ICU如何做一名医师.docx
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ICU如何做一名医师
»常见的就是常见的,不要先想那些少见的(情况)
»永远不要想:
万一没事儿呢?
万一这次出不了错呢?
»如果你是一个锤子,全世界在你看来都像是钉子
»药物所具有的副作用,可以包含很多方面,其中有些可能是我们并不知道的
»如果你写出来的字(医嘱,剂量等),让人看不清楚,念不出来,你还是别写了,这些和我们的质量是有关系的
»那些“有可能被误解“的内容(医嘱),往往真的就会”被误解“
»对护士好,护士就会对你好,对护士不好,护士会让你“死”得很惨
»当你不知道该怎么做时,你就什么都别做
»从来没有一个器官,可以只这一个器官衰竭,而不影响其他器官。
这对ICU医生尤其如此,因为我们强调的就是各个器官之间的相关性
»千万不要以为我们什么都知道,在病人身上,有些东西我们不知道就是不知道
»当我们说”我们不知道病人恶化的原因“,即便病人现在可能已经好转,实际上就是在提醒大家,病人随时有可能再度恶化
»一定要让我们的治疗越简单越好
»你既然说不清用这个药有什么用,那就别用
»永远问自己:
我现在在治什么?
除了现在已经知道的,我还有什么情况是不知道的?
»永远不要忘记体格检查
»我们治疗的是病人,而不是治一个数字
»我们总是希望我们知道所有的事,但实际上我们很多的事情不知道
报告谈不上。
首先得谢谢院长,谢谢院长这个是必须的,谢完院长之后呢,要跟大家说的是,给我这个题目呢,我呢,是觉得这种题目太沉重,这种题目都是像孙院长可能有资格讲这个,应该是这样年资的人去给咱们讲怎么当医生,刚才贾院长在说,还要什么职业规划,没那么复杂,实际上大家一听就知道了,杜斌是在逗大家玩呢,实际上想说的是,我自己一些想法。
我们大家都是医生,而且大家都是三级医院的医生,所以,我们都会去读一些文献,我自己推荐的,如果你们大家以前不太读 BMJ 的话,我有点想推荐大家,多读读 BMJ,BMJ 挺好玩儿的,有好多特别有意思的文章,其中,今天开场白是第一个有意思的文章。
这人呢,想做这么一个研究:
是外科大夫好看?
还是内科大夫好看?
怎么办呢,就找了12个外科大夫的相片,12个内科大夫的相片,6个电影演员,曾经演过大夫的,这个大家都知道,乔治克鲁尼,对吧,在《ER》里演的,然后就把这些照片混在一起,给受试者,你去看,去评分。
大家可以看下头,身高不是按这评的,身高是他们自己报的,我是外科大夫,我身高1米62,他是内科大夫,他身高1米89。
底下这儿写的是Goodlookingscore,是每个人看着这照片给评个分,好看还是不好看,评分越高越好看,评分越低就越不好看。
结果就发现,中间那个好像身高也差点儿,看着也有点儿猥琐,中间那是谁呀?
中间是内科大夫;左边这是外科大夫,身高也高一些,评分也好看一点儿;当然,乔治克鲁尼,他们的评分当然是最高的,最好看的。
所以大家(可以)先想一想,如果是外科大夫里的内科大夫或者内科大夫里的外科大夫,那我们到底评分应该是在哪?
这是逗大家玩儿的。
那,我自己呢,是说,进到我们科里的这些进修大夫,我愿意在最开始的第一堂课给他们讲一些这些东西。
这东西是哪来的呢?
是一个人叫PaulMarik, PaulMarik在危重病这个圈里面是比较有名的,他现在应该是JohnsHopkings,就是约翰.霍普金斯医院的ICU的主任,当然他以前当过其他医院ICU的主任,他写过一本书叫做《Evidence-BasedCriticalCare 》,handbook,他在这本书当中最后这段,在附录里面,有这么一段叫做Marik’sEvidence-BasedCommonsenseCriticalCareRules,我们字面的翻译就是,得有循证医学的这么一些原则,对吧,应该是这样翻译,那等会儿我要一一地跟大家说,大家就知道他到底是循证还是不循证。
比如第一条是,Don’tassumetheobvious,什么意思?
