护理并发症及处理.docx
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护理并发症及处理.docx
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护理并发症及处理
常用护理操作并发症的预防及处理
生效日期:
2012.7批准人:
聂弘
一、口腔护理操作并发症的预防与处理
并发症1:
窒息
预防与处理:
1.操作前清点棉球的数量,每次擦洗时只能夹一个棉球,以免遗漏棉球在口腔,操作结束后,再次核对棉球的数量,认真检查口腔内有无遗留物。
2.对于清醒患者,操作前询问有无义齿;昏迷患者,操作前仔细检查牙齿有无松、脱,义齿是否活动等。
如有活动义齿,操作前取下存放于冷水杯中。
3.对于兴奋、躁动的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理;昏迷、吞咽功能障碍的患者,应采取侧卧位,棉球不宜过湿以防误吸。
4.如患者出现窒息,应及时处理。
迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻。
并发症2:
吸入性肺炎
预防与处理:
1.为昏迷患者进行口腔护理时,患者取仰卧位,将头偏向一侧,防止漱口液吸入呼吸道。
2.进行口腔护理的棉球要拧干,不应过湿;昏迷患者不可漱口,以免引起误吸。
3.已出现肺炎的患者,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗,并结合相应的临床表现采取对症处理。
并发症3:
口腔粘膜损伤
预防与处理:
1.为患者进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是放、化疗患者,不要使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。
2.正确使用开口器,应从臼齿处放入,并套以橡皮套,牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。
3.选择温度适宜的漱口液,使用过程中,加强对口腔黏膜的观察。
4.发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔溶液。
5.如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日3~4次,以抗感染。
:
恶心、呕吐4并发症.
预防与处理:
1.擦洗时动作要轻柔,擦舌部和软腭时不要触及咽喉部,以免引起恶心。
2.根据病情遵医嘱给予止吐药物。
二、热敷法操作并发症的预防与处理
并发症1:
烫伤
预防与处理:
1.治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项,保证热疗安全。
2.保持严谨科学的工作作风,热水灌入前准确测量水的温度,不能凭感觉;根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同,选择适宜的水温,一般在60~70℃,知觉迟钝及昏迷患者不超过50℃。
3.应用热水袋时,隔一层毛毯或外包一层厚毛巾,避免热水袋直接接触皮肤。
4.医护人员要加强责任心,严格执行交接班制度,热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化,定时检查皮肤,如有皮肤发红,及时予处理,避免烫伤的发生。
5.皮肤发红者,立即停止热敷,并在局部涂凡士林以保护皮肤,可给予冷敷,有水疱者按浅二度烧伤治疗。
并发症2:
由于对热敷的适应症掌握不当出现的一些并发症,如肌注青霉素后,因注射局部发生硬结,为促进药物吸收,进行局部热敷或理疗导致局部过敏反应;化疗药物外漏后使用热敷致使发生皮肤大面积坏死等。
预防与处理:
1.根据热敷的适应症正确选择热敷。
2.热敷所致青霉素局部过敏反应一般较轻。
如停止热敷,即可逐渐自行消退。
如病情需要使用青霉素,应选择在更换部位进行注射。
3.药液一旦渗漏于皮下,应立即停止输注。
局部冷敷,使局部血管收缩,减少外渗药物的吸收,并灭活外渗液。
局部肿胀疼痛明显者,可行1%普鲁卡因封闭或50%硫酸镁湿敷。
若已形成坏死,可按外科常规进行清创、换药、理疗等,待新鲜肉芽组织形成后尽快植皮保护肢体功能。
三、冰袋冷敷法并发症的预防与处理规范
并发症:
皮肤冻伤
预防与处理
向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法,取得同意和合作。
1.
2.确认冰袋无损坏或遗漏。
3.治疗时问为15~30min体温降至39℃以下时,取出冰袋c
4.不能持续使用,若需长时间使用至少间隔60min为宜。
5.加强巡视,观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿,必要时及时更换。
6.观察病人用冷情况,尤其是意识障碍或感觉异常的患者,要随时对局部皮肤进行观察和确认,如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。
7.记录使用部位、时间、效果、反应。
8.严格执行交接班制度。
四、约束带使用时常见并发症的预防与处理规范
并发症1:
由患者、家属或医护人员意外或有意解除约束带.导致各种管道及静脉通路脱出,致患者本人或他人受伤
预防与处理:
1.使用约束带前,对患者及家属进行耐心解释并填写“约束带使用同意书”
2.与患者家属沟通不要随意松解约束带以免发生意外
并发症2.:
被约束肢体的损伤(骨折、关节脱位、软组织损伤、)
预防与处理:
1.保护具只能短期使用,使用时肢体处于功能位置,并协助病人翻身,保证病人安争、舒适。
2.使用约束带时,约束带下应垫衬垫,固定须松紧适宜,其松紧度以能伸入I一2手指为宜。
3应每15—30分钟观察一次受约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等;每2小时松解一次,并改变病人的姿势,及给予受约束的肢体运动,必要时进行局部按摩,促进血液循环。
4.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间,在可用可不用情况下,尽量不用。
五、肌肉注射操作并发症的预防与处理
并发症1:
疼痛
预防与处理:
1.正确选择注射部位。
2、掌握无痛注射技术:
进行肌肉注射前,先用拇指按压注射点l0秒钟,尔后常规皮肤消毒,肌肉注射;用持针的手掌尺侧缘快速叩击注射区的皮肤(一般为注射区的右侧或下侧)后进针,在一定程度上可减轻疼痛。
3.配制药液浓度不宜过大,每次推注的药量不宜过快过多。
股四头肌及上臂三角肌施行注射时,若药量超过2ml时,须分次注射。
经过临床试验,用生理盐水注射液稀释药物后肌肉注射,比用注射用水稀释药物后肌肉注射,更能减轻患者的疼痛。
4.轮换注射部位。
:
神经性损伤2并发症.
