《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》要点.docx
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《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》要点
《中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南》要点
痴呆是以认知损害为特征的临床综合征,阿尔茨海默病(AD)是最常见的痴呆原因,占60%~80%。
我国痴呆患病率为7.2%,高于6.2%的全球平均水平,患病总数1500万,占全球1/4,其中AD超1000万,等于全球发达国家痴呆人数总和,且患病率随年龄而增长,65岁以下为4%,65~74岁为15%,75~84岁为44%,超过85岁达58%,防治形势非常严峻。
认知测试至今仍然是痴呆诊断的首选方法,而简短的认知测试是病人体格检查的一部分而非诊断痴呆或发现痴呆。
然而,简短认知测试在痴呆诊断诊断中的作用常常被误解、有些简短认知测试的诊断阈值尚无共识、其诊断性能存在的语言文化差异常常被忽视,导致痴呆诊断率低和误诊率较高。
我国痴呆诊断率只有26.9%,老年人中73.8%的痴呆患者被漏诊,93%的痴呆患者未被发现。
因此,建立简短认知测试的临床应用指南以提高痴呆的诊断率和准确性,是亟待解决的重大科学问题。
然而,至今为止,国内外尚无此类指南。
简短认知测试包括多领域测试和单领域测试。
一、多领域测试
(一)简易精神状态检查(MMSE)
MMSE是最常用的简短认知测试,最常用的痴呆诊断界值为23分和24分,在受过高等教育的老年人中,需调高到≤26分。
临床上,通常根据教育水平调整诊断界值,如大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分,提示痴呆。
可根据MMSE得分进行痴呆分级,以21~26分为轻度痴呆,11~20分为中度痴呆,0~10分为重度痴呆。
15~26分为轻中度痴呆,<15分为中重度痴呆。
AD痴呆分界值与其他原因痴呆如血管性痴呆(VaD)、帕金森病痴呆(PDD)基本相同。
(二)蒙特利尔认知评估(MoCA)
MoCA是一个检测轻度认知损害(MCI)的敏感筛查测试,但特异度低。
MoCA的诊断性能受教育水平及语言的影响,尚缺乏定义认知损害的最佳界值及教育调整分数共识。
(三)MoCA与MMSE性能比较与分数转化
1.MoCA筛查MCI的敏感度高于MMSE,但特异度低于MMSE:
2.MoCA对遗忘型轻度认知损害(aMCI)更敏感,对多领域型轻度认知损害(mdMCI)相对不
敏感,且特异度低:
3.MoCA筛查MCI的最佳界值共识尚未建立:
4.MoCA诊断分数向MMSE转化:
(四)安登布鲁克认知检查(ACE)
ACE是为检测和鉴别AD和额颞叶痴呆(FTD)而设计的一个简短认知测试,被认为是痴呆筛查测试的最佳替代。
ACE可为AD与FTD的鉴别提供简单但客观指标。
ACE/ACE-R定义认知损害的最佳界值尚无共识,界值越高,则敏感度越高,特异度相对低。
ACE/ACE-R的诊断性能受教育的影响。
此外,ACE/ACE-R筛查MCI的敏感度类似于MoCA。
(五)测试你的记忆(TYM)
TYM是新设计的一个通过患者填写、用时很短、且对轻度AD敏感的认知测试。
TYM筛查痴呆有较好的性能。
关于TYM的影响因素目前尚无一致的结论,主要集中在年龄教育上。