如果这东西很明显,你就不要再猜了,别再假设了,这(个病)人就是一个阑尾炎,你还假设、还鉴别诊断,说半天,说是不是胆囊炎,你有病呀?
没意思!
很明确的东西不要再想着把它搞得太复杂。
第二个是,Commondiseasesoccurcommonly,是常见的就是常见的,别想那些少见的。
然后,第三个是,Whendoingaprocedure,remembernaturealwayssideswiththehiddenflaw,或者这句话也可以理解成另外一个意思是,Ifsomethingcangowrong,itwill。
什么意思?
永远不要想,万一没事呢?
万一这次出不了错呢?
基本上这时候都会有问题。
第四个是,Justwhenyouthoughtthingscouldn’tgetanyworse,theywill,也是同样的意思,总是有可能事情会变的更复杂或变得更难办。
我曾经设想,把他所有的CriticalCareRules把这个EvidenceCommonsenseCriticalCareRules 每一个都用一个病例来讲,但是,不好意思,到现在为止没有凑全,但不管怎么样,有一个是可以用病例来说的,Co我们看这么一个病人:
女的,30岁,她是05年11月25号住院的,住院的原因是因为间断腹泻、发热一年多,然后呼吸困难3天进到了ICU。
实际上从她的病史上看,她是从04年的10月份、11月份,那时候就开始有低热,而且有腹泻,然后,辗转了多家医院,包括协和医院的感染科,最后的诊断是嗜酸细胞性肠炎,问号,肠结核,问号。
说实话,我虽然不是外科大夫,但我也不是内科大夫,我也闹不明白是什么,但是,这两个病我全不懂,但我只知道他一划问号,实际上说明,他是不知道这个病人是什么原因发烧和腹泻的。
但不管怎么样,过了两个月以后,这个病人开始高热,所以,事实上,这个病人是一个不明原因发热的病人。
然后,05年的3月份她就住到了一家医院,大家说得给她用营养呀,她因为吃的不好,所以一开始就试图给她胃肠营养,但是胃肠营养用的很不好,是因为只要一胃肠营养,这个女孩儿就恶心,吐,根本耐受不了。
所以大家说,不行,这样的话我们就得用胃肠外营养,胃肠外营养最好还是通过中心静脉,所以就给她放了一个中心静脉,给她做肠外营养。
又过了一个月,就开始血培养反复的阳性,在之前虽然大家也说,是不是感染性的疾病,是不是应该做血培养,应该找,但之前从来没有阳性过,再之后,就发现开始反复的血培养阳性,有过各种各样的G-杆菌,也有过真菌,医生就很积极,每次出来什么就打什么,结果发现效果都不好。
于是,这个孩子的母亲就有点儿着急了,她就给卫生部写了一封信,写给卫生部部长,当时的卫生部部长看了这封信之后,转给了北京市卫生局,北京市卫生局组成了一个专家组,结果专家组就说,应该想办法查。
结果呢,大家可以想象就去送了很多的检查。
其中,突然有一天,有一个血标本送到了军科院,回来的结果是这玩意儿,是叫“类鼻疽假单胞菌抗体强阳性”,大家终于高兴了,说我们查了这么半天,终于有一个东西了,所以就说照着这个假单胞菌打。
说实话,我不知道这是什么意思,我也不知道大家知不知道这什么意思,我敢打赌,绝大多数的老师不知道这是什么意思的,反正专家组就觉得应该是它,就开始打了,打了呢效果也不好,蛮有意思是,你看,05年11月18号的血培养是什么,是“放射形根瘤菌,两宫皮肤球菌,梭杆菌属”,梭状杆菌我是见过的,但前面那两个我是没见过的,这是什么玩意儿,谁也不知道这是什么玩意儿。
所以最后,鉴于这样的表现,专家组就下了一个诊断,诊断叫“肠源性感染”。
肠源性感染我们都知道,肠源性感染是说,肠道的屏障功能受到破坏,所以细菌和毒素就可以从肠腔里跑到淋巴循环,跑到血循环,所以就这样。
他的解释是什么呢,你看,她这么长时间没有用胃肠营养,所以胃肠粘膜的功能一定不好,屏障功能肯定是(受到)破坏,这样的话,肠道里的这些细菌、这些毒素就肯定频繁的入血,所以你今天培养(结果是)这个,明天就培养(结果是)那个。
这(个病)人的特点我刚才忘说了,这(个病)人特点是,每次抽血培养一定是阳性,每次阳性的结果跟前一次一定是不一样的。
所以怎么解释呢,就说是细菌移位。
所以,今天移位的是这个,明天移位的是那个,所以你就每天看的都是不一样的,有意思吗?