预防与处理:
1.周围神经药物注射伤是一种医源性损伤,是完全可以预防的,应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。
2.应尽量选用刺激性小的药物。
3.注射时应全神贯注,注意注射处的解剖关系,准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置,避开神经及血管。
为儿童注射时,除要求进针点准确外,还应注意进针的深度和方向。
4.在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛,应考虑注入神经内的可能性,须立即改变进针方向或停止注射。
5.发生后可行理疗、热疗,促进炎症消退和药物吸收,同时使用神经营养药物治疗,将有助于神经功能的恢复。
并发症3:
针头堵塞
预防与处理:
1.根据药液的性质选用粗细适合的针头。
2.充分将药液摇混合,检查针头通畅后方可进针。
3.注射时保持一定的速度,避免停顿导致药液沉积在针头内。
4.如发现推药阻力大,或无法将药液继续注入体内,应拔针,更换针头另选部位进行注射。
六、皮下注射操作并发症的预防与处理
并发症1:
出血
预防与处理:
1.正确选择注射部位,避免刺伤血管。
2.注射完毕后,重视做好局部按压工作。
按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间。
3.如针头刺破血管,立即拔针、按压注射部位。
更换注射部位重新注射。
4.拔针后针口少量出血者,予以重新按压注射部位。
形成皮下血肿者,可根据血肿的大小采取相应的处理措施。
皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固,48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。
皮下较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液,再加压包扎;血液凝固后,可行手术切开取出血凝块。
并发症2:
硬结形成
预防与处理:
1.熟练掌握注射深度,注射时,针头斜面向上与皮肤呈30~40°角快速刺入皮下,深度为针梗的1∕2~2∕3。
2.操作前,选用锐利针头,选择注射点要尽量分散,轮流使用,避免在同一处多次反复注射,避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。
3.注射药量不宜过多,少于2ml为宜。
推药时,速度要缓慢,用力要均匀,以减少对局部的刺激。
4.护理人员应严格执行无菌技术操作,防止微粒污染。
5.做好皮肤消毒,防止注射部位感染。
6.已形成硬结者,可选用以下方法外敷:
①用50%硫酸镁湿热敷。
②取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。
并发症3:
低血糖反应
预防与处理
1.注射胰岛素应严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常更换注射部位。
对使用胰岛素的患者多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教,直到患者掌握为止。
2.准确抽吸药液剂量。
3.根据患者的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织。
如对体质消瘦、皮下脂肪少的患者,应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。
4.避免注入皮下小静脉血管中。
推药前要回抽,无回血方可注射。
5.注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
6.注射胰岛素后,密切观察患者情况,如发生低血糖症状,立即监测血糖,同时口服糖水等易吸收的碳水化合物。
严重者可静脉推注50%葡萄糖40~60ml。
七、皮内注射操作并发症的预防与处理
并发症1:
疼痛
预防与处理:
1.注重心理护理,向患者说明注射的目的,取得患者配合。
2.正确选择溶媒对药物进行溶解。
准确配制药液,避免药液浓度过高对机体的刺激。
3.
4.熟练掌握注射技术,准确注入药液。
5.针头型号选择正确,检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。
6.注射在皮肤消毒剂干燥后进行。
并发症2:
局部组织反应
预防与处理:
1.正确配制药液,推注药液剂量准确。
2.严格执行无菌操作。
3.让患者了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如有异常不适可随时告知医护人员。
4.详细询问药物过敏史,避免使用可引起机体过敏反应的药物。
5.对已发生局部组织反应者,进行对症处理,预防感染。
出现局部皮肤瘙痒者,告诫患者勿抓、挠,用0.5%碘伏棉签擦拭;局部皮肤有水疱者,先用0.5%碘伏棉签消毒,再用无菌注射器将水疱内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损,则进行外科换药处理。
并发症3:
虚脱
预防与处理:
1.注射前向患者做好解释工作,消除患者紧张心理;询问患者饮食情况,避免在饥饿状态下进行注射。
2.对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者,注射时宜采用卧位。
3.注射过程中随时观察患者情况。
如有不适,及时停止注射,立即做出正确判断,区别是药物过敏还是虚脱。
如患者发生虚脱现象,护理人员首先镇静,给患者及家属以安全感;将患者取平卧位,保暖,给予口服糖水等,数分钟后即可恢复正常。
少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气,症状可逐渐缓解。
并发症4:
过敏性休克
预防与处理:
1.皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史,尤其是青霉素等易引起过敏的药物,如有过敏者则应停止该项试验。
有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
2.皮试观察期间,嘱患者不可随意离开。
注意观察患者有无异常不适反应,正确判断皮试结果,阴性者可使用该药,若为阳性结果则不可使用(破伤风抗毒素除外,可采用脱敏注射)。
3.治疗单元内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。
一旦发生过敏性休克,立即按过敏性休克急救流程进行抢救。
4.
八、静脉注射操作并发症的预防与处理
并发症1:
静脉炎
预防:
1.熟练掌握静脉穿刺技术,严格执行无菌技术操作。
2.根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。
3.合理选择穿刺部位。
长期输液者,应有计划地更换输液部位或留置深静脉导管;避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。
4.严格控制药物的浓度和输液速度;输入刺激性较强的药物时,应选用粗大的血管或留置深静脉导管。
5.加强外周静脉置管留置期间的护理;外周静脉置管留置时间一般不超过72
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