医保控费与分析系统用户需求书.docx

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医保控费与分析系统用户需求书

医保控费与分析系统

1.用户需求书

1.1.建设目标

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，持续推进全民医疗保障制度改革，中共中央国务院2020年2月25日颁发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在建立管理高效的医保支付机制方面，将持续推进医保支付方式改革，“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”，同时深化医药服务供给侧改革，完善医药服务服务价格形成机制，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

医疗保障制度的深化改革为医院医保费用的管理监控提出更高的要求，随着来我院就诊人员中参保患者所占的比例大幅增长，医院的医保费用超额风险也在不断提升，医院必须通过精细化的管理手段，加强对医保费用的监控，提升医院效益。

为此，我院拟引进医保控费与分析服务，旨在紧贴医保政策动向，提升院内医保管理质量，最大化降低医院医保费用垫付的亏损和拒付风险，力求医保管理和控费到位且精准。

1.2.建设内容要求

本次项目的建设内容如下表所示：

序号

项目模块

功能模块

功能描述

1

病种分值控费

病种分值测算数据中心

建立病种分值数据中心以及病种分值基础库和费用测算应用库，根据病种分组规则建立病种分组器，提供疾病入组功能

2

病种分值库

3

病种分组器

4

事中入组提醒查询

医生端病种分值事中入组和控费提醒功能，病种分值与费用试算比较和查询功能；在院患者费用和按病种分值入组情况监控

5

病种查询与试算

6

在院患者费用监测

7

在院患者入组监控

8

医保决策分析

医保总体监控分析

提供面向院领导的医保概览，对院领导、医保办关注的重点核心指标实现总体监控，支持以图形化准确直观展现

9

病种分值付费分析

病种CMI分析、病种入组情况、病种偏差分析、病种盈亏分析、病种费用结构、医保编码与病案编码对比分析、病种病案首页入组分析、病种病案费用结构分析

10

普通门诊分析

普通门诊费用统计和普通门诊费用结构分析

11

门特分析

指定手术单病种盈亏分析、门特统计分析、透析盈亏分析

12

生育保险分析

生育门诊和住院总体盈亏分析

13

异地医保分析

省内异地住院分析、跨省异地住院分析

14

市直省直区公医分析

市直医保门诊分析、省直医保门诊分析、各区公费医疗门诊分析、市直医保住院分析、省直医保住院分析、各区公费医疗住院分析

15

其它分析

麻醉科费用情况统计、病种分值付费转科分析、医保病案上传情况、病种分值付费人群类型分析、门诊年次均费用增长率监控、住院年次均费用增长率、医生编码入组分析、医保编码与医生编码对比

16

智能审核

医保规则知识库

提供医保规则通用规则知识库，提供医保规则设计工具，满足医院根据政策和管理的需要增加规则

17

自定义医保审核规则

18

智能审核提醒

医生开立处方和医嘱时，实时提醒医生可能发生违反医保支付规则项目，并给出处理意见，允许医院根据管理要求，对医嘱和处方进行限制

19

违规实时监控

20

责任医师

问题导入与指派

支持对可疑和最终违规的导入管理，对可疑违规进行系统性管理和反馈填写及审核，对最终违规进行系统管理，并统计分析药品和医疗服务项目的违规情况，包含违规类型和项目，违规科室和医生的分析。