挺有意思的吧!
11月25号进到ICU,体温40.8°C,当时用的抗生素是特治星+甲硝唑,大家一定相信之前的抗生素鬼才知道是怎么调的,一塌糊涂。
然后怎么做了呢,把她导管拔了,当时有一个锁骨下静脉插管,拔了导管,外周血培养,4个小时报警,3平,平均在4个小时报警,是ESBL(+) 的产酸克雷白,锁骨下静脉插管的尖端也报警,也培养阳性,同样的东西。
然后我们去看他的体温。
好了,我们不是说她从一开始就是一个导管相关的感染,肯定是解释不了。
她一开始的腹泻、低热,又变成高热,一定有她的原因,但不管怎么样,我们一定知道现在40℃到41℃的体温,这时候,一定是合并了一个导管相关感染,这个不用鉴别诊断,马上就看得出来的。
所以,我觉得这病例蛮有意思的。
然后,到底肠源性感染的重要性是什么?
我觉得我同意它是重要的,但我不同意的观点是,我觉得它不是临床诊断,我觉得肠源性感染根本不是临床诊断。
为什么?
我们如果去请教那些做基础的老师,怎么诊断耗子出现肠源性感染了?
他们怎么做呢?
他们是这样:
拿这小耗子或是大耗子都无所谓,给它喂大肠杆菌,但是大肠杆菌需要有一条,是有同位素标记的大肠杆菌,给它喂进去,然后就开始折磨它,等到我相信它已经肠粘膜的屏障功能破坏了,它可能会有细菌移位了,我把它宰了,把肠子拿出来,把肠粘膜下的这些淋巴结拿出来,把淋巴结研碎了,去做培养,如果能够培养出大肠杆菌,而且同位素标记是阳性,这时候说明,它肠粘膜下的这个淋巴结里的这些大肠杆菌是来自于肠道的,所以说明它的通透性是有变化的,它出现了细菌移位。
这是临床诊断吗?
这不是吧。
临床咱们怎么才能诊断这个?
是永远不可能诊断的。
所以这不是临床诊断,在临床上,我们没有办法去诊断肠源性感染。
但有些老师会说,杜斌,肠源性感染多半是存在的,如果这(个病)人是肠源性感染,结果你漏诊,是不是会耽误病人?
是不是说明你水平很差?
我觉得,是不是水平很差,用不着靠这一个诊断来说明你水平高还是水平低,但无论如何,如果这(个病)人是肠源性感染,我觉得,如果我们漏诊,是不会给病人带来任何的风险的。
为什么?
我们知道,大家很多的老师都是外科老师,外科大夫对于感染最关心的是感染灶能不能清除,如果他是肠源性感染,他的感染灶在哪?
是整个肠道,可能清除吗?
清除不了。
你不可能把肠子切了。
所以我诊断它是感染灶和不诊断它是感染灶,你都不会去除它(这个)感染灶,对吧?
然后,你该用抗生素,没问题,即使我不诊断他/她是肠源性感染,我也会用抗生素,对吧?
所以,不会有问题。
有些老师可能会说,对不起,杜斌,我觉得不对,虽然我们去除不了这个原发的感染灶,肠道是不可能切除的,但是我如果怀疑他/她的屏障功能有问题,我这时候可以给他/她用胃肠营养,胃肠营养加上去以后,这(个病)人也许肠粘膜的屏障就会恢复。
的确如此不错,但是,我即使不诊断这(个病)人是肠源性感染,我仍然坚持一条,只要他/她能用胃肠,我就会加胃肠营养,跟你这还有差别吗?
