胸廓出口综合征胸廓出口综合征的症状胸廓出口综合征治疗专业知识.docx
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疾病简介胸廓出口综合征(thoracicoutletsyndrome,TOS)是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。
又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等,是指胸廓上口出口处,由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。
本病是肩臂痛的常见病因之一。
疾病病因一、发病原因胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带、骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起。
临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚,从而引起神经血管束的压迫症状。
经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员,长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员,老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。
压迫神经和/或因管的原因有异常骨质,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折,肱骨头脱位等情况。
此外有斜角肌痉挛、纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。
此外上肢正常动作如上臂外展,肩部向后下垂,颈部伸展,面部转向对侧,以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小,神经和血管受压迫的程度加重二、发病机制锁骨下动脉及臂丛神经由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。
颈腋通道被第一肋分为两部分:
近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙;远侧为腋窝。
斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成,锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢,锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。
在正常情况下,这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状,但在某些先天性发育异常:
如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。
一些非先天性发育异常的病因:
如外伤引起胸廓出口周围结构的改变;或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。
按胸廓出口、颈腋通道中各种不同结构引起对血管神经的压迫,胸廓出口综合征又可分为前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁间隙综合征及第1肋综合征等。
这些综合征临床表现基本相同,常难以区分,而以上各种因素如颈肋,第1肋发育不全、肋锁韧带、斜角肌等造成的压迫都是将锁骨下动、静脉或臂丛神经压向第1肋,因此如在非手术治疗效果不显著的情况下,只要将第1肋切除,90%以上的压迫症状均可消失。
胸廓上口上界为锁骨,下界为第1肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。
上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。
锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。
斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖(已切除锁骨)症状体征一、症状根据神经、血管或两者是否受压及其程度表现各异。
据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定,一般可以明确诊断。
神经源性的症状主要是压迫臂丛神经引起,较血管受压的症状更常见。
绝大多数患者疼痛和麻木感是主要的症状,运动无力和小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%。
症状通常出现在尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。
疼痛的通常发生在颈肩部,也可累及前臂和手。
疼痛和麻木的症状可因过度用力伴有上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。
体格检查多无异常发现。
部分患者前臂和手的内侧感觉异常和麻木,小鱼际肌和掌间肌萎缩出现第4、第5手指挛缩。
在胸廓出口综合征的上型,臂丛的C4、C5神经受到压迫,疼痛通常发生在三角肌和上臂的侧面。
疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。
累及臂丛的C7、C8将引起正中神经在示指和中指的症状。
在胸廓出口综合征病症中由于颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状。
在某些患者疼痛是不典型的,累及前胸部和肩周区域,甚至出现假性心绞痛的症状。
这些患者的冠状动脉造影正常,但当尺神经传导速度低于48m/s时,强烈提示胸廓出口综合征的诊断。
而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。
动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳,疼痛的症状通常是弥漫性的。
部分患者出现雷诺现象,通常是单侧的,并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。
不同于雷诺病的双侧和对称的发作,此外雷诺病多因冷和情绪激动而诱发。
胸廓出口综合征的患者通常对冷敏感,症状包括突然感到一个或几个手指冷和发白,然后慢慢变为发绀和持续麻木感。
出现血管受压的症状通常是动脉永久性血栓形成的先兆。
动脉闭塞通常发生在锁骨下动脉,手指常常表现为持续发冷、发绀、发白。
在肩胛区扪及明显的动脉搏动,通常提示锁骨下动脉有狭窄后的扩张或动脉瘤形成。
较少见的症状还有静脉阻塞或闭塞的症状,表现为臂部疼痛疲劳,伴肢体肿胀、发绀和水肿,可出现肩周前胸侧支静脉扩张,在体格检查时,存在静脉血栓可以发现腋静脉张力中等程度增高,在静脉行程上可以看到网状结构。
侧支循环的建立后逐渐消退,侧支不能够充分代偿时,症状可以重复出现。
典型的动脉型和静脉型TOS诊断常不困难。
当锁骨下静脉阻塞,肢体远端肿胀、无色、静脉怒张,对侧肩部伴行静脉扩张。
多普勒检查及静脉造影可确诊。
对动脉型TOS,非侵入性血管检查及动脉造影具有重要价值。
神经受压的临床表现已如前述。
1、诊断要点:
根据顾玉东的归纳,诊断要点如下。
患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩,并有下述情况之一者,均可诊断为胸廓出口综合征。
(1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。
(2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。
