医院医疗质量安全管理与持续改进方案.docx
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医院医疗质量安全管理与持续改进方案
医院医疗质量安全管理与持续改进方案
一、指导思想
医疗质量安全管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,是不断完善、持续改进的过程。
结合今年"医疗质量万里行""三好一满意""医院管理年""平安医院"创建、创先争优、创建河北省优质医院、"修医德、强医能、铸医魂"活动及医院评审等工作,为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高科室的核心竞争力,特修订科室医疗质量管理和持续改进方案。
二、组织领导
科室质量安全管理小组负责科室医疗质量管理,制订科室医疗质量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查和考核。
各科主任是科室质量安全管理的第一责任人。
医院实行医疗质量安全管理"全员参与""全过程监控"制度,每一位职工既是医疗质量安全管理的执行者,又是医疗质量安全管理的监督者。
医院实行医疗质量安全管理责任追究制。
三、质量管理目标
以人民群众满意为目标,推行全面质量安全管理,把全院、全员、全部医疗过程纳入质量控制范围,建立任务明确,职责权限相互制约、协调、促进的质量保证体系。
着力提升医疗服务水平,提高医疗质量,改善服务态度,优化服务环境,规范服务行为,保障医疗安全,改进医德医风,构建和谐医患关系,各项工作达到三级甲等医院要求。
四、质量控制标准
1.《医院管理评价指南(2008版)》对医院及各科室工作的标准要求。
2.《河北省三级综合医院评审标准》对医院及各科室工作的标准要求。
3.《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》。
4.《医院全面质量安全管理考核方案》。
5.《医院单项奖奖惩办法》对各项工作奖惩规定。
6.医院各项考核标准:
医疗质量考核标准;护理质量考核标准;院内感染控制考核标准;医德医风考核标准;纪检监察管理考核标准;安全管理考核标准;门诊质量考核标准;
7.人事管理考核标准;医保住院病人管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;行政综合管理考核标准;离休病人入院管理考核标准;科研工作考核标准;设备管理考核标准;微机信息管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;绩效管理考核标准;综合目标管理考核标准;后勤保障部门考核标准、职能科室考核标准、党支部工作考核标准、中共党员考核标准。
五、质量监测目标
1.认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度等。
2.严格基础医疗质量管理,强化"三基三严"训练。
(1)加强医疗文书的管理,严格按照卫计委《病历书写基本规范《河北省医疗机构病历书写规范细则》书写病历,实行院科两级病案质控,保证医院甲级病历率≥90%,无丙级病历。
(2)加强"三基三严"训练,定期进行培训、考核;医院年培训次数不少于一次,培训率≥90%,合格率100%。
(3)持续提高诊断、治疗质量。
包括:
诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济。
人出院诊断符合率≥95%;手术前后诊断符合率≥95%;临床主要诊断、病理诊断符合率≥50%;平均住院日≤12天;择期手术患者术前平均住院日≤3天;病床使用率≥93%;病床周转次数≥19次/年;手术前后诊断符合率≥95%;治愈好转率≥90%。
3.合理检查、合理用药、合理治疗。
(1)合理检查。
①规范各种疾病的相关检查,检查及时、合理、全面,及时了解检查结果。
②检查要有指征,禁止乱检查,不合理检查。
③对检查的结果及时分析,采取有效治疗措施,做好病程记录。
④大型检查、特殊检查治疗,事前要向病人或家属交代清楚,征得同意后实施。
(2)合理用药。
①用药要有适应症,合理、有效、安全、经济,根据病情变化及时调整或停药。
②认真落实《2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等法律、法规、规章和规范性文件的要求,加强细菌及耐药性监测,坚持抗菌药物分级使用,建立药品用量动态监测及超常预警制度。
做到住院患者、门诊患者抗菌药物使用率各不超过60%和20%,门诊不使用特殊使用级抗菌药物;抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下;介入手术治疗及I类切口手术患者预防使用抗菌药物严格用药指征,用药比例不超过30%;预防使用抗菌药物时间不超过24小时,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
药品收入占业务比例≤45%。
③认真执行《处方管理办法》有关规定,处方合格率≥95%。
④贵重、自费药品需要病人/家属同意签字,方可使用。
(3)合理治疗,提高治疗水平。
①认真落实临床技术操作规范。
②实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
③严格执行大、中型手术术前讨论制度,重点是:
术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。
④加强围手术期管理。
包括术前:
诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术查对无误;术中:
意外处理措施:
断、合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等;术后:
术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤1.5%。
⑤加强麻醉安全管理:
麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察等。
麻醉死亡率≤0.02%。
⑥落实卫生部办公厅关于印发《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》的通知要求,加强肿瘤规范化治疗。
(4)加强医疗技术临床应用管理,严格新技术准入。
认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》《介入诊疗技术管理规范》《内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
①开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。
重点加强第三类医疗技术的梳理,未经批准的医疗技术禁止开展。
②加强对开展介入诊疗技术和内镜诊疗技术的管理,指导、监督科室对医疗技术临末应用情况进行规范化开展。
按照上级卫生行政部门的要求,及时上报有关信息。
③科主任作为科室医疗技术临床应用管理的第一责任人,负责建立健全科室的医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案。
严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
④建立健全手术分级管理制度,细化实施细则和管理办法,完善手术分级目录,严格安照规定对医师的专业技术能力进行审核,授予相应的手术权限,并实施动态管理。
⑤建立、规范新技术申请、评价、准入制度;不应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术;开展医疗技术、科研等项目,符合伦理道德规范,按照规定审批。
在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者的安全和隐私。
⑥健全医疗技术风险预警机制,制订和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
4.加强输血管理。