就没差别了,对吗?
所以,我自己的理解是,如果这个人是肠源性感染,我漏掉了肠源性感染的诊断,是不会对病人的诊断和治疗以及预后产生任何的影响。
但是,像这样的一个病人,她不是肠源性感染,而我们误认为是肠源性感染,带来的风险是什么?
带来的风险不仅仅是抗感染,你的感染灶诊断错误,更重要的是,本来你可以去除感染灶,现在你不会去除它,是因为想法上你就认为他的肠道是感染源,你就不会再去找其他的感染部位,这个是最大的风险,而我们有足够的理由相信,有足够的理由相信,在那些导管感染的病人,如果你留着导管,是死亡独立的危险因素,所以啊!
回过头来,我们说,你为什么考虑这(个病)人是中心静脉插管的感染?
我们知道,我们在给医学生也好,在给住院大夫讲课的时候都说,只要导管留置3天以上,这个人发烧,导管永远是你鉴别诊断的其中一个,所以这是我们在跟大家说的是,叫Commondiseasesoccurcommonly,常见的就是常见的,先别想那些不常见的。
那下面呢,这个rules还没完呢,还有好多rules。
下面是,Neveropenacanofwormsunlessyouplantogofishing,除非你想去钓鱼,不然的话,你别把那个装着虫子的罐打开。
是什么意思?
是说我们所有的事是需要有准备,有计划的,这是我的理解。
再下面,Nothinginmedicinestaysconstant,是在医学上是没有任何的事是永恒不变的,我想这都是很容易理解的。
这红字是我要强调的,Thelawofsubspecialty:
ifyouareahammer,theworldlookslikeanail。
是说,亚专科的定律是什么呢?
字面的意思是:
如果你是一个锤子,这全世界在你看来都是钉子。
什么意思?
什么意思我们等会儿说。
最后一个是,Anacutesurgicalabdomeniswhenagoodsurgeonsaysit’sanacutesurgicalabdomen.Thereisnotestforit,什么是急腹症?
急腹症就是,好的外科大夫说他是急腹症,他就是急腹症,你根本就不用再做检查了。
但现在好像不是这样,现在都反过来,现在是,是急腹症的还不上台。
那么,什么是subspecialtythelaw?
蛮有意思的是,大家都知道,协和医院的风湿免疫科是很强的,所以风湿免疫科有很著名的医生,突然有一天对干燥综合征很感兴趣,所以你去请他会诊,他会看所有的病人全是干燥综合征,但这事儿不是他不好,我们知道,有一天突然呼吸科老师会诊断PE了,肺动脉栓塞,他们看所有缺氧的病人全是肺动脉栓塞,没错吧?
我们还会看到,心内科的老师看所有的病人都像ACS,咱们有这样的问题吗?
咱们也有。
ICU的医生看所有休克的病人都是感染性休克,看所有呼衰的病人都是ARDS,这是我们专科的限制,这就是所谓亚专科的定律,就是这个意思:
ifyouareahammer,theworldlookslikeanail。
比如说,我们说ARDS。
我们知道ARDS的诊断标准,我们现在都沿用的是94年,欧美共识会议的诊断标准,我们都知道,所有的老师都能背下来,肯定是倒背如流,4条:
急性起病;胸片显示双侧的浸润影;氧合指数是小于等于200;再有就是如果我们放了肺动脉导管,肺动脉楔压是要小于等于18,如果没有放肺动脉导管,这个人是应该临床上没有左心衰的证据或者没有左房压升高的临床证据。
这4条我们都知道,但这4条真的是那么准吗?
比如说,胸片,杜斌看一个胸片,杜斌的解释和其他老师的解释会一样吗?
