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项目编号：

_____区科学技术发展基金项目

计划任务书

项目名称：

老年人肺炎疫苗接种率影响因素调查及策略研究

项目性质：

研究（√），试验（），中试（），示范推广（√）

起止期限：

承担单位：

（盖章）

项目负责人：

通讯地址：

邮政编码：

电话：

主管单位：

主要协作单位：

（1）

（2）

（3）

填报日期：

2013年8月15日

青浦区科学技术委员会制

说明

1、本“计划任务书”由承担任务单位填报，按隶属关系逐级审批后，由主管局、镇汇总后报区科委一式四份。

2、本“计划任务书”须认真填写，一经审定即作为项目合同的附件，是项目验收的主要依据。

一、立项依据

1国内外老年人患病率水平

肺炎为老年人常见的疾病之一，临床表现可不典型，往往容易被误诊或漏诊，待发现时病情常较严重，大多数需住院治疗，肺炎的严重程度随年龄增长而加重，病死率高，老年人重症链球菌感染肺炎引起的死亡率约高于年轻人3~5倍。

今后老年人群逐年增多，更应重视老年人肺炎的预防，以降低老年人肺炎的发生。

老年人免疫系统功能随年龄增长而衰退，免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率增高的重要原因之一。

老年人呼吸系统在解剖上,支气管壁上皮萎缩、杯状细胞增生、纤毛运动减弱,呼吸道清除功能降低,易于引起呼吸道感染；其次老年人胸腺退化,由于7淋巴细胞减少,表现为细胞免疫功能下降,以及抗体产生能力下降山,8细胞功能亦呈减少倾向田,细菌可在肺内立足、生长、繁殖发生感染，若用激素、抗癌药物等免疫抑制剂,则更易使寄生于上呼吸道或外来之细菌繁殖；老年人Iga减少也是了老年人易感染的因素；老年人常患慢性呼吸道疾病或全身慢性疾病（如糖尿病、脑血管病、慢性肾脏病、贫血、营养不良或肿瘤等）,易于并发肺炎。

多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎。

肺炎球菌是细菌性肺炎最常见的病原菌。

到上世纪末,全世界每年至少有100万人死于肺炎球菌性肺炎。

在美国肺炎球菌感染具有较高的发病率,每年约有40~50万肺炎球菌性肺炎,约有2600~6200例肺炎球菌性脑膜炎,两者造成每年约4万人死亡。

这一数字高于任何其它可用疫苗免疫预防的感染性疾病死亡人数的总和。

肺炎球菌菌血症发病率在15/10万~19/10万,病死率约25%~30%,在某些高危人群中超过40%。

有资料显示,50~70岁的病死率超过30%,而70岁以上者则是50%。

美国肺炎球菌所致中耳炎占细菌性中耳炎发病率的50%~67%,且肺炎球菌性中耳炎难以根治,复发率高,严重影响老年人的健康成长。

另外,在B型流行性感冒嗜血杆菌（HIB）疫苗使用前,老年人肺炎球菌性脑膜炎病死率估计高达80%。

我国属发展中国家,中华人民共和国第六次人口普查显示：

全国总人口为将近13.4亿，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%，我国老年人群均存在不同程度的健康问题,对慢性支气管炎等常见慢性病的预防和治疗知识较为关注[1],老年人群的医疗保健费用也日益成为重要话题，而老年人群由于免疫功能衰减,加之合并多种慢性疾病,是肺炎球菌感染的高危人群。

老年人一旦发生肺炎球菌感染,不仅疗效差,不易痊愈,而且常导致肺功能不全和心力衰竭,甚至造成死亡,是严重威胁老年人健康与长寿的原因之一。

老年人应该接种肺炎疫苗,除了疫苗外,在控制肺炎球菌疾病发病率上尚无其他有效的公共卫生方法，因此,有选择地在我国老年人群中推广使用肺炎球菌多糖疫苗,具有社会和经济价值[2]。

目前，国内对老年人肺炎疫苗接种的研究不多，老年人的疫苗的疫苗接种率也十分低，所以老年人肺炎预防应引起足够的重视和关注。

在我国肺炎是常见病之一,每年有250万人患肺炎球菌性肺炎并造成其中12.5万人死亡（以50岁以上中老年人和1岁以下婴儿为主）,肺炎球菌感染的发病率中，老年人（≥65岁）中每年肺炎球菌感染发病率达61.5/105，随着年龄的老龄化，其肺炎发病率明显增高；而在80岁以上老年患者中，此类感染的死亡率高达20.60%.

