CRRT治疗的基本信息和标准处方张凌最前面1.docx
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CRRT治疗的基本信息和标准处方张凌最前面1
华西医院CRRT治疗的基本信息和标准处方
张凌
更新时间2012-3-13
基本信息:
治疗模式:
CVVH,CVVHDF,CVVHD,SLED(f),HP,PE,CPFA
滤器:
L及M型滤器(贝朗)或AN69滤器(金宝)
置换量:
2-4L/h,对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量
稀释方式:
前稀释或前后稀释(只能使用金宝或Aquarius:
前70%-90%,后10%-30%)
注:
如使用CVVHDF模式只能使用金宝或Aquarius机型,采用前稀释方式。
超滤量:
根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间:
CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗,也可采用日间治疗,一般为10-14h/d。
SLED治疗时间为8-12h。
血流量:
120~250ml/min注:
枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min,低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min
CRRT机:
金宝(7台),Diapact(6台),Aquarius(2台),BM25(3台),费森ARRTPlus(2台)
机型:
金宝ARRTPlus
置换液
南京军区总院的配方:
A液:
0.9%NaCl3000ml+5%GS170ml+注射用水820ml+10%CaCl6.4ml+50%MgSO41.6ml
B液:
5%NaCO3250ml
终浓度:
Na143mmol/L,Cl116mmol/L,Ca2.07mmol/L,Mg1.56mmol/L,葡萄糖11.8mmol/L,HCO334.9mmol/L。
我院的商品化置换液:
1号液:
4L/袋,离子浓度(含NaHCO3):
Na113mmol/L,Cl118mmol/L,Ca1.60mmol/L,Mg0.979mmol/L,葡萄糖10.6mmol/L。
根据需要加入10%KCl,并配备相对应的NaHCO3。
1号液为成都青山利康药业有限公司生产,批号:
H20080452专利号ZL2.8
终浓度(4L的1号液+5%碳酸氢钠250ml):
Na141mmol/L,Cl110mmol/L,Ca1.5mmol/L,Mg0.75mmol/L,葡萄糖10mmol/L,HCO335.0mmol/L。
(注意:
青山利康生产的基础置换液本身为酸性,1L基础置换液+62.5ml的5%碳酸氢钠的PH值等于7.40)
2号液:
3L/袋;不含钙和镁的置换液,目前主要作为科研使用。
抗凝方式的选择:
(1)对于无枸橼酸禁忌的患者,应首选局部枸橼酸抗凝的方式,避免出血并发症的发生。
但患者伴有严重低氧血症(PO2<60mmHg)、组织灌注差(大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg)和肝功能障碍(TB>正常值2倍)慎用,如没有丰富使用经验者慎用。
目前可使用1号或2号置换液。
对于没有使用经验的CRRT医师,使用枸橼酸抗凝要慎重。
(2)普通患者也可采用肝素、低分子肝素,特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用:
肝素或低分子肝素常采用首剂1500~3000U,维持150~300U/h,但需根据病情需要具体化调整。
(3)有活动性出血同时合并枸橼酸使用禁忌的患者,可采用无肝素抗凝治疗方式,并同时采用NS冲洗管路和滤器(200ml/1h-2h)
(4)金宝的最新AN69ST膜可吸附500-600IU的普通肝素,脱落率<20%,可以用于伴有出血的高危患者,安全且有效。
1号置换液透析:
适用:
低分子肝素、无抗凝及枸橼酸钠血液净化
包装:
4L/袋
配置方式:
●4L液+10%KCl12ml,K浓度大约在4.0mmol/L左右。