21

问题反馈与审核

22

违规医师分析

23

违规项目分析

24

医保对账

医保日对账

医保对账管理功能包含医保数据导入、HIS结算数据对接、医保数据对账、医保病人匹配、医保病人对账异常分析、医保病人对账结果统计汇总。

25

医保月对账

26

医保回款核对

27

市直省直区公医门诊总控

科室分摊

根据人头对省市直区公医进行门诊的总控，将费用分摊到各个科室，包含医保门诊、省直门诊、市直门诊和区公医门诊的分摊设置和统计分析。

28

费用监控

29

病种精细化分析

医生查询门户

查看在院具体病例的病种分值情况，包含能够通过筛选医生所管床的病人的病种分值情况，按医生或诊疗组进行汇总分析

30

科主任监控门户

查看在院具体病例的病种分值情况，根据二八法则统计分析科室亏损病种情况，并通过柏拉图进行展示和波士顿矩阵进行展示

31

医保科分析门户

查看在院具体病例的病种分值情况，根据二八法则统计分析科室和病种亏损病种情况

32

院领导监管门户

包含大屏和移动端的院领导医保监管，指标包含各类医保和按DRG付费的指标

1.3.技术要求

1.3.1.总体技术架构要求

整个项目的技术架构需基于医院现有的计算资源，采用业界主流计算与分析工具，搭建数据中台，利用数据中台在数据底层完成多源、结构数据的抽取、清洗、转换等预处理操作，利用可视化展示工具输出对数据的分析结果，面向工作人员提供各项医保数据应用服务。

1.3.2.数据集成要求

1.3.2.1.数据采集

1.数据源管理

1）支持对目前市面上各类主流数据库的数据源进行采集，包括Mysql、Postgresql、Hive/Impala、Spark、Oracle、Sqlserver、DB2等；

2）支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等等；

3）支持对数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置等；

2.数据采集与集成

1）支持通过可视化界面方式设置工作流，通过拖拉的方式即可实现从源数据中抽取，并进行清洗、转换等预处理后存储至分析库的整个流程；

2）支持多种方式设计数据集成工作流的节点，包括Shell、Procedure、Spark、MapReduce、Python等；

3）支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；

4）支持管理人员对已设置的工作流进行定时设置，包括起止时间、定时，采集失败后的策略、通知策略等；

5）支持管理人员对容错条数的设置，使得在源数据出现少量脏数据的情况下不影响数据抽取；

6）支持管理人员能够对所有工作流进行总览，包括工作流的状态、提交时间、开始时间、结束时间、运行时间等等；

7）支持管理人员查看所有工作流实例的操作日志，方便管理人员对数据处理流程的掌控，当出现问题时能快速追溯。

1.3.2.2.数据处理

1）支持对项目涉及的采集信息进行总览，包括视图总数、数据表总数、总数据量、总使用容量、基础表占用容量、合表占用容量的统计信息；

2）支持导入CSV，增加数据采集的来源；

3）支持在基础表的基础上，通过编写SQL语句的方式，快速生成新的合成表，且能查看合成表与基础表之间的血缘关系；

1.3.2.3.数据监控

1）支持对项目发起的调度任务进行统一监控，并以仪表盘等图表形式对整体情况进行展示；

2）支持对项目执行调度任务进行统一监控，并以仪表盘等图表形式对整体情况进行展示；

1.3.3.接口要求

要求创建标准数据接口，关联我院现有的相关业务系统，包括HIS、病案系统、广州市两定机构结算管理系统等,从上述系统中读取患者的基本信息、诊疗信息、费用信息、医保费用信息、病案信息等，以标准形式存储或进行交互操作；

1.3.4.设计要求

应提供可视化报表工具对分析的结果进行可视化展现。

该可视化报表工具应满足：

1）可查看编辑日志，全局查询数据源、数据集、报表、看板等资源；

2）支持通过编写SQL查询语句从数据源中预览数据，并拖拉拽生成数据模型，设置维度和指标支持直接采用拖曳方式从抽取的数据属性中设定多维分析模型，包括维度和分析指标；

