医疗质量管理计划措施.docx
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医疗质量管理计划措施
2015年医疗质量管理计划、措施
一、本年度医疗质量管理工作重点:
(一)依法执业,执行技术准入制度,加强医疗活动的执业管理。
1.医疗机构按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
2.卫技人员持证上岗率达100%,并按照执业类别和专业技术资格依法开展诊疗活动。
组织医学院校毕业生岗前培训,在无执业资质前一切诊疗活动必须由执业资质的卫技人员带教,书写的医疗文件必须由相应执业资质的卫技人员审签,确保医疗文件具有法律效力。
3.至少每半年一次对卫技人员进行医院管理常用法律法规的培训、测验,通过培训使医务人员执行医院管理相关法律法规,做到依法执业,规范医疗行为,维护医患双方合法权益。
4.每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验,做到各项诊疗护理技术操作常规规范化,进一步提高诊疗质量。
5.严格执行《江苏省医院手术分级管理规范(暂行)》及《江苏省临床各科手术分类(暂行)》的通知精神,开展丁类手术。
(二)加强医疗质量管理,进一步提高诊疗质量,满足伤病员的医疗需求,年度内无医疗事故、重大的医疗差错发生。
1.加强医疗安全教育,坚持以预防为主,增强医务人员的服务意识和工作责任心,提高医疗质量,采取切实有效措施,防范医疗事故差错的发生,确保医疗安全。
1认真执行《医疗事故处理条例》及其配套文件,落实中心制订的“医疗事故、差错的防范措施及处理预案”。
2组织职工进行《侵权责任法》、《投诉管理办法》、病历书写规范的学习,参与率达100%;建立健全医疗纠纷评析制度、医疗事故责任追究制度,落实“首诉负责制”。
3重点抓好医疗质量十二项核心制度的落实,核心制度执行率100%。
4严格执行中心工作制度、各级各类人员职责。
落实院部制订的门(急)诊病员医疗管理规定和急、危、重病员医疗管理规定,加强重点病人、重点环节的管理。
2.抓好急诊室规范化建设,严格执行急诊室规章制度,确保24小时绿色通道顺畅,最大限度地满足患者急诊、急救的医疗服务。
3.规范医疗文件的书写质量,书写合格的处方、门诊病历和甲级病历。
1门诊处方书写合格率98%。
进一步学习、掌握《江苏省医疗机构处方评价标准》,凡25条中存在问题之一者,为不合格处方。
▲处方前记中各栏目要求不缺项,门诊者床号栏目划“—”、自费者单位栏目书写详细地址、个人编号栏目划“—”、临床诊断书写规范、症状不能代替临床诊断、疾病名称书写规范化。
▲处方正文中书写要求:
药品名称一律使用中文、书写药品通用名;药品剂型、规格、单位、用法(剂量、用药途径、用药次数)均需书写准确、清楚;字迹务必端正,不越格、越位,不得涂改,如有修改处要求在错误处划二条平行横线,保留原来字迹,在旁边书写正确文字,然后签全名并注明日期,一组医嘱修改只需一次签名并注明日期;使用需进行皮试的药品,在处方正文右上角书写相关药物皮试医嘱,护士人员根据医嘱规范皮试质量,准确判定皮试结果盖章、签名并注明时间;正文中不能书写“大换药×2次、雾化吸入×3次、一次性针筒5ml×2只…”类似文字。
▲处方后记书写要求:
医师签名、调配与核对人员签名、审核与发药人员签名必签全名,字迹端正,不能他人代签名;调配与复核人员双人签名;规定相关专业执业资格人员签字。
▲合理用药要求:
临床诊断与药品的适应症符合;药品间无配伍禁忌;单张处方<5种药品,同类药品<3种,杜绝开搭车药;药品使用必须按照药品使用说明书;急诊处方3日用量、普通处方7日用量、慢性病或特殊情况适当延长天数需说明;按《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》要求,做到合理使用抗菌药物。
2门诊病历书写合格率≥90%。
进一步学习、掌握《门诊病历质量评定标准》,凡12条中一项不符合要求,即属于不合格门诊病历。
▲通用门诊病历一定盖本中心蓝色印章,如急诊病人要在门诊病历上书写本中心名称,病历就具有法律效力,非则不利于举证。
▲持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,就视作初诊患者并按初诊门诊病历书写要求书写门诊病历。
▲临床上规定做皮试的药物,门诊病历上需盖相关药物皮试结果的印章或记录皮试结果。
外院使用青霉素、头孢菌素类药物,来中心继续治疗,必须重新做相关药品的皮试。
▲主诉要完整(症状+部位+持续时间);主诉与现病史紧密结合。
▲现病史重点突出本次患病的日期、主要症状、诊疗情况与疗效。
▲体格检查重点记录阳性体征及有助于鉴别的阴性体征;急诊患者必须有生命体征、意识、诊断、抢救等记录。
▲根据患者的病情,该查的实验室及器械检查做到必查,为临床提供诊断依据及判断治疗效果。
▲三次不能诊断的应及时请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;病情需转诊的及时转诊。
▲本中心日间病房补液观察病员为主,按《江苏省病历书写规范》第四版要求,加强复诊病历的书写内涵质量,着重记录原来阳性体征的变化和新阳性体征的发现;需补充的辅检项目。
▲加强自我保护意识,杜绝病员就诊不书写门诊病历。
3住院病历甲级病历率>90%,无丙级病历。
进一步学习、掌握《无锡市住院病历质量判定标准》的要求,要求医务人员做到减少轻度缺陷、避免中度缺陷、杜绝重度缺陷,从以下方面提高住院病历书写的内涵质量:
▲字迹端正、不涂改、不模仿他人或代替他人签名。
▲病案首页规范管理率100%:
病案首页的所有信息逐项认真填写,做到有问必答,如栏目中没有可写内容的用“—”表示;按要求填写母子项栏目;出院主要诊断选择正确。
▲病史:
主诉与现病史紧密结合;记录疾病发生、发展变化过程及诊疗情况;有鉴别诊断资料及重要的阴性症状。
▲查体:
详细记录主要阳性体征,不遗留有鉴别诊断的阴性体征。
▲诊断:
诊断确切、依据充分;主次排列规范;其他主要疾病不误诊、漏诊。
▲病程记录:
(重点部分)
a.首次病程录在患者入院后8h内完成;按病例特点、入院(初步)诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划要求书写;对待诊、待查病历必须有诊断讨论;住院医师书写的首次病程录有主治以上医师审签。
按四版规定时期书写病程录。
b.主治医师查房记录对新入院、重危、诊断未明、治疗效果差的病人重点检查、讨论及审签。
c.科主任或副主任医师以上人员查房记录对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。
d.病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。
e.实验室及器械检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。
f.更改重要医嘱的理由记录;重要治疗措施的记录。
g.抢救病人的抢救记录。
h.治疗措施正确、及时、合理,不耽误抢救与治疗。
▲按要求做好入院后、出院前医患沟通工作。
特殊检查(治疗)同意书签署需患者(近亲属)签字;病危患者有书面病危通知书。
4认真实施《江苏省部分常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》,做到诊疗疾病合理率100%。
4.检验、病历参加市级质控,质控合格率≥90%。
(三)根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗器械质量管理规定(试行)》的要求,加强药械使用质量管理工作,确保用药用械安全。
1.药事管理委员会组织健全,定期开展活动。
2.执行药品、耗材采购、保管、调剂等相关规定。
1药库面积小,但必须实行分类管理,药品应分品种存放;药品与非药品、内服药与外用药分开存放;实行色标管理。
2加强药品的养护,药品养护人员应根据药品的周转情况,对储存的药品定期进行养护和检查,建立养护检查记录;发现药品有问题,应采取有效措施予以处置;每天上、下午对药房、药库一次巡视,认真做好温、湿度记录,发现温、湿度异常,立即采取措施进行调节。
3按照二类精神药品管理要求,做到二类精神药品“五专”管理,掌握二类精神药品使用指征,合理使用二类精神药品。
4组织卫技人员《抗菌药物临床应用管理规范》的学习,掌握抗菌药物临床应用的原则及联合应用指征,做到合理使用抗菌药物,提高抗感染治疗水平。
5执行药品不良反应报告制度,做好药品质量的监测、评价及报告工作。
3.加强一次性医疗用品的管理,对一次性无菌器械的采购,必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证,非同一批号的一次性无菌器械,必须索取检验合格证;健全一次性无菌器械验收制度,严格执行并做好记录,采购记录内容包括:
购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等;使用过的无菌器械必须按规定毁形、零部件不再具有使用功能,经消毒无害化处理,不得重复使用无菌器械,根据要求做好记录,按医疗废物分类收集,由市医疗废物处置单位集中处理。
4.对所用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养并建立档案(包括院部及科室均建立档案)。
(四)加强卫技人员在职继续医学教育工作的管理,营造一个卫技人员认真在职继续医学教育的氛围;熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能;学习国内外医学发展新动态,拓宽知识面;学习医学新理论、新知识和新技能,提升卫技人员整体业务素质。
1.制订职工在职继续医学教育工作计划、措施,认真落实继续教育学分管理办法,做到年度继续教育考核合格率达100%。
2.卫技人员年度外出至上级医院参加三个月以上进修,进修率>5%。
3.开展全科医师规范化培训。
4.按规定参加中心管理人员、骨干医师、全科医生、社区护士培训,培训完成率100%。
5.护理管理人员培训参加率30%以上。
6.院部每季度组织一次卫技人员三基知识测验,三基知识测验参与率达100%、合格率100%(80分为合格)。
二、工作质量指标:
(一)医疗康复部工作质量要求
⑴门(急)诊科室工作质量要求:
1.门诊处方书写合格率98%。
2.门诊病历书写合格率90%。
3.门诊日志登记率≥90%;35周岁以上病员首诊测血压登记率100%;慢六病按要求记录。
4.实验室及器械检查申请单按四版要求书写完整、字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。
5.首院、首科、首诊负责制执行率100%。
6.会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。
7.差错事故有登记,认真做好医疗差错、事故的防范,做到年内无医疗事故和严重医疗事故差错发生。
8.法定传染病报告单书写规范、及时,漏报率0.
