心脏骤停和心源性猝死课件.pptx
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心脏骤停和心源性猝死课件.pptx
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心脏骤停和心脏性猝死Cardiacarrestandsuddencardiacdeath浙江大学医学院附属第二医院心内科项美香心脏骤停(CardiacArrest,CA)患者在未能估计到的时间内、心脏射血功能突然停止,导致脑和全身各脏器血流中断、意识丧失、呼吸停止,甚至猝死,但若进行有效的救治可,免于死亡。
心脏性猝死Suddencardiacdeath急性症状发作后1小时内发生的以意识丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
RapidUnexpectedNatural心脏骤停的类型1.室颤(室速)3.心室停顿71%2.无脉电活动11%18%心室颤动无脉性电活动心室静止心脏骤停的原因1.心血管疾病,占大多数2.非心血管疾病3.手术及其他诊疗操作4.迷走神经受刺激5.麻醉意外心血管疾病冠心病(占80%):
急性心肌缺血、心肌梗死、梗死后左室射血分数降低等心肌疾病:
肥厚梗阻性心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、重症心肌炎心律失常:
遗传性Q-T间期延长、Brugada综合症、心脏传导系统疾病等其它:
心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏骤停的后果全身血流停止器官缺血、缺氧能量耗尽死亡!
CO2潴留呼吸性酸中毒;缺氧酸性产物蓄积代谢性酸中毒;能量生成减少和耗竭。
缺氧时糖代谢为无氧酵解,ATP产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。
缺氧继续时,无氧酵解也只能维持46分钟。
如果无氧酵解停止,能量来源即断绝,细胞则不能维持存活。
心脏骤停后的病理生理改变主要脏器对缺氧的耐受能力脑、神经系统:
大脑46min,小脑1015min延髓2030min,交感神经节60min心脏、肾小管:
30min肝细胞:
12h肺组织:
更长临床表现:
4个时期前驱期Prodromalsymptoms胸痛、心悸、呼吸困难、疲乏等终末事件期Onsetoftheterminalevent心律失常、低血压、严重胸痛、急性呼吸困难、眩晕等心脏骤停Cardiacarrest丧失有效循环、意识丧失生物学死亡Biologicaldeath复苏失败病例是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。
心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键!
6分钟存活率仅4%10分钟1%时间就是生命!
猝死病人350.000100.000尝试做CPR40.000到达医院病人20.000活着出医院12.000没有或很少有后遗症美国的数据尽早呼救尽早CPR尽早除颤尽早ACLS生存链心肺复苏的目的心肺复苏是要防止突然、意外的死亡;心肺复苏不是为了延长无意义的生命,应恢复智能;1984年AHA提出复苏的全过程为“心肺脑复苏”(Cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)。
CPR的历程1956年Zoll教授首次报道对一室颤患者电除颤成功,以后除颤器械不断改善;1958年PeterSafer教授发明口对口人工呼吸,因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法;1960年WilliamKouwenhoven等发表了第1篇有关胸外心脏按压的文章,被称为心肺复苏的里程碑。
美国:
1966,1974,1980,1986,1992,2010,2015欧洲:
1992,1996,1998.1992年:
成立国际复苏联合委员会(ILCOR)2000年:
AHA、ILCOR共同制定CPR和心血管急诊(ECC)指南,是第一个国际指南2005年:
AHA、ILCOR在达拉斯制定2005CPR和ECC国际指南2010年:
ILCOR发表CPR和ECC国际共识各国先后制定过多个心肺复苏指南1)判断环境是否危险(Danger)2)判断患者反应(Response)3)呼救/报警(启动EMS系统)4)人工循环(ChestCompression)5)开放气道(Airway)6)人工呼吸(Breath)CA的紧急处理步骤判断环境是否安全如煤气中毒应将患者搬至通风、安全的地方电击伤者应先切断电源判断病人反应呼叫患者名字轻拍患者肩部喂,同志,你怎么啦?
啊!
触摸颈动脉有无搏动(限医务人员);检查时间不超过10秒钟,如10秒后仍无法确定有无脉搏,开始按压。
心脏骤停的判断初级心肺复苏基本生命支持(Basiclifesupport,BLS)1.开放气道(Airway)2.人工呼吸(Breathing)3.人工循环(Circulation或Chestc2o0m10p年reAssHioAn指)南:
Thechangefrom“A-B-C”to“C-A-B”按压部位:
两乳头连线中点按压频率:
100-120次/分(2010年AHA指南:
至少100次/分)按压与放松间隔相等按压深度:
5-6cm(2010年指南:
至少5cm,原文:
changefromadepthof1.5-2inchestoatleast2inches)胸外心脏按压2015(更新):
施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上,以便每次按压后使胸廓充分回弹。
理由:
胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压,促进静脉回流和心肺血流。
在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。
回弹不充分会增加胸廓内压力,减少静脉回流。
胸外按压注意点尽可能减少胸壁按压中断次数2015(重申2010版的建议):
应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间,尽可能增加每分钟胸外按压的次数。
2015(更新):
实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例,目标比例为至少60%。
开放气道和检查呼吸(A)仰头抬颏法托下颌法立即使患者仰卧在坚固平面上,头侧位清除口腔异物开,放气道,检查呼吸510秒一看:
看病人胸廓有无起伏二听:
听有无呼吸音三感觉:
感觉有无气流呼出要求判断过程不长于10秒2010指南:
不再有“一听看二三感觉”。
30次胸外按压后,单人抢救者开放被救者的气道,并给予2次通气2015年每6秒1次人工呼吸判断呼吸方法人工呼吸(B)平静吸气后吹气,持续1秒吹气时嘴包紧病人口部,捏紧鼻翼一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离有效指征:
胸廓有起伏即可通气频率:
1012次min(8岁者1220次min)人工呼吸的方法公共场所急救:
可以不做口对口呼吸?