3）报表可进行不同层级的上下钻取，可多条数据同时钻取，可直接在界面上追溯生成报表的sql统计语句，便于校验结果；

4）数据可视化工具能支持自定义布局，如自定义各种类型的图表大小、位置、样式；

5）支持多种数据源、多种图表：

需支持接入多种数据源，如jdbc、kylin、elasticsearch等；

6）支持多种图表，如柱状图、散点图、雷达图、饼图等。

7）支持自定义数据隔离，即以维度为最小颗粒度控制数据隔离，可根据不同的用户过滤统计的数据，如展示给不同科室的用户的图表统计的数据只包含该用户所在科室的数据。

8）用户只需要简单地拖拉拽操作就可以生成各种类型的报表，并进行自定义深度的数据钻取，挖掘更深层次的数据。

1.4.系统的功能需求

1.4.1.病种分值控费

1.4.1.1.病种分值测算数据中心

建立病种分值测算数据中心，对病种的分值进行测算，为医保控费奠定基础；

1.4.1.2.病种分值库

建立病种分值库，包含病种分值、次均费用等指标。

1.4.1.3.病种分组器

根据病种入组的规则，建立病种分组器，从而能够基于疾病诊断编码和手术操作编码，进行准确入组。

1.4.1.4.事中入组提醒查询

在HIS医生工作站或电子病历系统中录入诊断内容时，填写完诊断后，需支持医生查看当前诊断对应的费用信息，以及不同的手术操作、诊治方式组合对应的不同病种分值。

提醒显示的信息应包含：

手术ICD码、手术名称、分值以及可按分值高低排序。

当疾病诊断与不同的手术操作组合时，系统应提供相应的病种及其分值，面向医生提醒的信息应包含：

手术ICD码、手术名称、50%费用、80%费用、100%费用。

1.4.1.5.病种查询与试算

支持工作人员通过灵活的检索方式，快速查询所需的病种信息，包括病种名称、分值、分值测算结果。

系统可支持工作人在填写医嘱过程中，基于患者诊疗信息进行病种试算。

1.4.1.6.在院患者费用监测

系统需支持通过科室、医生、患者、结算类型、患者类型多角度，检测在院人数、总金额、记账金额、材料费、材料比、中成药费、中草药费、西药费、药品费、药比、自费金额、自费比例、检查费、治疗费、床位费。

1.4.1.7.在院患者入组监控

对在院病种分值结算的医保患者进行预入组，并对费用情况进行分析，包括预测住院总金额、病种分值、使用率、医院得分、病种参考金额、金额占比、盈亏分析指标，以便于医保管理部门对在院患者医保资金使用率的管理和监督。

1.4.2.医保决策分析

1.4.2.1.医保总体监控分析

提供面向院领导的医保概览，对院领导、医保办关注的重点核心指标实现总体监控，支持以图形化准确直观展现。

1.4.2.2.病种分值付费分析

需提供如下分析服务：

1.4.2.2.1.病种CMI分析

对按病种分值结算的病例，从时间、人员类别、病种组合代码、病种组合名称、病种类别、科室角度分析CMI值、例数、核心病种例数、核心病种人次占比、病种标准分值、病种实际分值、住院总金额指标。

1.4.2.2.2.病种入组情况分析

对按病种分值结算的病例，从病种类别、时间、人员类别、科室、医生、病种编码、病种名称、科室角度分析例数、核心病种例数、核心入组率、指定分值以下的人次、病种标准分值、病种实际分值、住院总金额、医院平均金额指标。

1.4.2.2.3.病种偏差分析

对按病种分值结算的病例，从时间、人员类别、病种组合代码、病种组合名称、出院科室、医生、住院号、住院次、姓名、入院日期、出院日期、偏差病例、病种类别角度分析例数、住院总金额、记账金额、记账率、参考金额、医院平均金额、报表分值（医保）、CMI（核心病种）、患者自费率。

1.4.2.2.4.病种盈亏分析

对按病种分值结算的病例，从时间、人员类别、病种组合代码、病种组合名称、出院科室、医生、住院号、住院次、姓名、入院日期、出院日期、病种类别角度分析例数、住院总金额、人均住院总金额、分值、使用率、记账金额、记账率、分值金额、盈亏、人均盈亏、住院天数、平均住院日、自费金额、患者自费率、参考金额、报表分值、分值金额、盈亏、人均盈亏。

