新型农村合作医疗统筹补偿实施方案.docx
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新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
一、适用范围
凡符合条件并参加我州新农合的农村居民或因土地被征拨后的农转非居民、城镇化建设迁入城镇的居民及长期在我州居住的外地农村居民,按照本办法享受医药费用补偿。
二、就医规定
参合人员在定点医疗就医必须按照规定的诊疗范围才能享受新农合基金的补偿。
(一)参合人员就诊时,必须凭本家庭有效《新农合诊疗证(卡)》(简称《合医证(卡)》)和本人有效身份证件到定点机构就诊才能享受新农合政策补偿。
(二)凡参合人员在基金统筹县(市)范围内的定点医疗机构住院实行一证(卡)通,到县外和州级及以上定点医疗机构住院按照备案定点医疗机构和转诊转院有关规定执行,普通门诊仅限在基金统筹县(市)辖区范围的县(市)级及以下定点医疗机构,特殊疾病(含慢性病)大额、重大疾病门诊按照慢性病、重大疾病申报程序予以审批,发生的门诊医疗费用才能享受补偿。
(三)本州基金统筹县(市)与其县(市)外接壤的参合人员,可就近选择县(市)级及以下的医疗机构住院诊疗,且三天内必须报所属基金统筹县(市)备案,发生的医疗费用参照本州同级定点医疗机构住院补偿政策标准执行;到州(市)级及以上的医疗机构住院诊疗发生的医疗费用参照转诊转院及其它相关政策规定执行。
(四)常年外出务工或长期居住在县外的参合人员,实行异地就医备案(约定)登记制,即由参合人员本人申请,在务工常住地选择1—2家政府举办的医疗机构,向基金统筹县(市)新农合经办机构登记备案,对其在备案(约定)医疗机构发生的医疗费用按本州同级定点医疗机构补偿政策执行。
(五)建立转诊转院审批制度。
各县(市)应结合实际,进一步建立完善新农合转诊转院制度,并严格执行,年度内以县(市)内为单位就诊率达到85%以上,力争达到90%。
对于参合患者符合转诊规定但未办理转诊转院手续的,按照非转诊转院补偿政策执行;对疾病不符合转诊科目规定自行选择到州(记帐曳及以上的医疗机构住院的,原则上不予补偿。
对危急诊住院等特殊情况,应实行住院3日内电话报备,报销时应提供定点医疗机构急诊证明材料。
转诊转院办理流程,由患者首诊县(市)级新农合定点医疗机构接诊医师出具转诊转院证明,科室主治以上医师或科室主任审核签字后报基金统筹县(市)新农合经办机构审批登记备案,转往上一级新农合定点医疗机构。
(六)各县(市)应建立完善慢特病和重大疾病门诊审批制度,严格病种申报程序,实行慢特病和重大疾病待遇资格年度审验,并约定其救治医疗机构、治疗内容及救治药物等;慢特病或重大疾病参合患者未按有关规定办理门诊申报的,一律不享受慢特病和重大疾病门诊补偿待遇。
(七)外出务工人员或异地就医患者申报医疗费用补偿时需提供病历复印件、住院发票、疾病证明书、费用清单、合医证(卡)、本人有效身份证或户口簿等相关材料。
四、医药费用补偿
(一)门诊补偿
对仍有家庭账户基金的,参合人员在门诊就诊时需先用完本家庭帐户基金后才能进入门诊统筹补偿。
1.补偿比例:
基金统筹县(市)级定点医疗机构补偿比例为50%,基金统筹县(市)乡(镇)和村级定点医疗机构70%。
2.封顶线:
每人每年封顶线为600元。
(二)住院补偿
1.起付线设置。
(1)基金统筹县(市)乡(镇)级定点医疗机构50元,基金统筹县(市)县(市)级定点医疗机构200元,本州州级定点医疗机构400元,省级转诊:
I类定点医疗机构1000元、II类定点医疗机构1500元,省级非转诊:
I类定点医疗机构1500元、II类定点医疗机构2000元,基金统筹县(市)外非定点和非备案医疗机构2000元。
(2)参合患者每次住院均计算一次起付线。
2、补偿比例设置
(1)基金统筹县(市)乡(镇)级定点医疗机构90%;
(2)基金统筹县(市)县(市)级定点医疗机构80%;
(3)本州州级定点医疗机构转诊65%,非转诊30%;
(4)省级I类、II类定点医疗机构转诊:
医疗费用≤8000元的部分补偿50%、医疗费用>8000元的部分60%;省级I类、II类定点医疗机构非转诊30%;
(5)本州基金统筹县(市)外的非定点和非备案(约定)医疗机构住院30%;
(6)独生子女、双女结育、农村五保户、优抚对象、重度残疾人、70岁以上老年人等特殊参合人员凭本人和本家庭有效证件经逐级转诊住院的,在同级定点医疗住院补偿比例基础上上浮5个百分点。
3.封顶线设置:
每人每年最高封顶线20万元。
4.住院分娩补偿
住院分娩限价包干费用
(1)平产(助产):
县(市)级定点医疗机构1500元,乡(镇)级定点医疗机构1200元;
(2)剖宫产:
县(市)级定点医疗机构2800元,乡(镇)定点医疗机构2300元。
(3)凡在州级定点医疗机构或基金统筹县(市)外医疗机构住院分娩的按照基金统筹县(市)县(市)级定点医疗机构包干费用补偿标准予以补偿,参合患者发生医疗费用小于包干补偿费用标准的按照实际发生费用予以补偿。
(4)双胞胎或多胞胎按照《贵州省医疗服务价格管理办法》(黔价费[2003]127号)文件规定标准,双胞胎增加160元,多胞胎增加310元,纳入新农合全额补偿。
(5)确因住院分娩发生严重并发症的,按照就诊医疗机构补偿政策予以补偿。
(三)重大疾病保障
1.将农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24种重大疾病在省规定的临床路径范围内的费用按省级重大疾病政策标准执行;不在省规定的临床范围内的、因合并其它并发症在我省、州和基金基金统筹县(市)定点医疗机构住院诊疗或由省级重大疾病定点医疗机构转出住院诊疗的,不设起付线和封顶线,补偿80%,在非省级重大疾病定点医疗机构、未与基金统筹县(市)签订服务协议或备案(约定)的定点医疗机构住院诊疗一律按非转诊转院有关政策标准执行。
2.终未期肾病患者透析、滤过、灌流(组合性人工肾)费用按照省规定限价费用标准执行,补偿比例90%。
(1)血液透析每次480元进行结算。
主要包括一次性透析器1套(包括透析器1只、动静脉管路1套、穿刺针2颗)、12500单位的肝素钠3支、消费耗材和血液透析操作、5ML注射器4支、20ML注射器4支、输液器1个、500ML盐水6瓶、透析监测等项目。
