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第二个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
1
2△
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
1()拉腕坐起头竖片刻
2()触碰手掌紧握拳
3()听声音有反应
4()自发细小喉音
5()眼跟踪走动的人
6()俯卧头抬离床面
7()拔浪鼓留握片刻
8()立刻注意人、玩具
9()发a、o、e等元音
10()逗引时有反应
月龄组
项目
3
4
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11()俯卧抬头45度
12()拨浪鼓留握30秒
13()眼跟红球180度
14()笑出声
15()见人会笑
16()俯卧抬头90度
17()摇动并注视拨浪鼓
18()找到声源
19()咿呀作语
20()认亲人
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第三个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
1
2
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
1()拉腕坐起头竖片刻
2()触碰手掌紧握拳
3()听声音有反应
4()自发细小喉音
5()眼跟踪走动的人
6()俯卧头抬离床面
7()拔浪鼓留握片刻
8()立刻注意人、玩具
9()发a、o、e等元音
10()逗引时有反应
月龄组
项目
3△
4
5
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11()俯卧抬头45度
12()拨浪鼓留握30秒
13()眼跟红球180度
14()笑出声
15()见人会笑
16()俯卧抬头90度
17()摇动并注视拨浪鼓
18()找到声源
19()咿呀作语
20()认亲人
21()独坐头身前倾
22()抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24()对人及物发声
25()见食物兴奋
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第四个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
2
3
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
6()俯卧头抬离床面
7()拔浪鼓留握片刻
8()立刻注意人、玩具
9()发a、o、e等元音
10()逗引时有反应
11()俯卧抬头45度
12()拨浪鼓留握30秒
13()眼跟红球180度
14()笑出声
15()见人会笑
月龄组
项目
4△
5
6
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
16()俯卧抬头90度
17()摇动并注视拨浪鼓
18()找到声源
19()咿呀作语
20()认亲人
21()独坐头身前倾
22()抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24()对人及物发声
25()见食物兴奋
26()仰卧翻身
27()会撕纸
28()玩具失落会找
29()叫名字转头
30()会躲猫猫
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第五个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
3
4
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
11()俯卧抬头45度
12()拨浪鼓留握30秒
13()眼跟红球180度
14()笑出声
15()见人会笑
16()俯卧抬头90度
17()摇动并注视拨浪鼓
18()找到声源
19()咿呀作语
20()认亲人
月龄组
项目
5△
6
7
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
21()独坐头身前倾
22()抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24()对人及物发声
25()见食物兴奋
26()仰卧翻身
27()会撕纸
28()玩具失落会找
29()叫名字转头
30()会躲猫猫
31()独坐自如
32()耙弄到小丸
33()方木换手
34()da-da、ma-ma无所措
35()对镜有游戏反应
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第六个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
4
5
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
16()俯卧抬头90度
17()摇动并注视拨浪鼓
18()找到声源
19()咿呀作语
20()认亲人
21()独坐头身前倾
22()抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24()对人及物发声
25()见食物兴奋
月龄组
项目
6△
7
8
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
26()仰卧翻身
27()会撕纸
28()玩具失落会找
29()叫名字转头
30()会躲猫猫
31()独坐自如
32()耙弄到小丸
33()方木换手
34()da-da、ma-ma无所措
35()对镜有游戏反应
36()双手扶物可站
37()试图取第三块方木
38()有意识地摇铃
39()模仿声音
40()懂得成人面部表情
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第七个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
5
6
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
21()独坐头身前倾
22()抓住近处玩具
23()拿一方木看另一块
24()对人及物发声
25()见食物兴奋
26()仰卧翻身
27()会撕纸
28()玩具失落会找
29()叫名字转头
30()会躲猫猫
月龄组
项目
7△
8
9
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
31()独坐自如
32()耙弄到小丸
33()方木换手
34()da-da、ma-ma无所措
35()对镜有游戏反应
36()双手扶物可站
37()试图取第三块方木
38()有意识地摇铃
39()模仿声音
40()懂得成人面部表情
41()会爬
42()拇食指捏小丸
43()方木对敲
44()会欢迎,再见
45()表示不要
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第八个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
体格发育:
身高
体重
头围
胸围
牙齿
前囟
智力发育:
月龄组
项目
6
7
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
26()仰卧翻身
27()会撕纸
28()玩具失落会找
29()叫名字转头
30()会躲猫猫
31()独坐自如
32()耙弄到小丸
33()方木换手
34()da-da、ma-ma无所措
35()对镜有游戏反应
月龄组
项目
8△
9
10
大运动
精细动作
适应能力
语言
社交行为
36()双手扶物可站
37()试图取第三块方木
38()有意识地摇铃
39()模仿声音
40()懂得成人面部表情
41()会爬
42()拇食指捏小丸
43()方木对敲
44()会欢迎,再见
45()表示不要
46()拉栏站起
47()拇食指动作熟练
48()拿掉扣方木的杯子玩方木
49()模仿发语声
50()懂得常见人及物的名称
测评情况:
各项得分
测算依据
大运动:
分
精细动作:
分
适应能力:
分
语言:
分
社交行为:
分
测评日期:
年月日
出生日期:
年月日
实足年龄:
个月
智龄:
综合发育商:
第九个月
编号:
测评日期:
姓名:
性别:
联系电话:
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- 03 婴幼儿 神经 心理 发育 诊断 量表