近年来上海市社区获得性肺炎的流行病学研究显示，上海市老年人社区获得性肺炎确诊病例月罹患率为0.21%，疑似病例月罹患率为0.10％，总的月罹患率为0.31％，略低于美国报道的水平。

月罹患率随年龄增加而逐渐增加。

2肺炎疫苗接种情况及影响因素

WHO建议肺炎疫苗应推荐给老年人（60～65岁）和任何年龄的高危人群。

肺炎疫苗为“23价肺炎疫苗多糖疫苗”，能覆盖23种经常引起肺炎球菌感染的血清型，约90%的肺炎是由这23种血清型引起的。

绝大多数健康的成年人，在接种后2-3周内，均能产生抵抗所有或大部分肺炎球菌的保护性抗体。

23价肺炎疫苗可以有效地预防肺炎，已经在美国、英国、加拿大等30多个国家及地区应用14年以上，接种后保护率可达92%，具有良好的安全性，免疫功效可维持5年。

美国2000年的卫生目标中规定，包括＞65岁老人在内的容易并发肺炎球菌感染的高危人群，肺炎球菌疫苗的接种率应达60％，其1997年＞65岁老人肺炎球菌疫苗接种率为45．5%，美国覆盖很广的公办老年医疗保险（Medicare）已将疫苗列入保险之内[3]。

美国2003年65岁及以上人群PPV23接种率达64％，2010年实现了65岁及以上人群PPV23接种率达90％的卫生工作目标，并为实现老年人疫苗覆盖率达到95%的工作目标积极的开展工作。

我国卫生防疫部门从国外引进了肺炎球菌疫苗,这种叫纽英法的肺炎球菌多糖疫覆了最常见致病性肺炎、球菌的菌型,对重危人群有良好的保护性功能,除了效果好以外,这种疫苗,还具有用药简单方便,副反应少,没有季节和时间的限制。

注射一次,疫苗的保护性作用可维持五年,经过世界许多专家的临床应用后,得到一致肯定,预防效果十分显著。

不论是从健康还是从经济的角度来看,目前肺炎球菌多糖疫苗在老年人中使用是远远不够的。

上海市从1998年开始使用23价肺炎球菌疫苗（肺炎疫苗）,据有关数据显示，但至今老年人群的接种率仍然很低。

但在我国肺炎球菌疫苗并没有在广大居民中推广接种,分析其主要原因，一疫苗价格较高（目前国产疫苗定价为151元/人次剂量）,这可能是第一个原因。

长期以来,社会公众重治疗轻预防,老年人慢性非传染性疾病并没有引起社会的特别重视,尤其是对慢性呼吸道疾病不重视。

二疾病预防控制机构宣传力度不够,未使公众解到接种肺炎球菌疫苗预防疾病的效果给他们带来了的收益。

由于我国预防和临床学科体系上的严重脱节,公共卫生医生和临床医生在对付疾病方面已经形成了各守一方的局面。

疾病预防控制机构在疫苗推广接种方面单独行动,致使宣传发动的范围有局限。

如果临床医生宣传动员患者接种肺炎球菌疫苗,这样宣传的效果会更好。

总之,为提高老年人群肺炎疫苗的接种率,一方面要加强广泛且有针对性的宣传。

除对社区居民开展广泛的宣传外,还应对呼吸系统疾病（老慢支、支扩、肺炎）或长期卧床、免疫力低下的人群及接种流感疫苗的老年人开展有针对性的宣传。

由于人群对肺炎疫苗的认知度低,在社区或医院发放宣传资料、制作宣传版面等简单、成本较低的宣传方式往往也能起到很好的宣传效果。

另一方面,价格因素也是影响老年人肺炎疫苗接种的重要因素,因此,肺炎疫苗接种费用的降低需要政府相关部门的重视并提供相应的政策支持[8]。

Bardenheier[4]等对65岁以上未接种疫苗的老年人知识及态度的模式调查示:

该人群中45%为潜在的愿意接受接种的人群;不确定疫苗是否会致病的无知人群占9%;不确定疫苗是否有效果的抱怀疑态度的人群占27%;相信疫苗会致病的无知人群占19%。

上海是我国老年人口比例最高,人口老龄化发展速度较快的城市,早在1978年就跨入了老年型结构城市,与此相应的老年性疾病的预防与控制越来越受到社会的重视。

肺炎球菌是引发肺炎、脑膜炎和中耳炎的主要病因,由于肺炎球菌对抗菌药物的耐药性增加,以及耐药菌株在世界范围内的传播,除使用疫苗预防外,目前尚无其他有效的公共干预措施，中国由于没有成人免疫接种程序并且疾病预防控制机构宣传力度不够，PPV23的接种率很低，因此在以后的工作中，相关人员要加大宣传力度，提高我国肺炎球菌疫苗的人群免疫覆盖率.国外研究表明，医务人员是影响肺炎疫苗接种的重要因素。

Tammy等［5］总结1981—2000年有关肺炎球菌多糖疫苗的文献后发现，对医生而言，难于确定这种疫苗的作用，也缺乏有关疫苗重复接种的知识，是影响疫苗使用的主要因素；对病人而言，不知道有这种疫苗，医生没有告知这种疫苗是主要的影响因素。

Nichol等［6］1874位医师调查对肺炎球菌疫苗的应用知识和态度，多数医师缺乏对该疫苗重要性的认识，青霉素能有效控制肺炎球菌的观念仍很深，而且许多国家并没有把肺炎疫苗列为公费医疗报销范畴，一些研究文献显示接种无效是影响肺炎疫苗接种的主要原因。

除预防接种专业人员了解肺炎疫苗外，从事呼吸系统疾病治疗的医务人员和街道工作人员对此疫苗的认知度低，抗生素能有效治疗肺炎的观念普遍存在。

刘红联[7]等则认为：

预防接种工作人员认为主要影响因素是：

疫苗费用未纳入医保；疫苗价格太贵；宣传力度不够,对接种医生没有激励机制。

医生认为影响肺炎疫苗接种的主要因素是宣传力度不够；疫苗价格太贵；安全性和有效性不高。

街道工作人员认为主要影响因素是：

宣传力度不够；疫苗价格太贵；疫苗费用未纳入医保。

相关人群认为影响肺炎疫苗接种的主要因素集中在对疫苗宣传力度不够和疫苗价格太贵两方面。

庞红[8]调查发现接种老年人有50%是从医务人员的途径获知肺炎疫苗的,医务人员对老年人接种疫苗起着至关重要的作用。

为做好老年人群中肺炎疫苗的接种工作,我们需要对青浦镇社区老年人接种肺炎疫苗的影响因素进行了调查分析，为提高老年人肺炎疫苗接种率制定策略提供有力的依据。

3肺炎疫苗成本效益分析

下呼吸道感染（CAP）是老年人常见病和多发病,常反复急性发作[9],给患者带来较大医疗费用负担;而接种疫苗可产生明显的降低医疗费用,提高疫苗接种成本效率的经济效果[10]。

据资料报道,美国每年约有125万人因呼吸道感染而入院治疗,1984年由此支付的医疗费用高达40亿美元,65岁以上老年人入院率最高达11.5%。

美国经疫苗接种效价比研究结果表明,1993年给2300万老年人全部接种,就可能增加78000天高生活质量的寿命,并节省1.94亿美元的医疗支出。

比利时研究也证实,老年人接种疫苗花费650美元,可换取一年的寿命.由美国Sisk等完成的一项肺炎球菌多糖疫苗的成本效益研究结果表明,对全年龄组人群和所分析地区的病例进行免疫接种来预防肺炎球菌菌血症可降低医疗费用。

