健康状况自我评估表doc.docx
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健康状况自我评估表doc
-健康状况自我评估表
健康状况自我评估表
1.体力活动度1分O分
(1)您是否维持每星期有3~4次的运动,每次至少30分钟?
有没有
(2)在运动前后,是否有暖身的准备活动?
有没有
(3)您的体质指数是否在18.5~24之间?
是不是
体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方]
(4)大致而言,您是否满意自己的健康状况?
是不是
(5)您是否满意自己的体力状况?
满意不满意
(6)您是否尽可能以走楼梯,来取代电梯或扶手梯?
是不是
得分:
2.家族病史1分O分
在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中,是否有下列健康问题?
(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有
(2)高血压(收缩压140毫米汞柱,舒张压90毫米汞柱以上)没有有
(3)糖尿病没有有
(4)青光眼没有有
(5)痛风没有有
(6)癌症没有有
得分:
3.医疗和自我保健1分O分
(1)是否每天使用牙线?
有没有
(2)在一年内,您是否至少有一次例行的牙齿检查?
有没有
(3)您足否知道,当受伤或生病时,如何正确的自我照顾?
知道不知道
(4)您是否尽量避免不必要的x线照射?
是不是
(5)您是否有适当、充足的睡眠?
有没有
(6)过去几年内,您是否定期测血压?
有没有
得分:
4.饮食习惯1分O分
(1)您足否喝足够的水,尿液呈淡黄色?
有没有
(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食?
有没有
(3)进餐时,您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?
有没有
(4)您是否尽量减少甜食,尤其是糖果、汽水、饮料,并避免加糖?
有没有
(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)?
有没有
(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?
有没有
(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?
有没有
(8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?
有没有
(9)您吃鱼和鸡肉的次数,是否多于牛肉、猪肉?
是不是
(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如:
蔬菜、水果、全谷类)?
是不是
得分:
5.烟、酒和其他药物使用1点0点
(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物?
没有有
(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?
有没有
(3)您的家人或朋友,有否建议或抱怨您的饮酒量,或是服用某种药物太多?
没有有
(4)当您喝酒或服用某些药物时,是否会有无法记忆起某些事情的现象?
不会会
(5)您是否会借由喝酒或服用药物,来处理自己生活上的压力,或是其他问题?
不会会
(6)当您服用药物之前,是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法,且确实遵守?
会不会
得分:
6.意外事件的预防1点0点
(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后,是否会开车?
或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车?
不会会
(2)您是否遵守交通规则,以及保持应有的速度?
是不是
(3)当您开车或乘坐他人的车子时,是否随时系上安全带?
是不是
(4)您是否定期维修您所使用的车子?
有没有
(5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟?
不会会
(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?
有没有
得分:
7.生活、精神和自我价值观1点O点
(1)您是否满意日常的娱乐、消遣?
满意不满意
(2)依个人价值观,您是否满意目前的工作?
满意不满意
(3)依个人价值观,您是否满意目前的休闲生活?
满意不满意
(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?
没有有
(5)您是否满意自己的精神生活?
满意不满意
得分:
8.精神压力和资助1点O点
(1)您是否满意自己对生活的憧憬?
满意不满意
(2)您是否经常笑?
有没有
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