9.常规消毒灭菌合格率100%;无菌操作执行率100%。
一人一板一表执行率100%;院内感染率≤7%;按《医疗废物管理条例》要求,认真做好医疗废物的分类处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
10.三基考核合格率100%。
⑵医技科室工作质量要求:
1.各项检查有原始记录,记录内容完整、清楚。
2.报告单书写规范、完整、清楚、及时、无遗失。
3.检查结果准确,无漏查、差错。
4.设备保持完好状态,维修及时,有登记。
5.差错事故有登记,无医疗事故和严重医疗差错事故发生。
6.放射科甲级片率≥40%。
7.B超检查阳性率≥60%;严格执行“两禁止”规定。
8.检验科检验参加市级质控,质控质量合格。
9.院内感染率≤7%,做好医疗废物的分类收集、处置。
医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
10.三基考核合格率100%。
⑶病区工作质量要求:
1.处方书写合格率98%。
2.门诊病历书写合格率90%。
3.住院病历甲级病历率90%,病历书写中杜绝重要缺陷(丙级病历)。
合理检查、合理用药、合理治疗三合理符合率100%。
4.实验室及器械检查申请单按四版要求书写完整、字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。
5.会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%;转诊率≤3%。
6.交接班记录内容完整、重点突出,要求新入院病人、危重病人、病情变化病人每日交接班,危重病人做到床边交接班。
医师交接班簿应天天登记,不能中断。
经治医师如当天无交班内容,应在交班簿上写明:
“本班无特殊交班”;值班医师对经治医师交接的每个病人都要作接班记录,如接班后病人病情无特殊变化的,应在接班一栏写明“本班无特殊变化”或“本班无特殊处理”,不得留有空白。
7.法定传染病报告单书写规范、及时,漏报率0.
8.出、入院诊断符合率≥95%。
9.常规消毒灭菌合格率100%;无菌操作执行率100%;一人一板一表执行率100%;院内感染率≤7%;按《医疗废物管理条例》要求,认真做好医疗废物的分类处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
10.临床用血、特殊检查(治疗)的病员同意书签署率100%。
11.差错事故有登记,年度内无医疗事故和严重医疗差错发生。
12.三基考核合格率100%。
⑷护理工作质量要求:
1.护理三基理论、操作合格率100%(理论合格分为80分;操作合格分为90分)。
2.基础护理合格率100%(合格分为90分)。
3.特护、一级护理合格率90%(合格分为90分)。
4.护理措施落实率100%。
5.健康教育覆盖率100%。
6.护理文件书写合格率100%。
7.消毒灭菌合格率100%;无菌操作技术合格率100%;一人一针一筒执行率100%;一次性医疗用品毁形率100%;高危科室每日一次空气消毒,每月一次空气培养,有记录,菌落数在正常范围;年褥疮发生率0(特殊情况例外);院内感染率≤7%;按照《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
8.急救药品、器械完好率100%。
9.护理工作台帐、管理制度健全。
10.差错事故有登记,年护理事故发生0,无严重护理差错发生。
⑸妇科工作质量要求:
1.门诊处方书写合格率98%。
2.门诊病历书写合格率90%。
3.门诊登记率90%。
4.实验室及器械检查申请单按四版要求书写完整、字迹清楚、术语确切、语句简明扼要,无涂改。
5.常规消毒灭菌合格率100%;消毒液定期更换,有记录;无菌操作技术执行率100%;一人一板一表执行率100%;一次性医疗用品毁形率100%;院内感染率≤7%;按照《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
6.规范母婴保健服务,提高母婴健康水平。
广泛宣传“母乳喂养好”,做到保护、促进、支持母乳喂养。
7.差错事故有登记,年度内无医疗事故、严重差错发生。
8.三基考核合格率100%.