调节幅度:
2ml/3L。
高钾患者(K>5.5mmol/L)可以先使用无钾置换液2袋后再进行调整。
4L+10%KCl8ml,K浓度大约为2.7mmol/L左右。
●1L置换液+5%NaHCO362.5ml/h,pH值大约在7.4左右。
调节幅度:
3-10ml/h。
一般情况NaHCO3直接进入置换液。
若想更快更好的纠正酸中毒,可以直接输注NaHCO3。
置换液速度一般为2-3L/h,若需要快速纠正高钾血症、酸中毒或清除炎症介质较多的患者可以提高到4L/h以上。
低分子肝素:
首剂1500-3000u,维持量150-300u/h,中途可以临时补充1000-2000u。
肝素用法相同。
标准处方:
低分子肝素抗凝(适用于肝素、无肝素抗凝方式)
注意:
根据最新的临床证据,建议对于血流动力学不稳定或容量负荷较重的患者应采用持续24h的CRRT治疗,治疗剂量采用35ml/kg/h(约2L/h),对于相对稳定的患者或应护士人力资源不足无法完成24h时,剂量应加至3-4L/h,弥补治疗效率。
治疗模式:
CVVH/CVVHDF/SLED
置换液:
1号置换液(4L/袋)
血液滤过器:
L及M型滤器(贝朗)或AN69滤器(金宝)
置换液速度:
CVVH:
3000ml/h,前稀释或前后稀释(只能使用金宝或Accura:
前70-90%,后10-30%)。
CVVHDF:
置换量2000ml/h,透析量1000ml/h(只能使用金宝或Accura,采取前稀释)
SLED:
透析量3000ml/h
低分子肝素:
首剂2500U,维持250U/h
超滤:
250ml/h
治疗时间:
9-14h
超滤总量:
2000ml
10%KCL:
12ml/4L
5%NaHCO3:
185ml/h
备注:
上机2h、6h查血气,q4-6h查血气
注意:
SLED模式较为特殊,一般治疗之间为8h,血流量160-200ml/min,透析液150-200ml/min。
枸橼酸置换液应用于CRRT
适用:
枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。
滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜,对于初治患者必须进行检测。
1号液配置方式:
(1)含钙和镁的基础液4L/袋(Ca1.50mmol/L,Mg0.979mmol/L)。
(2)4%枸橼酸钠200-220ml/h。
调整幅度:
5-10ml/h。
建议加入枸橼酸钠200ml/h。
(3)置换量以2L-3L/h为宜。
(4)1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠,4%枸橼酸10ml相当于7ml5%的碳酸氢钠。
(5)碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整:
以枸橼酸输注速度200ml/h为例,置换量2L:
5%NaHCO325ml/h;置换量2.5L:
5%NaHCO355ml/h;置换量3L:
5%NaHCO385ml/h。
(6)一般不需补充离子钙,若游离钙进行性下降,应警惕枸橼酸中毒,应立即停用枸橼酸,改用其他方式抗凝。
若血液净化前游离钙<0.95mmol/L,下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。
(7)10%KCl8-12ml/4
(8)对于严重低氧血症(PO2<60mmHg)、组织灌注差(大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg)和肝功能障碍(TB>正常值2倍)患者禁用枸橼酸抗凝,严重低钙血症(透前游离钙<0.75mmol/L)的患者应在治疗前缓推10%葡萄糖酸钙20-30ml。
高钙血症(透前游离钙>1.5mmol/L)不应使用1号液抗凝。
(9)若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L,不能一味调整枸橼酸含量(<240ml/h),可以减少血流量以达到抗凝效果(100ml-180ml/min),但会影响CRRT疗效。
2号液配置方式:
以3L基础液+枸橼酸钠为例:
(10)无钙和镁的基础液(②号液)3000ml
