颅脑损伤的护理.ppt
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颅脑损伤的护理,主要内容,1、定义、分类、.,2、临床表现(脑震荡、脑挫裂伤),4、格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表,3、意识状态的判断,5、瞳孔观察及肢体活动情况,6、围手术期护理,7、脑室引流管护理,8、脑脊液耳鼻漏的护理,指头部遭受直接或间接暴力作用,如钝击、爆炸或下坠的间接损害造成。
包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤等。
特点是病情急、重、危、变化快。
颅脑损伤定义,Diagram,开放性颅脑损伤脑膜破裂,脑组织与外界相通,闭合性颅脑损伤虽有头皮损伤,颅骨骨折,但硬脑膜未破,脑与外界不相通。
颅脑损伤临床表现如下,
(一)轻型:
主要是指单纯脑震荡,有或无颅骨骨折
(1)昏迷在半小时之内。
(2)神经系统及脑脊液无异常改变。
(3)只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。
中型:
主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。
(1)伤后昏迷时间12小时以内;
(2)有轻微的神经系统阳性体征;(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。
重型:
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
(1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;
(2)有明显神经系统阳性体征;(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。
脑震荡临床特征,轻度意识障碍,一般在半小时以内,有逆行性健忘是最特殊的症状。
受伤当时出现苍白、冷汗、BP、P微弱、呼吸增快、T等自主神经和脑干功能紊乱。
伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失眠、注意力不集中等症状。
神经系统体征阴性。
脑脊液、CT检查正常。
脑挫裂伤特征,易发生在着力点部位和对冲部位,临床表现和预后差异很大。
意识障碍半小时以上,重者可长时间昏迷。
局灶症状和体征受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。
头痛、头晕、恶心、呕吐等。
颅内压增高和脑疝。
CT检查不同程度异常表现。
意识状态的判断,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,格拉斯哥昏迷评分法(GCS),临床较常用,GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为15分,表示意识清楚,12-14分为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。
格拉斯哥昏迷评分表(GCS),睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼吸睁眼3回答错误4定痛动作5刺激睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3不能反应1异常伸直2无动作1,神经系统体征,评估双侧瞳孔的对光反射,瞳孔的大小,对称性,等圆,对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。
中脑受损:
瞳孔时大时小,双侧交替变化,对光反射消失,伴有眼球歪斜,桥脑损伤,双侧瞳孔极度缩小,对光反射消失,伴有中枢性高热。
瞳孔的观察,脑疝:
早期:
瞳孔略微缩小,但时间很短,难观察到,继而患侧瞳孔中度扩大,对光反射迟钝或消失,对侧正常。
中期:
患侧瞳孔散大,眼球固定,对侧瞳孔中度扩大,对光反射迟钝或消失。
晚期:
双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失。
药物性瞳孔:
双侧瞳孔散大:
阿托品中毒双侧瞳孔缩小:
吗啡,水合氯醛中毒,瞳孔的观察,Diagram,1级:
肌肉能收缩,但不能产生动作,5级:
肌力正常,4级:
能抗阻力动作,但较正常差,3级:
肌体能抬高床面,但不能对抗阻力,肢体活动情况,肌力的分级:
0-5级共六级,0级:
完全瘫痪,2级:
肌体能在床面上移动,但不能抬起,颅脑损伤的护理,2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐止血脱水等对症处理。
轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。
术前准备,1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化,肢体活动情况及皮肤的完整性,并及时记录。
2、迅速配血,做各种过敏试验。
3、保持呼吸道通畅,吸氧,建立静脉通道,适时脱水。
4、剃光头、处理污垢衣物,清洁全身皮肤及五官。
围手术期护理:
1、开颅术一般为全麻,体位应去枕平卧,头向一侧,以免呕吐,引起窒息。
每15-30min测BP、P、R,密切观察伤口有无渗血、渗液,注意引流管是否通畅,按医嘱合理调节输液滴速,注意保暖。
围手术期护理:
2、意识状态的观察意识变化是判断病情变化的重要指标。
通过对话、呼唤、给予痛觉刺激,有无咳嗽及吞咽反射,以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。
围手术期护理:
3、瞳孔的变化术后24h后若出现瞳孔一过性缩小,很快一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍加重,提示有脑疝。
很可能是术后颅内继发出血,应及时报告医生。
围手术期护理:
4、生命体征、四肢活动、反射的观察血压逐渐升高,脉搏慢,呼吸深慢,提示颅内高压;呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危;体温升高提示体温调节中枢障碍;偏瘫及反射消失,提示对侧脑组织受压;四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤,围手术期护理:
5、保持呼吸道通畅病人多有昏迷,咳嗽及吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物堵塞,或舌根后坠,导致窒息。
应及时吸痰,吸氧,必要时行气管切开术后。
围手术期护理:
6、预防术后并发症
(1)口腔护理
(2)预防褥疮(3)预防泌尿系感染,脑室引流管护理,1、严格无菌操作2、引流袋的最高处距侧脑室的距离10-15CM3、注意引流速度,禁忌流速过快,避免颅内压降低。
4、控制脑脊液引流量,每日不超过500ML为宜。
5、注意观察脑脊液性质。
脑室引流管护理,6、引流管妥善固定,保持引流通畅,防止受压扭曲等7、每日定时更换引流袋,记引流量,更换时夹管防止逆行感染。
8、引流管一般不超过5-7天,开颅术后不超过3-4天,行夹管试验。
脑脊液耳鼻漏的护理,重点是预防感染1、抬高床头,头偏向患侧2、将无菌棉球或纱布轻放于鼻腔、外耳道吸附流出脑脊液,并及时更换。
3、禁止擤鼻涕,从鼻腔吸痰。
4、及时抗感染治疗。
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