对在1993年未接种疫苗的2300万≥65岁人群进行接种,将可赢得大约7800万人年健康寿命并节省19400万美元花费。

我国根据卫生部1998年统计结果：

城市儿童肺炎平均住院治疗时间21d，医疗费平均为5320元；成人肺炎平均住院时间22.7d，治疗费平均7173.8元，预防接种仅需1次花费151元，投入与节省费用的比例为1:

30以上，还未包括因生病给家庭其他成员造成时间和经济上的间接损失。

同时免除了身体上的痛苦。

而刘聚源[11]研究认为，北京市>60岁老年人群接种肺炎球菌多糖疫苗,可明显减少因发生肺炎及其相关疾病而发生的医疗及相关费用,接种组和未接种组老年人群2005-2008年肺炎及其相关疾病发病密度分别为9.17/百人年和48.42/百人年,疫苗保护率为81.10%,接种与未接种疫苗发生肺炎及其相关疾病的相对危险度（RR）为0.19,95%CI=0.10~0.34;接种总成本24418元,通过接种疫苗减少的医疗支出及相关总费用为458435.32元,效益成本比值（BCR）为6.49;效益成本比值随疫苗价格和发病情况改变而波动。

表明肺炎球菌多糖疫苗可以产生良好的经济效益,这与国外研究结论基本一致。

国内外资料都证明,接种肺炎球菌疫苗对慢阻肺是安全、有效、经济的预防手段,也是提高老年人、慢性病患者、免疫缺陷等人群生活质量的最佳方法之一。

文献

[1]范炤,王素萍,赵启玉,等.社区获得性肺炎流行特征及病原学分布[J].中国公共卫生,2008,24（7）:

825-827.

[2]王真行译.WHO关于肺炎球菌疫苗的意见书[J].国外医学:

预防诊断治疗用生物制品分册,2004,77

（1）:

22-25.

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797－803．

[4]BardenheierBH,WortleyPM,WinstonCA,etal.Dopatternsofknowledgeandattitudesexistamongunvacci2natedseniors?

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[5]TammyA，MieczkowsKI，StephenA，etal．Adultpneumococcal

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1383－1392．

[6]NicholKL，ZimmermanR．Generalistandsubspecialisphysicians’

knowledge，attitudesandpracticesregardinginfluenzapneumococcal

vaccinationsforelderlyandhigh－riskpatients［J］．ArchIntern

Med，2001，161：

2702－2708．

[7]刘红联，庞红,吴美华.老年人群肺炎疫苗接种的影响因素分析[J].中国初级卫生保健2009年5月第23卷第5期（总第281期）

[8]庞红,吴美华,刘红联,张泽申.上海市长宁区老年人接种肺炎疫苗的影响因素调查[J].2007年第19卷第5期.1004-9231（2007）05-0207-03

[9]李小寒,程仲明.老年人生活方式疾病调查[J].中国公共卫生,2006,22（4）:

407.

[10]张云,舒俭德.肺炎球菌肺炎及其疫苗[J].中华流行病学杂志,2002,23

（1）:

[11]刘聚源,纪文艳,吴疆.北京市老年人肺炎多糖疫苗接种成本效益分析[J].中国公共卫生2011年2月第27卷第2期

本项目的特点和创新点：

本研究以社区卫生服务中心为依托，获得居委会的支持和配合，通过卫生服务中心工作人员与老年人的定期的访视和沟通，培训后运用科学的调查方式和问卷调查青浦区老年人的患病率、肺炎医疗费用、肺炎疫苗接种意愿的影响因素,为提高老年人疫苗接种率制定策略提供依据。

此方案有效增强老年人的健康观念，容易获得老年人的配合，加强健康观念，发挥社区卫生服务中心的优势，降低肺炎的发生率，合理利用社区卫生资源，降低医疗成本。

二研究、试验内容

1、研究、试验内容：

1.1研究对象与方法

1.1.1选择某镇五个居委会，每个居委会随机抽取200个居住半年以上、60岁以上的老年人，通过问卷调查老年人最近一年的肺炎患病情况、肺炎医疗费用、肺炎护理费用及间接费用。