1.4.2.2.5.病种费用结构分析

对按病种分值结算的病例，从时间、人员类别、病种组合代码、病种组合名称、出院科室、医生、住院号、住院次、姓名、入院日期、出院日期、病种类别角度分析例数、住院总金额、人均住院总金额、分值、记账金额、记账率、分值金额、盈亏、人均盈亏、住院天数、平均住院日、自费金额、患者自费率、参考金额、报表分值、分值金额、盈亏、人均盈亏、HIS住院总金额、床位费、西药费、中药费、中成药费、中草药费、检查费、治疗费、放射费、手术费、化验费、输血费、输氧费、其它费、麻醉费、材料费。

1.4.2.2.6.医保编码与病案编码对比分析

对按病种分值结算的病例，从时间、人员类别、科室、医生、住院号、住院次、姓名、病种编码（病案）、病种组合（病案）、病种编码（医保）、病种组合（医保）、对比差异角度分析例数、住院总金额、医院平均金额、标准分值（病案）、实际分值（病案）、参考金额（病案）、报表标准分值（医保）、报表分值（医保）、参考金额（医保）。

1.4.2.2.7.病种病案首页入组分析

对按病种分值结算的病例，从病种组合代码、病种组合名称、出院科室、住院号、住院次、病人信息、病种类别角度分析例数、住院总金额、人均住院总金额、分值、分值金额、盈亏、住院天数、平均住院日、参考金额、计算分值、分值金额、盈亏。

1.4.2.2.8.病种病案费用结构分析

对按病种分值结算的病例，从病种组合代码、病种组合名称、出院科室、住院号、住院次、病人信息、病种类别角度分析例数、住院总金额、人均住院总金额、分值、分值金额、盈亏、住院天数、平均住院日、参考金额、计算分值、分值金额、盈亏、住院总金额、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

1.4.2.3.普通门诊分析

1.4.2.3.1.普通门诊费用统计

实现从日期、人员类别、待遇类型、科室、病人角度来分析人次、医疗费总金额、次均医疗总金额、记账金额、次均记账金额、自费金额、自付金额、监控普通门诊费用的情况。

1.4.2.3.2.普通门诊费用结构

实现从日期、人员类别、待遇类型、结算类型、科室、医生角度分析医疗费总金额、床位费、西药费、中药费、中成药费、中草药费、检查费、治疗费、放射费、手术费、化验费、输血费、输氧费、其它费、麻醉费、材料费等费用类型的结构。

1.4.2.4.门特分析

1.4.2.4.1.指定手术单病种盈亏分析

支持从申报日期、人员类别、科室、医生、病种、住院号/门诊号、姓名角度分析人次、总金额、自费金额、药费、药比、材料费、材料比、自付金额、记账金额、人均基本医疗费、统筹基金支付率、定额、盈亏。

1.4.2.4.2.门特统计分析

支持从申报日期、人员类别、待遇类别、科室、医生、门诊号、姓名角度分析人次、医疗费总金额、次均医疗总金额、记账金额、次均记账金额、自费金额、自付金额。

1.4.2.4.3.透析盈亏分析

支持从人员类别、待遇类别、科室、医生、病人角度分析人次、人头、人次人头比、总金额、记账金额、基本医疗费、次均基本医疗费、使用率、定额、盈亏、药费、药比、材料费、材料比。

1.4.2.5.生育保险分析

1.4.2.5.1.生育总体盈亏分析

实现从申报时间、生育类别、待遇类别、科室、医生角度分析总例数、单纯门诊例数、单纯住院例数、总金额、总定额、定额（单纯住院）、定额（不含单纯住院）、万元以上记账金额、万元以下记账金额、盈亏指标。

1.4.2.6.异地医保分析

1.4.2.6.1.省内异地住院分析

对医保异地结算以时间，异地类别，地区，市，待遇类别，病人角度来分析人次，总金额，总记账金额，自付金额，自付率。

1.4.2.6.2.跨省异地住院分析

对医保异地结算以对医保异地结算以时间、异地类别、地区、市、待遇类别、住院号、姓名角度来分析人次、总金额、总记账金额。

1.4.2.7.市直省直分析

1.4.2.7.1.市直医保门诊分析

支持从申报日期、人员类别、业务类型、科室、门诊号、姓名角度分析人次、总金额、总记账金额、自费金额、自付金额、次均记账金额、额度、完成月度总额占比、累计完成年度总额占比。