(2)血液透析滤过每次按1000元以内实际发生费用进行结算。
主要包括:
在血液透析项目的基础上增加补液管。
(3)血液灌流(组合性人工肾)每次按1900元以内实际发生进行结算。
主要包括:
在血液透析项目的基础上增加一次性灌流器和连接管1个。
(四)补偿的其他情况
1.出生时错过当年缴费时限未能参合的新生儿,当年发生的住院医药费用随父母其中一人合并计算补偿,且按每一次与父或母计算补偿方式为准,当年不得随意更改计算方式。
报销时提供新生儿医学出生证明、本家庭户口薄或患儿父(母)身份证、《合医证(卡)》。
新生儿不统计为当年参合人数,不另缴纳参合资金,各级财政不追加补助资金。
2.计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项目的纳入新农合补偿范围。
3.意外伤害住院补偿
(1)无人承担责任的外伤性疾病,须提供由当地有关部门负责人签字加盖公章的调查证明方能进行补偿。
申请外伤住院补偿均须提供其参合证明、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医疗公章),并如实填写“新农合外伤住院申请补偿登记表”,供新农合经办机构调查备用。
(2)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4.二次补偿(其它补偿)
在还未实行州级基金统筹之前,为充分利用新农合基金,保证参合人员最大程度受益,对当年统筹基金结余(含风险基金)超过15%,历年统筹基金累计结余超过25%的县(市),可根据结余情况制定二次补偿方案报州农合办审批后,对当年住院、大病和特殊病种大额门诊等的参合人员给予二次补偿。
5.特殊病种大额门诊补偿
(1)将高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中、重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤放化疗(重大疾病除外)、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等特殊门诊发生医疗费用按同级医院住院补偿比例比予以补偿,不设起伏线,封顶线合并到住院封顶线。
(2)农村儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血、老年性白内障、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等24种重大疾病门诊发生医疗费用不设起付线、封顶线,补偿80%。
6.中医诊疗项目在原补偿比例基础上提高7%(待系统正式上线后实施)。
7.特殊材料补偿:
省内各级各类定点医疗机构按照贵州省卫计委办公室《关于规范贵州省新农合特殊材料使用及费用支付管理的通知》(黔卫计办发[2014]87号)文件执行。
外出务工人员或异地就医患者使用安装体内转换的人工器官、体内放置等特殊材料,金额在1000元(含1000元)以上至5000元的参合农民个人先自付20%、金额在5001元以上的参合农民个人先自付50%,余下部分再按就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿。
8、根据贵州省卫生厅《关于调整2014年度新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》(黔卫发[2014]8号)文件精神,假肢、助听器最高补助额控制在每具大腿假肢1700元、每具小腿假肢800元以内,助听器仅限于7周岁以下听力障碍儿童配备,每只控制在3500元以内。
9、根据《贵州省妇幼卫生服务项目包的通知》(黔卫办发[2008]135号)文件精神,继续将新生儿疾病筛查费用纳入新农合定额补偿,定额标准按照省级医院54元/例、市(州、地)级53.5元/例,县级53元/例,省实施新生儿疾病筛查项目的县(市),先用项目经费支付,不足部分再由新农合基金予以补助。
10、院外检查:
患者在县(市)内定点医疗机构住院,住院期间因缺乏相应检查设备需到院外检查的,所发生的检查费用纳入当次住院进行补偿。
参合患者该次院外检查费用由其本人全额垫付,凭检查门诊发票、住院定点医疗机构疾病证明等相关材料到统筹县(市)新农合经办机构按照住院定点医疗机构补偿比例予以补偿,不设起伏线,补偿费用计入该患者年度封顶线内。
六、不予支付费用的诊疗项目
(一)服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、救护车费等。
2.自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
3.病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。
(二)非疾病治疗项目类
1.各种美容项目。
如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
2.各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。
如重睑术、隆乳术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正、包皮环切、狐臭等手术项目。
3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿发育检查等诊疗项目。
4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5.各种预防、保健性的诊疗(除住院分娩)等项目,如各种有偿疫苗(狂犬疫苗除外)、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
6.各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风
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