⑹药剂科工作质量要求:
1.认真地学习、执行新药品管理法,加强药品管理工作,做到用药安全、有效、经济,保障人民身体健康。
2.按照《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗器械质量管理规定(试行)》的要求,加强药品、医疗器械使用质量管理工作,确保用药、用械安全。
①药事管理委员会运作正常,指导、监督、科学管理药品和合理用药;审核拟购入药品引进的规则、评审工作;定期分析本中心药品使用情况,组织评价所用药物的临床疗效与安全性,提出淘汰药品品种的意见等。
②严格执行进药审批制度和药品入库验收制度。
③准确划价、调配、配方、统计与盘点,盘点误差率﹤2‰。
a、处方合格率98%,做到调配、核对人双签字。
b、调配处方做好核对,不得擅自更改或代用;对配伍禁忌或者超剂量的处方有权拒配,必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。
c、配方时严格执行“四查十对”制度:
查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法、用量;查用药合理性,对临床诊断。
④药品管理实行“四定”:
定点、定位、定规格、定单价。
⑤无假、伪劣药品;无失效、霉变、虫蛀、走油等现象。
6加强药品的养护工作,做好药品养护的记录。
7认真执行《麻醉、精神药品管理办法》,加强第二类精神药品的管理,做到专人、专帐、专柜、专用处方。
8贯彻执行《江苏省医院抗感染药物使用管理规范(试用)》,做到合理使用抗感染药物。
9加强用药安全教育,做好药品不良反应报告。
10按照无锡市卫生局关于一次性医疗用品的管理规定,加强一次性医疗用品的管理。
对一次性医疗用品的采购,必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证,非同一批号的一次性医疗用品必须索取检查合格证。
健全一次性无菌器械验收制度,严格执行并做好记录,采购记录内容包括:
购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。
使用过的无菌器械必须按规定毁形,按要求做好记录,按医疗废物分类收集,由市医疗废物处置单位集中处理。
3.做好医疗器械的定期检查、校验、维修、保养并建立好院部及科室档案。
4.报损率〈4/万。
5.差错事故有登记,无医疗事故和严重医疗差错发生。
6.三基考核合格率100%。
三、措施
1.健全院科二级医疗质量控制小组,认真实施院科二级质量管理,不断提高医疗质量。
2.加强职工医疗质量管理重要性教育,个个树立“质量第一”、“安全第一”、“病人第一”的观念,人人积极参与医疗质量管理工作。
3.认真地落实中心工作制度与各级各类人员职责,重点抓好首院首科首诊负责制、值班与交接班制度、会诊制度、查对制度和二、三级查房制、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范与管理制度、技术准入制度等医疗质量管理十二项核心制度的落实。
4.抓好各项诊疗护理操作技术规范化,进一步提高诊疗质量。
5.加强医疗安全教育,严格执行医疗事故差错的防范措施,加强重点病人、重点环节的管理,确保安全医疗。
6.继续实施“五个三”管理工作:
病人对自己的疾病诊断明白,对治疗原则和对自己支付的费用明白;护士做到入院宣教到位、三查七对到位和心理护理到位;医生做到对病情掌握正确、对病人解释正确和各项制度执行正确;医技人员做到执行时间规范、操作技术规范和报告书写规范;病历书写要求治疗方法与病情符合、病情记录与医嘱符合、记账与医嘱符合。
改善医患关系,为病员提供优质服务,让病员放心、满意。
7.制订医疗质量奖励规定,认真实施中心绩效考核方案,激励医护人员对医疗质量自我控制的意识,防范医疗风险,保障人民身体健康。
绩效考核内容:
医德医风指标10分、效率指标10分、质量指标50分、满意度指标20分、继续教育指标10分。
绩效考核等次系统设定:
优秀:
95分以上,按照中心平均绩效的1.2系数发放奖励性绩效;
合格:
90分以上,按照中心平均绩效的1.0系数发放奖励性绩效;
不合格:
90分以下,根据得分情况按照中心平均绩效的分值系统发放奖励性绩效,如考核得分为70分,则按照中心平均绩效的0.7发放奖励性绩效。
8.加强职工在职继续医学教育,抓好卫技人员的三基学习,提高卫技人员的整体业务素质。
2015年8月10日
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