推荐意见
1.简短的多领域测试如MMSE、MoCA、ACE和TYM等,耗时较短,易于操作,主要评估综合认知功能(Ⅰ类证据,A级推荐),可用于痴呆的筛查、诊断、鉴别以及严重程度判断(专家共识),对提高痴呆诊断率和准确性具有重要意义。
2.MMSE是痴呆临床诊断中最常用的简短认知测试,也是最常用的认知损害筛查测试、程度分级和次要结局(Ⅰ类证据,A级推荐)。
多以MMSE≤24分为检测痴呆的最佳阈值,在受过高等教育的老年人需调高到≤26分。
临床上,通常根据教育水平调整诊断界值,大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分,提示痴呆(Ⅰ类证据,A级推荐);并根据MMSE得分进行痴呆程度判定,多以21~26分为轻度痴呆,11~20分为中度痴呆,0~10分为重度痴呆;15~26分为轻中度痴呆,<15分为中重度痴呆(Ⅰ类证据,A级推荐)。
以MMSE27~29分为检测MCI的最佳阈值,也许考虑教育和年龄的影响(Ⅰ类证据,A级推荐)。
3.MoCA是为筛查MCI而开发的一个简短认知测试,敏感度高,但特异度低(Ⅰ类证据,A级推荐)。
至今为止,MoCA检测认知损害的最佳阈值和教育调整分数共识尚未建立(Ⅰ类证据,A级推荐)。
常用的认知损害分界值为18~25分,等同于MMSE24~29分(Ⅰ类证据,B级推荐),可参照MMSE最佳阈值进行分数转化,以MoCA≤18~21分类似于MMSE≤24~26分水平,提示痴呆(Ⅰ类证据,B级推荐);以MoCA在22~25分类似于MMSE27~29分水平,提示MCI(Ⅰ类证据,B级推荐),但MCoA在痴呆程度分级和认知损害预测上尚缺乏支持证据(专家共识)。
4.MMSE和MoCA两种认知测试在结构上有类似或相同之处,不宜同时使用,以免相互提示,影响成绩,但可根据各自优势,分类使用(专家共识)。
MMSE对mdMCI和痴呆有可接受的敏感度和特异度(Ⅰ类证据,A级推荐),但对单领域损害相对不敏感(Ⅱ类证据,A级推荐),在NC与痴呆、MCI与痴呆分类上有中等的准确性(Ⅰ类证据,A级推荐),更适用于mdMCI和痴呆的诊断(Ⅰ类证据,A级推荐)。
MoCA对aMCI和单领域损害较敏感,但特异度低(Ⅰ类证据,A级推荐),对非遗忘型轻度认知损害(naMCI)和mdMCI相对不敏感(Ⅱ类证据,A级推荐),在MCI与正常认知(NC)分类上有中等的准确性(Ⅰ类证据,B级推荐),更适用于aMCI和单领域损害的筛查(Ⅰ类证据,A级推荐)。
5.ACE/ACE-R检测认知损害的最佳阈值尚无共识,从83分、88分到93分不等(Ⅰ类证据,A级推荐),检测MCI的敏感度类似于MoCA,检测痴呆的敏感度类似于MMSE,但特异度偏低(Ⅰ类证据,A级推荐),检测aMCI优于非遗忘型单领域损害(Ⅱ类证据,A级推荐),更适用于aMCI和单领域损害以及轻度痴呆的筛查(Ⅱ类证据,A级推荐),对FTD和帕金森病-MCI(PD-MCI)不敏感(Ⅱ类证据,B级推荐),诊断性能受教育水平的影响(Ⅱ类证据,A级推荐)。
6.TYM分界值≤30/50分检测痴呆的效果与MMSE和ACR-R相当(Ⅱ类证据,B级推荐),但诊断MCI的性能较差,更适用于痴呆的筛查而非MCI(Ⅱ类证据,C级推荐),其影响因素尚不明确(Ⅱ类证据,C级推荐)。
二、单领域测试
(一)记忆功能测试
情景记忆损害是AD的核心特征,也是典型AD诊断的重要依据。
1.词语学习测试:
2.故事回忆测试:
3.其他测试:
