预防接种情况登记表.docx
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预防接种情况登记表.docx
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预防接种情况登记表
附件3:
疫苗补种通知-反馈二联单
同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:
补预防接种证(□是,□否);
补种以下疫苗:
乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A群流脑□A+C群流脑□甲肝□,其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的同学家长,您好:
我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作!
托幼机构(学校名称)(盖章)
查验疫苗
需补种疫苗
补种时间
疫苗批号
接种者签名
查验疫苗
需补种疫苗
补种时间
疫苗批号
接种者签名
乙肝疫苗1
白破二联
乙肝疫苗2
麻腮风疫苗
乙肝疫苗3
A群流脑1
脊灰疫苗1
A群流脑2
脊灰疫苗2
A+C群流脑
脊灰疫苗3
乙脑疫苗1
脊灰疫苗4
乙脑疫苗2
百白破1
甲肝疫苗
百白破2
百白破3
百白破4
注:
儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证,补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊:
(章)
附件4:
预防接种情况登记表(年度)
县(市、区)托幼机构(学校)名称:
(盖章)班级:
年级班
姓名
性别
接种证(有/无)
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
王越
男
郭劲宏
男
张皓祺
男
徐静宇
女
陈慧敏
女
周绍哲
男
祁琪
男
祁慧卿
女
郝丽娜
女
贾英杰
男
李皎
女
赵学锐
男
合计
注:
[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件4:
预防接种情况登记表(年度)
县(市、区)托幼机构(学校)名称:
(盖章)班级:
年级班
姓名
性别
接种证(有/无)
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
王浩杰
男
杨经萱
女
王茂鑫
男
王力帆
男
解益华
男
杨玉鹏
男
张雨露
女
闫俊杰
男
赵俊杰
男
张启尧
男
郭志强
男
赵晓阳
男
合计
注:
[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件4:
预防接种情况登记表(年度)
县(市、区)托幼机构(学校)名称:
(盖章)班级:
年级班
姓名
性别
接种证(有/无)
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
张钰
女
王佳丽
女
赵国强
男
合计
注:
[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
附件5;疫苗补种情况登记表(托幼机构和学校用)
县(市、区)托幼机构(学校)名称:
(盖章)接种点名称:
(盖章)
编号
姓名
性别
班级
需补种疫苗的种类和针次
实际补种疫苗的种类和针次
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二联
麻疹类
乙脑疫苗
流脑
A
流脑A+C
甲肝疫苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二连
麻疹类
乙脑疫苗
流脑
A
流脑A+C
甲肝疫苗
合计
本表仅用于登记需补种儿童。
由学校(托幼机构)填写需补种儿童信息及补种疫苗,学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。
填表人填表日期年月日
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