(1)遵守《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定,杜绝非法采集血液,确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
(2)制订、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
(3)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度。
完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
(4)临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》《临床输血技术规范》和实际情况,科学合理使用血液,制订年、月用血计划,并对医务人员用血情况进行评估。
加强用血管理,严格掌握适应症,输血适应症合格率≥100%,成分输血率≥100%。
⑤)建立、健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案,并认真落实。
5.加强药事质量管理与监督。
(1)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《关于加强全国合理药监测工作的通知》《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)等法律、法规、规章和规范性文件,积极推进临床合理用药。
(2)按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定,建立健全抗菌药物分级管理制度,各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、特殊使用抗菌药物的临床应用程序,采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
(3)严格控制I类切口手术预防用药,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作。
(4)认真做好合理用药监测工作,按照监测工作方案的要求,认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
(6)严格执行《处方管理办法》,处方合格率≥95%,对院内处方点评活动不合格处方进行整改,与科室奖惩挂钩。
(7)切实加强药品不良反应(ADR)监测工作的监督和领导。
各科每月向药剂科上报一份ADR表。
6.加强护理工作,规范护理行为,改善护理服务,提高护理质量。
(1)进一步贯彻落实《护士条例》。
健全医院护理管理组织体系,完善护理工作规章度、疾病护理常规和护理服务规范、标准,建立护士岗位责任制,规范护士的执业行为。
(2)贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及相关规范性文件,改进护理服务,加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》和《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的要求,结合病房实际,细化分级护理的服务内涵、服务项目,并纳入院务公开内容,向患者和社会公布,并遵照落实。
同时加强组织领导,完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度,调动各方面力量,为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障,逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
(3)严格按照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》,扎实开展优质护理服务。
医院深化"以病人为中心"的服务理念,改革临床护理工作模式,实施责任制整体护理,护士全面落实护理职责。
医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士,病房护士数与实际床位数的比例≥0.4:
1。
每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
实施护士岗位管理,建立护士绩效考核制度,考核结果与护理服务的质量、数量、技术度和患者满意度相结合,多劳多得、优绩优酬。
7.加强医院感染管理与持续改进。
(1)根据《医院感染管理规范》《消毒技术规范》及医院感染管理的各项规章制度,科室感控小组定期组织检查,对各项制度的落实情况进行评价,并做好记录
(2)落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
当出现医院感染散发病例时,经主治医师于24小时内上报,并及时查找感染原因,制订有效的控制措施
(3)贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》,加强多重耐药菌医院感染管理,落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施,认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
(4)按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或者灭菌。
做好对消毒剂、消毒灭菌过程的监测工作,灭菌合格率达到100%。
(5)贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》《导管相关血流感染防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》,加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。
手术及置管前、中、后的各项操作技术符合医院感染防控要求。
(6)开展医务人员的医院感染防控知识培训,强化医院感染防控意识,提高医院感染防控水平。
8.加强医疗服务重点环节的安全管理,保障医疗安全。
(1)认真落实"病人安全目标",保障患者就医安全。
(2)贯彻实施《手术安全核查制度》,认真做好手术安全核查和手术风险评估工作,确保手术安全。
(3)贯彻落实《医院工作制度》《医疗机构临床用血管理办法(试行)》《临床输血技术规范》和《医院手术部(室))管理规范(试行)》等规范性文件,落实查对制度,认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
9.加强安全生产管理。
实安全生产"一岗双责"制度,完善安全生产工作制度,安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度。
六、管理措施和方法
1.根据本专业特点结合医院"医疗质量管理与持续改进方案"制订本科室的质量持续改进方案,科室质量安全管理小组每月至少开展一次质控活动(重点部门每周一次),并好记录;科主任每月至少召开一次科室医疗质量专题会议,针对科室质量安全问题分析评价、提出整改措施,整改落实并记录,保证质量持续提高。
2.定期征求病人及家属意见,充分了解不满意因素,及时改进,努力提高患者的满意度。
七、效果评价和持续改进
质量安全问题发生后,科室质量安全管理小组针对主要问题进行分析,通过分析评价,提出整改措施并进一步追踪落实,并做好活动记录,使科室质量持续改进提高
八、落实奖惩
依据《医院单项奖奖励办法》和《医院全面质量安全管理考核方案》,各级各类工作人员在科室每月的考核检查中,如果未严格履行岗位职责、不遵守医院各项规章制度、未完成各项任务指标、在工作中出现严重的差错事故等情况,科室负责人按医院和《科室职工奖惩制度》进行奖惩。
如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正,上报医院进行处理,除下岗学习、自找岗位外,给予党纪政纪处分。
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- 医院 医疗 质量 安全管理 持续 改进 方案