(3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。
(4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。
(5)特殊试验阳性者。
(6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。
2、胸廓出口综合征的临床诱发试验下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断:
(1)Adson试验或斜角肌试验:
Adson在1951年提出。
这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌,减少斜角肌间隙,增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。
检查的方法是病人坐位、深吸气,然后屏住气,颈部伸直,将头转向检查的一侧,上肢处于向下、向后位,医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。
脉搏减小或消失为阳性,提示有压迫存在。
(2)肋锁试验(军姿试验):
双肩向下,向后垂肩,患侧向前挺胸、抬头。
这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨,肋锁间隙变窄,可能造成对血管神经束的压迫。
检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。
(3)过度外展试验:
当上肢过度外展达到180°,血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头,同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。
如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等,均提示有血管神经束的压迫。
(4)Allen试验:
患者的肘部向上头部屈曲90°,掌心向前,肩部水平位,嘱患者将头部转向对侧,桡动脉的脉搏消失为阳性。
(5)3min举臂运动试验:
诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。
病人取坐位,前臂外展90°肘屈曲90°。
嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。
正常人除轻度疲劳外无任何症状。
有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳,逐渐手麻,进行性臂肩部疼痛,在试验的3min内常致举起的手自动落下。
(6)双臂交叉抬举试验此试验用于已有临床症状表现的病人,病人坐位,双臂交叉胸前,检查者握住病人的肘部,向前上举到极限,保持这一姿势30s或更长,这一检查的阳性体征表现为:
脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加,神经征象有:
麻木、刺痛、疼痛等不适感,表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。
3、肌肉强度检查大多数三头肌弱,二头肌强,反射正常。
可与颈椎间盘脱出、关节周围炎、滑囊炎、腱鞘炎、关节囊炎、腕管综合征作鉴别。
4、颈椎和胸部X线照片及血管造影等均有助于诊断和鉴别诊断。
用药治疗一、西医1、治疗对早期胸廓出口综合征患者,可通过休息和适当的体位来治疗。
即患者应避免重体力劳动,将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位,有利于使臂丛神经处于放松位。
颈椎牵引对部分患者有较好的疗效,作者认为可能是在牵引体位时颈部肌肉放松,减轻了对臂丛神经的压力。
(1)保守治疗适用于症状轻和初发病人,方法有:
a.封闭疗法:
对颈部不适显著者可给予颈部压痛明显点局部封闭。
用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封闭痛点,每周1次,连续4~6次。
同时可给予神经营养药物,如维生素B1、B6及甲巯咪唑(他巴唑)等药物。
封闭方法:
患者取坐或卧位,头转向对侧,在锁骨上2.5cm胸锁乳突肌锁骨头后缘处,嘱患者深吸气憋住,以确定前斜角位置,然后用细针垂直刺入0.5cm左右,回抽无血及气泡即可注入药物。
左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内,每周1次,3~5次为一疗程。
局部肌肉有劳损史者效果明显。
b.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。
c.理疗:
锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。
d.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。
(2)手术治疗:
许多胸廓出口综合征的患者当尺神经传导速度大于60m/s,通过保守治疗能使症状改善。
但当患者的尺神经传导速度低于这个数值时,或经过物理治疗没有改进或进一步的降低,仍然有血管神经束压迫症状时需要外科手术治疗切除第一肋和矫正其他异常结构引起压迫的原因,以达到缓解症状的目的。
手术治疗适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。
手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。
如果已有神经血管压迫征、神经刺激征,即使程度较轻但以后一定会逐渐加重,应取手术治疗方能永久纠正解剖异常,消除引起神经血管症状的基本原因,以免肌肉萎缩、肢体水肿、静脉血栓形成、动脉缺血、动脉瘤或栓塞形成。
手术适应证由于压迫臂丛或血管经过保守治疗仍有胸廓出口综合征的症状的患者,感觉或运动功能的病史大于3个月并持续存在或进一步加重,尺神经或正中神经传导速度明显延长。
这是一项特殊的可信赖的并且可重复的客观指标。
其他适应证还包括经过保守治疗不能缓解的不典型胸痛并已除外冠状动脉疾病和食管、肺疾病,持续存在交感神经活动增强的症状、锁骨下动脉持续狭窄或梗阻、腋一锁骨下静脉血栓形成。
①第1肋切除胸廓出口综合征的手术治疗包括:
切除第1肋,松解锁骨下动脉和静脉的压迫、松解肋锁韧带、在第1肋的止点上切断前斜角肌和中斜角肌,松解颈7、颈8和胸1神经根及臂丛的中下部分。
第1肋切除的方法包括:
Clagett1962年报道的经后路胸改途径第1肋切除术,Falconer和Li1962年介绍的经前路第1肋切除术,Roos1966年介绍的经腋路第1肋切除术。
交感神经切断可以与这种手术同时进行,其主要适应证是患者同时伴有多汗、反射性交感神经源性萎缩、交感神经性持续疼痛综合征、雷诺现象或疾病,其他如灼痛综合征。
A.经腋路手术方法:
RoosDS认为经腋下径路是最安全、最容易和最满意的手术方法,它可以完全去除第1肋,较少复发,同时对颈7、颈8、胸1神经根,臂丛的下干解压。
去除第1肋不需要像后路途径一样分离过多的肌肉,不需要像前路手术途径那样牵拉臂丛。
能够松解锁骨下区的所有解剖结构,不易损伤血管神经束,并且术后恢复迅速,切口隐蔽,具有较好的美观效果。
经腋下径路的另一优点是可同时行颈肋切除与胸小肌腱切断术,以及锁骨下静脉血栓摘除术,但此径路对于有明显动脉瘤同时需行切除移植和血管再建术者相当困难。
a.麻醉方式:
这种手术通常需要气管插管全身麻醉,全麻的好处还在于可以使用肌松剂使肌肉充分松弛,利于上肢的牵引,达到充分暴露和避免神经血管束的损伤,在切除第1肋的时候,一旦发生胸膜破口,由于患者处于全麻机械通气的状态,不会出现严重的呼吸困难情况。
b.体位:
患者侧卧,患侧在上,上肢外展90°,前臂包裹通过高于头
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