1.4.2.7.2.省直医保门诊分析

支持从申报日期、人员类别、业务类型、科室、门诊号、姓名角度分析人次、总金额、总记账金额、自费金额、自付金额、次均记账金额、额度、完成月度总额占比、累计完成年度总额占比。

1.4.2.7.3.各区公费医疗门诊分析

支持从申报日期，结算类型，科室，门诊号，姓名角度分析人次，总金额，记账金额。

1.4.2.7.4.市直医保住院分析

支持从申报日期，人员类别，业务类型，科室，住院号，姓名角度分析人次，总金额，总记账金额。

1.4.2.7.5.省直医保住院分析

支持从申报日期，人员类别，科室，住院号，姓名角度分析人次，总金额，总记账金额。

1.4.2.7.6.各区公费医疗住院分析

支持申报日期，结算类型，科室，住院号，姓名角度分析人次，总金额，记账金额。

1.4.2.8.其它分析

1.4.2.8.1.麻醉科费用情况统计

对按病种分值结算的病例，从病种类别，申报时间，人员类别，科室，医生，病种编码，病种名称，住院号，住院次，姓名，入院日期角度分析例数，住院总金额，记账金额，记账率，参考金额，医院平均金额，报表分值（医保），分值金额，盈亏，人均盈亏，his总金额，HIS各类金额如药费，材料费，麻醉科金额。

1.4.2.8.2.病种分值付费转科分析

对按病种分值结算的病例，从科室，编码，诊断编码，诊断名称，操作码，操作名称，诊断编码，诊断名称，住院号，姓名，病案号，年，季，月，待遇类型角度分析人次，科室金额，记账金额，记账率，标准分值，标准金额，使用率，实际分值，实际支付金额，结余，结余率，科室CMI，加权实际支付金额，加权结余，加权使用率2，手术费，麻醉费，麻醉定额，麻醉差额，加权结余-麻醉差额，药费，药比，材料费，材料比。

1.4.2.8.3.医保病案上传情况分析

对病案上情况进行统计分析，分为未上传、已上传、中期结算、三级表对比类型，按病案上传以年，月，大类，待遇类型，科室，就医登记号，姓名，住院号，院区角度分析人数，总金额，记账金额。

1.4.2.8.4.病种分值付费人群类型分析

对按病种分值结算的病例，从出院日期（年-季度-月-日），人群类型（6岁以下儿童，老年人，疑难重症）角度分析例数，住院总金额，人均住院总金额，分值，使用率，记账金额，记账率，分值金额（分值*单价），盈亏，人均盈亏，住院天数，平均住院日，自费金额，患者自费率，参考金额，报表分值，分值金额，盈亏，人均盈亏。

1.4.2.8.5.门诊年次均费用增长率监控

实现从年、人员类别来监控门诊人次，医疗总金额，年次均门诊金额，年次均门诊金额增长率，自费金额，次均自费，次均自费增长率。

1.4.2.8.6.住院年次均费用增长率监控

实现从年、人员类别来监控总金额，例数，次均住院金额，次均住院金额增长率，自费，次均自费，次均自费增长率。

1.4.2.8.7.医生编码入组分析

对按病种分值结算的病例，从出院时间，人员类别，科室，医生，住院号，住院次，病人信息，病种组合代码，病种组合名称，病种类别，结算类型角度分析例数，住院总金额，病种分值，使用率，医院得分，病种参考金额，金额占比，盈亏，医院提供HIS医生的诊断编码与手术编码。

1.4.2.8.8.医保编码与医生编码对比分析

对按病种分值结算的病例，从病种类别，时间，人员类别，科室，医生，病种编码，病种名称，住院号，住院次，姓名，病种编码（医保），病种组合（医保），病种编码（医生），病种组合（医生），对比差异角度分析例数，住院总金额，记账金额，记账率，标准分值（医生），实际分值（医生），参考金额，医院平均金额，报表标准分值（医保），报表分值（医保）。