1.1.2从被调查者中随机抽取200个居住半年以上、60岁以上的未接种过肺炎疫苗的老年人，首先对老年人通过问卷调查老年人一般情况、肺炎疫苗接种意愿、肺炎疫苗的认识和态度、健康观念与疾病预防意识、经济因素、医保制度状况，之后对老年人进行有关肺炎及肺炎疫苗知识健康教育培训，对培训效果进行测评通过后，再通过问卷调查老年人肺炎疫苗接种意愿、肺炎疫苗的认识和态度、健康观念与疾病预防意识等。

分别将培训前后的老年人做配对资料设计与将有无接种意愿的老年人做两独立样本资料设计，并进行统计学分析，分析老年人肺炎疫苗接种意愿的影响因素。

1.1.3在某区2所二级医院呼吸内科（或内科）随机抽取医生10人；某区2个街道市政科科长（或分管健康教育负责人）6人；某区12个社区卫生服务中心主任12人及预防接种门诊负责人12人；共计40人。

在院部领导沟通协调之后，发邀请函，介绍访谈背景资料，电话预约访谈时间，一对一深入访谈。

提纲包括对肺炎疫苗及接种情况的认知态度；肺炎疫苗接种的阻力和建议。

1.2资料整理及数据处理与分析

整理资料，用Epidata3.1建立数据库录入调查表数据,用SPSS11.5进行t检验、卡方检验、logistic回归分析。

1.2.1患病率计算老年人年患病率，与国外及国内的患病率做t检验。

1.2.2老年人肺炎医疗费用肺炎医疗费用包括直接费用与间接费用，直接费用那个指治疗与护理费用，间接费用包括病人子女照顾病人请假误工费用、交通费用等。

1.2.3肺炎疫苗相关影响因素分析对A、B两组老年人的一般情况，肺炎疫苗的认识和态度，健康观念与疾病预防意识，经济因素，医保制度等进行分析和统计学检验，对A、B两组各因素进行t检验；用多重回归分析和logistic回归分析的方法分析影响接种意愿的因素。

分析相关因素，为制定合理的综合健康干预措施提供依据。

1.2.4整理各级领导及医务人员原始记录，对定性访谈资料进行描述性分析。

1.3管理方法

1.3.1组织项目实施机构以完成老年人肺炎疫苗接种影响因素调查及策略研究，设立组织机构。

分别成立领导组，专家组，调查组。

由中心主管疾控科的副院长和分管业务的副院长主持。

本人负责项目的筹备以及协调工作。

2名呼吸内科专科医师、4名全科医师、4名公卫医师负责日常工作。

1.3.2成立培训机制，培训调查人员本研究由本院全科医师负责对本课题工作人员进行肺炎疫苗接种率影响因素调查规范化培训，为社区培训出具有一定专业水平的调查员并且全科医师承担着对老年人肺炎疫苗知识普及的培训任务。

2技术关键

2.1在居委会随机选择1200名居住半年以上、60岁以上老年人。

2.2调查问卷的95%以上的回收率与信息的真实性为确保调查者较高的依从性，对调查员进行系统的培训，尤其是对与老年人沟通技巧的培训，确保调查顺利进行。

2.3合理系统的问卷设计根据老年人肺炎疫苗接种可能的影响因素设计科学合理的问卷，使问卷具有较高的信度和效度。

2.4资料整理和数据分析收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，保证资料尽可能完整和高质量。

收集的资料经适当的编码，输入计算机，运用SPSS软件，进行资料分析

3研究、试验目标：

2.1提高老年人对肺炎预防的认识通过健康教育与培训，使老年人了解肺炎有关预防知识、发病与危害以及肺炎疫苗的相关知识，加强预防肺炎的观念，使自身通过自身努力积极预防肺炎的发生，最终为实现老年的肺炎的三级预防探索有效的健康干预措施。