(11)4%枸橼酸钠140-190ml/h。
调整幅度:
10ml/h。
建议加入枸橼酸钠190ml,Na浓度为135mmol/L。
若枸橼酸钠为140ml,Na浓度为126mmol/L,少尿的患者易出现血呈酸性。
若患者低Na难以纠正,可以在置换液中加入10%NaCl10ml/3L。
(12)10%葡萄糖酸钙24-26ml/h。
建议26ml/h,调节幅度:
1ml/h。
(13)2.5%MgSO42ml/3L
(14)5%NaHCO380-90ml/h。
pH值大约在7.4。
调节幅度3ml/h。
建议85ml/h。
(15)10%KCl6-10ml/3L
注意事项:
(1)开始透析后2h要查血气,注意pH值和游离钙浓度。
游离钙浓度应控制在0.95-1.05,不能低于0.9mmol/L。
(2)不适用于严重低氧血症(PO2<60mmHg)、组织灌注差(大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg)和肝功能障碍(TB>正常值2倍)患者。
(3)若血管通路出血不畅或受翻身和咳嗽的影响较大则容易发生凝管,因为枸橼酸钠加入置换液中,所以置换液泵一旦停止则很快会发生凝血。
(4)可以用枸橼酸抗凝剂置换液纠正低钠血症,纠正不宜太快24h内<12mmol/L。
(5)枸橼酸抗凝使用时间过长(持续时间>96h)需警惕代谢性碱中毒。
如出现,可减少枸橼酸和5%碳酸氢钠的用量,与此同时可能影响抗凝效果(滤器后游离钙可能升高),必要时更改抗凝方式(低分子肝素)。
(6)对于高凝状态的患者,如心功能不全、急性重症胰腺炎、高脂血症等,可采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素联合抗凝(1500/150u/h-2500/250u/h)。
标准处方:
枸橼酸钠抗凝
1号液:
治疗模式:
CVVH
置换液:
1号液(4L/袋)
血液滤过器:
L及M型滤器(贝朗)或AN69滤器(金宝)
置换液速度:
2000ml/h,前稀释或前后稀释。
超滤:
250ml/h
治疗时间:
10h
超滤总量:
2000ml
4%枸橼酸钠浓度:
220ml/h
10%KCL:
10ml/4L
5%NaHCO3:
20ml/h
备注:
上机2h、6h查外周及滤器后血气,q4-6h查血气
2号液:
治疗模式:
CVVH
置换液:
2号液(3L/袋)
血液滤过器:
L及M型滤器(贝朗)或AN69滤器(金宝)
置换液速度:
3000ml/h,前稀释或前后稀释。
超滤:
250ml/h
治疗时间:
8h
超滤总量:
2000ml
4%枸橼酸钠浓度:
190ml/h
10%KCL:
10ml/3L
5%NaHCO3:
85ml/h
10%葡萄糖酸钙:
24ml/h
25%硫酸镁:
2ml/3L
备注:
上机2h、6h查血气,q4-6h查血气
枸橼酸抗凝应用于SLED
治疗模式:
SLED
置换液:
无
透析液:
A液(无钙透析液)+B液(碳酸氢钠)
血液透析器:
一次性透析器(低通或中通,不推荐高通)
透析液速度:
200ml/h
血流量:
150-180ml/min
超滤:
250ml/h
治疗时间:
8h
超滤总量:
2000ml
4%枸橼酸钠浓度:
130ml/h
10%KCL:
8ml/h(静脉壶泵入)
10%葡萄糖酸钙:
40ml/h(静脉壶泵入)
备注:
上机0h查外周血气,2,6h查外周及回血端(透析器后)血气。
枸橼酸抗凝应用于IHD
治疗模式:
IHD
置换液:
无
透析液:
A液(无钙透析液)+B液(碳酸氢钠)
血液透析器:
一次性透析器(低通或中通,不推荐高通)
透析液速度:
300ml/h
血流量:
180-200ml/min
超滤:
500ml/h
治疗时间:
4h
超滤总量:
2000ml
4%枸橼酸钠浓度:
130ml/h
10%KCL:
10ml/h(静脉壶泵入)
10%葡萄糖酸钙:
50ml-60/h(静脉壶泵入)
血浆置换
适用于:
DIC、中毒、肝衰竭、TTP等情况
置换量:
一般置换新鲜冰冻血浆2000-3000ml
计算公式:
病人的血浆量=(1-Hct)×(b+体重×c),(b男1530女
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