2007年Lancet(柳叶刀)杂志文章:
公共场所目击心脏骤停时,只做胸部心脏按压,不要做口对口呼吸;GordonEwy教授:
我们一直在做一个没证据的错误动作长达40年!
日本大型研究证实:
院外心脏骤停患者只接受按压与传统CPR相比,前者的复苏生存率显著升高(6.2%对3.1%)。
原因:
不中断胸外按压;仅做按压的胸壁回弹即可产生通气,实现气体交换。
2010指南明确:
如果旁观者没有经过心肺复苏术培训,可以提供只有胸外按压的CPR。
早期除颤(D)自动除颤仪(AED)早期除颤先给予电击还是先进行心肺复苏2015(更新):
当可以立即取得AED时,应尽快使用除颤器。
不能立即取得AED时应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏。
早期除颤的理由心脏骤停最常见的心律失常是室颤;电除颤是终止VF最有效的方法;随着时间的推移,除颤的成功率迅速下降。
开启除颤仪,涂导电糊选择非同步(室颤、无脉室速)或同步选择电量充电放电除颤仪的使用步骤电量的选择单向波:
使用360J双向波:
150200J(首次)儿童:
2-4J/Kg(无论是单相波还是双相波)电击后无需检查心律,立即行CPR2min或CPR30:
25次后检查心律,如有必要可再次电击。
心肺复苏有效指征触到脉搏神志转清开始有自主呼吸心脏骤停行心肺复苏已历时30分钟者:
(1)瞳孔散大或固定;
(2)对光反射消失;(3)呼吸仍未恢复;(4)深反射活动消失;(5)心电图成直线。
如在任何时间恢复过自主循环,应延长复苏的时间。
其他情况如药物过量、低温等情况时应考虑延长复苏时间心肺复苏的终止给予可靠的呼吸支持,保证氧合建立静脉通道,监护,给予适当的药物寻找并治疗可纠正的原因尽早收住ICU:
脑复苏和防治心脏骤停后综合征高级生命支持(Advancedlifesupport,ALS)建立确切的人工气道其他复苏/辅助循环技术1.没有资料显示其他胸外按压技术优于标准心肺复苏2.机械心肺复苏:
可减少抢救者的疲劳,不提高成活率3.开胸心脏按压:
1995年以后没有新的文献报道,早期应用可提高成活率,只用于特殊情况(b)4.紧急心肺旁路:
经股动静脉穿刺进行,只可用于药物过量,中毒等一些特殊情况(未确定类)复苏药物肾上腺素:
用于电击无效的室颤及无脉室速、心室停搏或无脉性电活动。
为复苏一线用药,mgiv,每3-5分钟1次,可以逐步增加剂量至5mg;血管加压素:
在1mg肾上腺素无效时,可考虑用40IU血管加压素1次(2015年指南取消);严重低血压可以使用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。
室颤/无脉室速2-3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍无效时胺碘酮:
(可达龙针)首剂150mg缓慢iv,5%GS44ml+可达龙300mg/3ml/h微泵静推利多卡因:
首剂1-1.5mg/kgiv,3-5分钟后重复,维持量:
NS25ml+利多卡因500mg/6ml/h微泵静推受体阻滞剂:
美托洛尔5mgiv,或艾司洛尔0.5mg/kgiv硫酸镁:
1-2g静滴复苏药物:
抗心律失常药肾上腺素:
mgiv,每3-5分钟1次。
阿托品:
在心脏停搏或无脉性电活动时,1mgi隔v,3-5分钟重复静注。
临时起搏器缓慢型心律失常心脏骤停或复苏时间过长者,可适当补充碳酸氢钠剂量:
首剂1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml60mmol),每隔15分钟重复半量,最好根据血气分析结果使用(经验性:
5%碳酸氢钠125ml静滴)过早补充碳酸氢钠可能会加重呼吸性酸中毒对高钾所致心脏停搏有效。
复苏药物:
碳酸氢钠室颤的处理步骤持续心肺复苏直至有除颤仪可用除颤心肺复苏肾上腺素除颤抗心律失常药物除颤药物高度重视脑复苏维持正常或轻微升高的平均动脉压降温:
使用冰袋、冰帽,体温33-34脱水:
以减轻脑水肿、降低颅压,呋噻米、DXM镇静、防止抽搐:
二氢麦角碱、异丙嗪和地西泮高压氧治疗促进脑血流灌注:
抗凝、钙拮抗剂心脏骤停和心脏性猝死的预防二级预防一级预防射血分数小于35%的患者预防措施:
抗心律失常药物治疗导管消融植入型心脏除颤器(ICD)参考文献ExecutiveSummary:
2015AmericanHeartAssociationGuidelineforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare谢谢!
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