1.4.3.智能审核

1.4.3.1.医保规则知识库

系统需提供基于现有医保政策规则，提供默认的医保规则，统一存储至医保规则知识库中，默认的医保规则内容具体包括：

药品规则类型

1）限制疾病用药审核

2）出院带药审核

3）中药饮片审核

诊疗项目规则类型

4）疾病限制

5）收费频次审核（住院总频次，针对同类型的收费项目如级别护理，根据收费数量和住院天数进行匹配给予提醒，避免重复收费；每日频次审核，针对按天、小时收费的诊疗项目根据住院天数进行提醒避免重复收费）

6）重复收费审核

疾病规则类型

7）诊断合理性审核

1.4.3.2.自定义医保审核规则

除默认规则外，医保规则知识库还应能支持医院根据医保政策要求，自行动态补充配置所需新规则。

要求系统应提供可视化操作方式，方便工作人员自定义设置规则，且规则设置保存成功后，即可投入使用，形成管控机制。

即当诊疗行为与管控规则发生冲突时，系统将通过一体化临床工作站和HIS对该行为进行提醒与限制等干预行为。

，医保相关管理人员可查看审核结果与记录，动态监测医保违规提醒的情况。

1.4.3.3.智能审核提醒

系统需提供门诊医生工作站、住院医生和护士工作站进行医保智能审核提醒，当出现诊疗行为与规则出现冲突时，系统能够进行智能提醒。

同时，系统支持医保相关管理人员查看审核结果与记录，动态监测医保违规提醒的情况。

1.4.3.4.违规实时监控

1.4.3.4.1.门诊处方实时审核监控

系统应提供门诊医生工作站、住院医生和护士工作站进行医保智能审核提醒结果的实时监控功能，可以在智能审核监控查看全院可疑违规的情况，包含门诊处方实时监控、住院医嘱实时监控、预出院费用实时审核监控。

1.4.3.4.2.住院医嘱实时审核监控

病人住院过程中，医生开具医嘱时，对医嘱进行费用分解调用审核服务，用以查看本次医嘱是否存在违规行为。

除门诊相关审核规则外，其他所有审核规则应均对住院诊疗过程有效。

1.4.3.4.3.预出院费用实时审核监控

整体审核在系统设计中与医生工作站类似，在病人住院过程中，对护士有权限开具的临时收费项目调用审核服务,审核时只对当前临时项目进行增量上传进行审核。

根据医院设定，除门诊相关审核规则外，其他所有审核规则应均对住院诊疗过程有效。

1.4.4.责任医师

支持对可疑和最终违规的导入管理，对可疑违规进行系统性管理和反馈填写及审核，对最终违规进行系统管理，并统计分析药品和医疗服务项目的违规情况，包含违规类型和项目，违规科室和医生的分析。

1.4.5.医保对账

1.4.5.1.日对账

支持每天通过医保API获取医保结算数据，与HIS结算数据进行对账分析和查看。

同时，支持工作人员通过人员编号、就诊ID、结算ID、对账结果、清算方式、清算类别、医疗类别、医疗总费用、基金支付总额、退费结算标志，对医保数据进行检索和筛选，以快速查找到所需要的数据条目。

1.4.5.2.月对账

支持医疗费月结算费用明细表与HIS结算数据进行核对，并提供自动匹配对账、人工核对并标注处置两种方式。

1.4.5.3.医保回款核对

1.一级表

此功能需支持查看医保结算一级表数据明细，支持通过数据年月对数据进行检索和筛选，以快速查找到所需要的数据条目。

2.录入回款

回款录入人员在导入医保结算一级表数据后，系统需支持自动按医保类型、回款类型和年月进行汇总，且可对汇总后的数据进行回款录入，系统根据回款情况自动计算未达账合计金额。

3.审核回款

需支持回款审核人员对提交审核的账目进行审核，核对为正确的选择则直接通过，若存