(二)执行功能测试
1.连续测试(TMT):
2.Stroop测试(Strooptest):
3.威斯康辛卡片分类测试(WCST):
(三)视空间功能测试
1.画钟测试(CDT):
2.雷-奥复杂图形测试(ROCFT):
(四)语言功能测试
1.语言流畅性测试(VFT):
2.波士顿命名测试(BNT):
3.受控口头词语联想测试(COWAT):
推荐意见
1.单领域测试如HVLT、TMT、CDT和BNT等,分别评估记忆、视空间、执行和语言功能等认知领域,为单领域认知损害提供客观证据(Ⅰ类证据,A级推荐)。
2.DSR是最敏感的情景记忆测试,可有效区分MCI与NC、痴呆与NC、MCI与痴呆,以及预测MCI的进展(Ⅰ类证据,A级推荐),适用于MCI及痴呆的筛查(Ⅰ类证据,A级推荐),也可用于AD与DLB的鉴别(Ⅱ类证据,C级推荐),筛查性能受语言、年龄、教育的影响(Ⅰ类证据,A级推荐)。
3.HVLT可用于情景记忆测试,是有效的筛查工具,但对MCI的检测效度逊于痴呆(Ⅰ类证据,A级推荐);延迟回忆分界值可改善其诊断性能(Ⅰ类证据,B级推荐),但得分受语言、年龄、教育的影响(Ⅰ类证据,A级推荐)。
4.FCSRT能有效区分遗忘型AD早期阶段与MCI未转化者(Ⅰ类证据,A级推荐),CCR可显著区分极轻的AD与NC(Ⅱ类证据,B级推荐)。
5.TMT-A可用于检测视空间功能损害,完成时间秒数可显著区分NC、MCI、AD(Ⅰ类证据,A级推荐),但错误率的证据尚未建立(Ⅰ类证据,A级推荐)。
TMT-B可用于检测执行功能损害,完成时间秒数可显著区分NC、MCI、AD(Ⅰ类证据,A级推荐),错误率也可显著区分NC与MCI和AD,但区分MCI与AD的证据尚未建立(Ⅰ类证据,A级推荐)。
TMT-A和TMT-B错误率和完成时间均分别与年龄或教育有关(Ⅰ类证据,A级推荐)。
6.CDT复制钟表部分检测视空间功能,画钟部分检测执行功能,可用于痴呆的筛查(Ⅰ类证据,A级推荐),但对AD早期阶段和MCI不敏感,不能预测MCI的进展,不适用于AD早期和MCI的筛查(Ⅰ类证据,A级推荐);CTD画钟分数可用于AD与FTD的鉴别,但区分AD与VaD、DLB、PDD的价值有限(Ⅰ类证据,B级推荐),测试成绩与教育水平有关(Ⅱ类证据,B级推荐),与语言无关(Ⅰ类证据,A级推荐)。
7.Stroop测试错误率可检测执行功能损害,适用于快速区分AD和NC(Ⅱ类证据,B级推荐),但测试成绩与教育水平有关(Ⅱ类证据,B级推荐),完成时间可能与年龄有关(Ⅱ类证据,C级推荐)。
8.WCST-64版可用于检测患者的执行功能损害(Ⅱ类证据,B级推荐),且得分与年龄无关,WCST-128版的错误率与年龄显著相关(Ⅱ类证据,B级推荐),WCST-54版检测认知损害可能较两个传统版有优势,但尚需进一步研究证据支持(Ⅱ类证据,C级推荐)。
9.VFT得分可区分NC与MCI/血管性MCI(VaMCI)、AD/VaD(Ⅰ类证据,B级推荐),也可区分NC与PD认知损害(Ⅱ类证据,B级推荐),可用于痴呆和MCI筛查(Ⅰ类证据,A级推荐),但得分受教育程度影响(Ⅰ类证据,A级推荐)。
10.BNT可用于AD的筛查,且测试成绩不受年龄或教育影响(Ⅰ类证据,B级推荐),但可能受语言的影响(Ⅱ类证据,C级推荐)。
11.COWAT和RAVLT可能有助于区别AD与皮质下缺血性血管性痴呆(SIVD)(Ⅱ类证据,C级推荐)。
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