兰州大学研究生入学体检表.doc
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兰州大学研究生入学体检表.doc
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兰州大学研究生入学体检表
姓名
性别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
(可打印电子版照)
体检医院
盖章
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及联系电话
原毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由体检者本人如实填写)
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数:
医师意见
(签字)
左
左矫正度数:
其他
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师意见
(签字)
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
医师意见
(签字)
其他
外科
身长
㎝
体重
㎏
皮肤
医师意见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师意见
签字
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
(要附化验单据)
肝功
胸部放射线
检查
医师签字:
其它检查
医师签字:
体检结论
负责医师签字:
(盖章)
体检医院
意见
体检医院:
(盖章)
备注
体检日期:
年月日
第2页共2页
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