肯定是不一样的。
我们看这么一个研究,很有意思,这是在 bluejournal,00年,10年前发的,这帮人挺逗的,开了全世界的危重病的会,与会的很多都是大佬,把这些大佬都叫到一起,然后说,我给你几张片子,你去看一看,到底大家对片子的诊断是不是一样,如果其中一个专家说这是肺水肿,是不是其他专家也同意他的想法,是肺水肿。
结果就发现,对同一个片子,大家的一致性,kappa只有0.35,我们都知道kappa是统计学的数值,是用统计学的方法去判断这两种方法或是两个人对同一个东西的判断是不是一致,如果他们完全是一致的,kappa是等于1,而临床上可以接受的一致性kappa应该是0.6到0.8,0.2到0.4是完全不能接受的一致性的判断。
所以我们会发现,这基本上不太灵。
找这么几个人,去看同一张胸片,他们一致性是很差的,所以,换句话说,杜斌看了胸片,觉得他是一个充血性的心力衰竭或者觉得他像ARDS,他就真的是充血性心衰和ARDS吗?
我们知道,还有一个是氧合指数小于等于200,是诊断ARDS,小于等于300,诊断ALI。
那现在的问题是,是不是像这张片子显示出来的,我们只要增加吸入氧浓度,他的氧分压就有相应程度的,相应百分比的增加,换句话说,他的氧合指数是一个恒定的数吗?
我们在21%的吸入氧浓度下算的氧合指数,和我们在40%的吸入氧浓度下的算的氧合指数,以及纯氧下面算的氧合指数是一样的吗?
如果不一样,我们应该用哪个条件下的氧合指数去算呢?
有问题吗?
这是 IntensiveCareMedicine 2006年的文章。
来看什么?
来看病人的情况不一样的时候,他的吸入氧浓度和氧合指数的关系。
跟刚才那张图不一样的就是,横坐标是吸入氧浓度,纵坐标是氧合指数,如果我们说氧合指数如果不受吸入氧浓度的影响,它应该完全是一条和X轴相平行的一条线,但我们会发现,无论是哪个条件,这是在不同的条件下,比如它的分流是1%,分流是20%以及分流是60%,还有动静脉的差值到底有多少,结果发现动静脉的氧含量的差值是7毫升,5毫升和3毫升,我们会发现,都不一样,但不管怎么样,哪个条件下,它也不是一条直线。
所以,说明什么?
说明在不同的吸入氧浓度下面,你去计算的氧合指数的数值是完全不一样的,那你说,你应该用什么去判断?
用哪个吸入氧浓度下面的氧合指数去判断这(个病)人到底是ARDS还是不是ARDS?
有问题吗?
有问题。
所以我们会看到我们嘴里说的ARDS不一定是真正的ARDS。
这是04年的 AnnalsofInternalMedicine 发的文章,是西班牙人做的。
他找了382个病人,这382个病人都做了尸检,所以根据尸检的结果来判断这人到底是不是ARDS,是不是有弥漫性的肺泡损伤,来诊断是不是有ARDS。
结果发现,满足了刚才临床标准的这样的病人里面,总共有127个病人满足ARDS的临床标准,但是,有43个,也就是1/3病理根本就不对,根本不是ARDS,而在没有满足临床标准的这245个病人当中,有超过10%病理显示符合ARDS。
所以我们会看到,我们诊断的准确性,敏感性和特异性都是不够的。
有的老师说,杜斌,我知道,那是欧美的标准,我们中华医学会的呼吸病分会提出了自己的标准,是那4条标准之外又加了一个危险因素,对吧?
加了有ARDS的危险因素,蛮有意思的是,当你去看有危险因素的这284个病人,你会发现,他的敏感性和特异性实际上并没有真正的提高,反而他的特异性可能还不如整体的病人强,所以,并不准。
所以这说明,我们说的感染性休克和我们嘴里说的ARDS到底是,还是不是,是有问题的。
这就是subspecialty
OK,rules 还没完。
Beforeorderingatest,decidewhatyouwilldoifitis(a)positiveor(b)negative.Ifbothanswersarethesame,don’tdothetest.Ifatestisunlikelytochangeyourmanagement,don’torderit,什么意思?
你在做一个检查的时候,你需要知道,尤其是有创伤的,有风险的的检查,到底它的结果对你的治疗有影响吗?