2.2调查老年人肺炎疫苗影响因素，为制定有效策略提供依据通过问卷和访视调查与分析，探讨老年人疫苗接种率较低的影响因素，为制定相应策略和采取有效措施提高老年人肺炎疫苗接种率提供依据，最终达到提高老年人生活质量，减低医疗费用的目的。

2.3提高老年人肺炎疫苗接种率，降低医疗成本，提高老年人生活质量计算老年人肺炎疫苗效益成本比，制定有效的健康干预策略，提高疫苗接种率，降低老年人肺炎发病率，提高老年人的生活质量。

2.4探索卫生服务模式本研究从现代预防医学模式的高度，结合当地实际情况，在社区卫生服务中心职能不断延伸的基础上，根据社区居民的需求，探索全科医师“面对面”的服务模式和健康教育发展模式。

4研究路线

三、计划进度和考核指标

1、分季度计划进度：

第一季度（12年5月~7月）组织项目实施机构，制定管理制度；请全科医师对本课题工作人员进行规范化培训，进行调查前的知识问卷调查和检查；做好前期准备工作。

第二、三季度（12年8月~13年1月）对随机抽取的1000老年人展开问卷调查，确保问卷调查95%以上的回收率。

第四、五季度（13年2月~13年7月）对随机抽取的200未接种老年人进行肺炎疫苗知识培训，并展开问卷调查。

第六季度（13年8~13年10月）对各级领导（5人）及医务人员（35）进行访视。

第七季度（13年11月~14年1月）整理回收资料，录入电脑。

第八季度（14年2月~14年4月）对结果进行分析，撰写论文，结题。

2、各季度考核指标

第一季度（12年5月~7月）工作人员进行规范化培训及调查问卷设计等各项准备工作的完成。

第二、三季度（12年8月~13年1月）老年人肺炎的患病率与医疗费用的问卷调查，计算老年人肺炎患病率与BCR。

第四、五季度（13年2月~13年7月）老年人肺炎影响因素的问卷调查，问卷调查的回收率在95%以上。

第六季度（13年8~13年10月）各级领导及医务人员的记录整理及描述性分析。

第七季度（13年11月~14年1月）老年人肺炎疫苗接种影响因素问卷的整理与录入电脑的完成。

第八季度（14年2月~14年4月）对统计学结果进行分析，结合领导及医务人员对肺炎疫苗的认识，根据目前实际情况对提高肺炎疫苗接种率提出策略。

撰写论文与结题的完成。

四、项目完成后经济效益、社会效益分析

社会效益分析

本研究结合当地实际情况，发挥街道卫生服务中心的优势充分利用和节约有限的卫生资源，利用全科医师对社区老年人的长期访视和系统的管理，通过社区老年人的健康教育诊断，探索老年人肺炎疫苗接种率的影响因素，对老年人的环境、自身的相关因素展开分析，制定综合的健康干预策略和措施并加以实施，提高老年人肺炎疫苗接种率，最终达到预防老年人肺炎的效果,减轻家庭负担,提高老年人生活质量。

全科医师针对社区老年人提供直接、系统的健康教育和心理指导，让老年人了解肺炎有关预防知识以及肺炎疫苗的相关知识，加强预防肺炎的观念，使通过自身努力积极预防肺炎的发生，最终实现老年的肺炎的三级预防。

为卫生系统可持续发展探索一条符合社区社会、经济、医疗水平的现代医疗服务模式提供依据。

经济效益分析

成本（C）效益（B）分析成本效益分析采用卫生经济学评价方法（注:

舍曼.富兰德.卫生经济学）,根据成本效益的公式进行计算。

（1）成本分析:

成本（C）包括直接成本+间接成本,其中,直接成本=疫苗价格+接种费用+接种疫苗交通费用+发生不良反应处理的费用;间接成本=陪护者因缺勤扣减的工资数额×陪护人数×陪护天数。

（2）效益分析:

效益（B）=未接种组总费用-接种组总费用;其中总费用=患病医疗费用（门诊+住院）+陪护者因缺勤扣减的工资数额×陪护人数×陪护天数+就诊交通费用（注:

根据2010年上海统计年鉴数据显示上海职