我们的外科医生有的时侯说,杜斌,你去拉着病人做个CT吧。
我说没问题,我可以拉着病人做CT,没问题,这(个病)人呼吸机,升压药都用,我也可以拉着病人做CT,问题是,做了CT之后你想干嘛?
他说,我什么也不做,那对不起,我不做。
你冒这个风险是没有任何所得的,你做了CT,发现脑出血你就上台吗?
你如果不上台,那对不起,我不做,我不因为这个去做CT。
还有,Thereisnomanifestationthatcannotbecausedbyagivendrug,也就是说,任何的药物的副作用可以包含很多方面,也许有一些是我们之前不注意的。
我自己碰到过一个病人,是一个小女孩,那个小女孩是有皮肌炎,是一个类风湿的疾病,出现了急腹症,上台了,病情很复杂,在ICU住院的过程当中,有一天心率非常快,心率140,窦速,然后我们的进修医生,值班的进修医生想了所有的办法,是不是血色素不够?
是不是容量不够?
是不是发烧了?
是不是呼吸有问题?
是不是疼啊?
是不是什么……所有的想了的办法都没戏了,后来说用β受体阻滞剂吧。
我们知道窦速千万不要轻易地去用β受体阻滞剂,它一定是一个代偿,所以,如果没什么特别的事的话,别着急用β受体阻滞剂。
但我并不反对他用,是因为他已经想了所有的原因了,已经想办法排除了所有可能的因素,但这孩子心率的确太快了,所以就给她用了β受体阻滞剂。
结果这孩子在那天晚上不仅出来了血糖,心率下来了,血压没下来,呼吸也没受影响,最害怕的都没出来,但是那孩子血糖有问题,出现了幻视,总觉得在护士站那儿是有人的。
我之前是从来不知道β受体阻滞剂是可以引起幻视的,等出来这个事,去拿书一看,原来它所有的并发症都有,所以,我们说,这是很自然的。
OK,再下面,Ifadrugisnotworking,stopit,我们真的相信我们用的所有的药都管吗?
不知道,等会儿我们后面会说。
OK,还有什么?
还有,Thequalityofpatientcareisinverselyproportionaltothenumberofconsultantsonanyparticularcase,在任何一个病人,可以有两种翻译的方法,一个是,主管的主治医生越多,他的医疗质量越差,还有一个是会诊的次数越多,他的医疗质量也越差,一定是成反比的。
是这样的吧?
我们现在会诊,很多的时候都是要为了推卸责任,而不是真正为了来得到什么有意义的帮助,我相信是这样。
从医嘱的角度来说,Ifitcannotberead,don’twriteit,如果你念不出来,让人看不清楚,你就别写。
是因为,Anyorderthatcanbemisunderstood,willbemisunderstood。
所以蛮有意思的是,当我们写那微克的时候,我不知道还有多少人还写那个μ,写μ在某些,我知道在英国,在美国,有一些ICU是禁止写μ的,是因为你μ写的快了,可能跟毫克,μg和mg,是分不出来的,当然剂量会差1000倍,所以呢,如果写微克的时候,应该写mcg,不要写μg,这些东西是和我们有关系的,和我们的质量都是有关系的。
NeverignoreanICUnurse’sobservation,我相信这对大家来说都这样。
最后一句是护士们最想看到的,Bekindtonurses,andtheywillbekindtoyou.Beunkindtonurses,andtheywillmakeyourlifemiserable,你对护士好,护士就会对你很好,你要是对护士不好,护士就会让你“死”的很惨。
老外也是这样,不光是咱们这样,我相信,大家是这样吧,我们也这样。
我还记得我在内科轮转的时候,我忘了是哪个科了,是心内科,轮转的时候,有一天我值班,半夜2点钟被叫起来了,然后护士说,杜斌,你看看23床怎么着了,我说,他怎么了?
她说,他痒痒。
我也不知道我怎么得罪她了,我也不好意思只说“挠挠吧”,然后转身就走。
还有什么?
Whenyoudon’tknowwhattodo,donothing,当你不知道该怎么做的时候,你就什么都别做。
是因为,Doingsomethingharmfulisnotbetterthandoingnothing,是因为你有的时候是不知道做的这件事到底对病人是好还是不好。
还有什
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